Fractures par insuffisance osseuse de la ceinture pelvienne

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Journal du CEPUR
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Fractures par insuffisance osseuse de la ceinture pelvienne
ïnsufficiency fractures of the pelvic girdle
JL Paul', P ~ é r é ' A
, RW,
B Bannwarth', D ~ é g e n t t~ A auc cher*
' Clinique Rhurnatologique. * Département de Radiologie Adultes, CHU Nancy-Brabois,Allke du Mwvan. F-54511 Vnndceuvre C
Résumé. A cdte des fractures de contrainte des branches
pubiennes et du col fémoral, on observe avec une
fdquence non négligeable, dans le même contexte
étiologique (ostéoporose post-ménopusique, troublts de
la statique des membres inférieurs, ostCoradionécrose,
polymthrite humatoide ...) des lésions moins connues,
tic même nature, qui touchent les ailerons sacrés, la
région sus-cotyloïdienne, l'aile iliaque, la région parasymphysaire. Ces atteintes, souvent multifocales, peuvent inquieter par les multiples foyers fixmts scintigraphiques qu'elles déterminent et qui doivtnt être rapportées à leur cause exacte.
Key words : Bones : radionuclide studies - Radiography - CT - Diseases - Osteopmsis - Fracture
- Stress
Lcs fractures par insuffisance osseuse de la ceinture
pelvienne constituent une pathologie de l a personne 3gke
dont la sémtiologie et les multiples localisations SC
précisent progressivement depuis 20 ans. Ces progrès
diagnostiques sont essentiellement imputabIes b l'essor
des techniques d'imagerie médicale (notamment scintigraphie osseuse et scanner). La réalisation des corrélations cliniques, radiographiques, scintigraphiques et
scanographiques permet désormais de decrire une symp
tomatologie radiaclinique qui doit Etre systématiqutment
rechcrchte parmi la population risque. La découverte
préme de telles fractures, sans examen invasif, autorise
la mise en route & thérapeutiques simples et efficaces.
Elle évite par ailleurs une errance diagnostique taujours
préjudiciable chez la personne âgée.
h . France
Parmi l'ensemble des fractures, on distingue :
les fractures iraumatiques,secondaires à une sol licitation unique, en compression, traction, rotation ou
assaillement dépassant les capacités de résistance et
d'élasticité de la pi& osseuse concernée;
les fraccures parhologiques, survenant sur un os
tumoral ou infectieux;
les fmcfures de confrairue ( u stress fracture w pour
les auteurs anglo-saxons), qui résultent d'un déséquilibre
entre une contrainte iterative, d'intensité infkriem au
seuil fracturaire mais génkratfice de microfissures et des
facul& de réparation inexistantes, amoindries ou
normales mais insuffisantes. L'étude du facteur rtsponsable de ce ddséquilibre (répétitivitk trop importante de
la sollicitation ou altération des mécanismes de reconstruction) conduit 21 une séparation plus théorique que
pratique de 2 entités : les fractures de fatigue, bien
étudiées en milieu militaire et sportif; les fractures par
insufisance osstuse qui se distinguent des précédentes
par leur survenue sur un os fragilisé (processus tumoraux
et infectieux exclus), h l'occasion d'une sollicitation
moindre. La ceinture pelvienne en représente le site
d'élection [4]
+
Archirecture de la ceinture pelvienne
L a ceintum pelvienne peut etre comparée B une voûte
dont I t sacmm représente la cl&. Le schéma de l'arche
de Dommise Ifig. 1 ) 151, réalisé h partir d'études
histologiques et radiographiques, b u m e la mnsmission
des forces A travers cette structure. Dans ce schéma. les
zones de renforcement corticales du sacmm (secondaires
$ l'existence de centres daires d'ossification). s'interposent comme des ponts osseux sur les lignes de force
JL Paul et col1 : Fiacturrs : ceinlure pelvienne
d
5 7%
Fig,
m.2.
joignant le rachis la grande echancmre sciatique. Les
forces de compression sont alors absorEes par les os
iliaques, dont l'édification est totalement adapde A cette
fonction. On y retrouve en effet une nette prédominance
du tissu osseux compact au sein duquel s'organisent des
travées osseuses renforo8es par d'importants éperons
corticaux : éperon sciatique au nivesui de la grande
échancrure sciatique et innominé en ï c g d du détroit
supk.itur. Ces travées se prolongent sur le fémur par
celles & la t&te et du col fémoral. Elles se poursuivent
également h la partie externe des branches pubiennes.
responsable d'une multip1ication et d'une auto-aggravation des lésions.
1. SchCma de l'a& de Dommise. Lignes de iransmission des
fotcen B travers le squelette de l a ceinture pelvienne chez l'homme en
sintion vcnicale
Les contraintes appliquées h la ceinture pelvienne sont
complexes, toujours secondaires la transmission du
poids du corps du rachis vers les membres inférieurs
1121. En résumé, on peut considérer que : des
contrainies en cisaillement s'appliquent en permanence
aux articulations sacroiliaques et aux parties adjacentes
du sacmm et des os iliaques; l'acetabulurn est le siége &
compressions; la symphyse et les branches pubiennes
subissent une alternance de uaction et de cornprwsion,
les forces dc cisaillement restant modérées chez le sujet
normal; l'inclinaison des cols fémoraux dttermine les
sollicitations qui s'y appliquent et qui résultent d'une
compression et d'un cisaillement.
Les systémes musculo-tendineux et ligamentaires
jouent, h l'état physiologique et au sein des systérnes de
poutre composite os-muscles, un important rôle d'amortisseur de ces diffthntcs forces.
Toute pathologie fragilisant ce système & trsnsmission et d'amortissement est ainsi susceptible & c&r
une rupture de la vollte. Il en rdsulte un cercle vicieux
Répartition topopphique des fractures par insuff-ance
osseuse sur La ccinture pelvienne (skie personnelle de 40 cas). Las
loctilisations sont souvent multiples : branches ilio et ischio-pubiennes
57 %, sacrum Hl Q. col f é m l 12 8, région parasymphysaire
12 %.aile iliaque 10 F. région susculyloïdicnnc 5 %
Les fracturcs par insuffisance osseuse représentent
l'aboutissement d'un processus chronique plutbt que !a
conséquence d'un tvénement p k i s . Ainsi, la symptomatologie s'installe presque toujours insidieusement
avec aggravation nette lors de la rupture corticospongieuse.
L'association fréquente de plusieurs fractures explique le polymorpfiismc et la non-swificité des signes
d'appel (lombdgits, pyalgies, sciatiques, douleurs
inguinales). Le retard radio-clinique d'environ trois
semaines justifie la répétition des examens et surtout, au
moindre doute dans la population 3i risque, la réalisation
d'une scintigraphie osseuse au 99mTc l4DP avec clichts
du bassin en face antérieure et postéritm. Cet examen,
d'une extréme sensibilité, permet d'orienter, si besoin,
les coupes tomographiques ou scanographiques.
LIfig. 2 résume les différentes localisations retrouV ~ dans
S
une série personnelle de 40 0bSe~ations.
Caract~ristiquespropres d chaque Iocalisutioii
On distingue : les localisations classiques de connaissance déji ancienne et les localisations dites « inhribitueltes » de d6couvette récente.
Loc-ulisatioiu c'lassiques. Les branches prtbi~itries
[SI : il s'agit de la localisation la plus fréquente.
3L Paul et col1 : Fracturcs : ccinture pelvienm
Fip. 3. Fractures de conminte de la branck ü i q u K i n e flkk m n r ) et & I'ailemn sacré Ipkhc courbe) du cBté gauche, secondaire la pose
d'un clou-plaque pour fracture du col f é d homoiatérol
Fig. 4 A, B.
n
Images typiques de fracnirrs ck cwmriinic des braiiFhs ilio iachio-pubiennes gauches (ostéopénie et
en voie dc f w m a h . B fonsolidatiin obimue apds mise en decharge
polyarthrite rhumato'Ide). A
Larges traits avec cals
FI& 5.
Fractures par insufisance osseuse multiples des branches ilio et ischiipubienncs chez une patiente ost&op5niqwkadi& pour carciawne
utérin
~sponsable de u douleurs de hanche W . Les signes
radiographiques sont souvent évidents et peuvent se
résumer par la classification de Krause et Thomson,
initialement propos& pour les fractures de fatigue des os
longs. Cette classification distingue 4 stades :
stade 1 : (Ire semaine aprés le dtbut clinique).
Absence d'altération osseuse et des parties molles. Très
rarement, mince fissure corticale uniquement visible sur
-
der tomographies et des agrandissements;
stade 2 : (2e et 3e semaines), Discrète image d'addition appliquée contre 1a corticale et prenant l'aspect d'un
renflement fusiforme, associt A une bande d'osthsdérose se prolongeant vers la médullaire, donnant
l'aspect d'un trait barrant I'os;
stade 3 : f3e et 4e semaines). Visualisation d'un trait
de fracture au sein de la bande d'ostéo-condensation. La
frncture est transcorticale, rectiligne, le plus souvent
oblique par rapport A l'axe de l'os. Parfois, le trait de
-
-
fracture n'appacait que secondairement soit h la faveur
de I'ostéolyst péri-lésionnelle habituelle aux fmctwes,
soit en raison d'un petit déplacement l'ayant élargi;
stade 4 : (après la 4c semaine). Apparition d'une
déformation localisée, en fuseau, comspMidant à une
apposition *riostée, amorphe, homogéne, en regard du
irait & k t u r e . Ultérieurement, I'os retrouvera une
structure osseuse n o d e et seule la déformaiion
corticale persistera, permettant ainsi un diagnostic
rétrospectif. ixs frectures des branches ilio-pubiennes
sont. gouvmt diagnostiquees au sîade 2. Les aspects
décrits dans le stade 3, avec ostéolyse, pénItsionnels, se
renconmnt plut81 sur Its branches ischio-pubiennes.
L'évolution au stade 4 s'accompagne dans cette Iocalisation d'un cal hypertrophique (fig, 3).
Les localisations doubles homolattrales peuvent se
compliquer d'un déplacement des foyers de fracture, Les
Iocalisations bilaterales ne sont pas exceptionntllcs.
-
JL Paul et COH : Fractures : ceinture pelvienne
Fig. 6 A-D. Frricture par insuffisance osseuse du col fémoral gauche chez une patiente os&#nique. A Stadt initial. La Iigae d'osthondensation
tnvefsunt la partie supérieure du col f é d est à peine pmeptibk; 6 la scintigrsphw en face M~&~CWE
au &ne mommi esî deja parfaitement
expticitc, montrant cltiirement que l e foyer d'hyperfixationestextra-articulaire; C évolution aprts4 semaines:D tvdution @a 6 semaines. Le trait
d'uitéucondenintion rénctionnelk péri-fracturaire est de plus en plus mnemmt visible
Flg, 7 A, B, Frricturcs par inwffmance osseuse du col femoral chez 2 m i l d e s diffkrents. A ClicM standard. Petit trait d'ostkocondensation
hurizvntil de Iri punie inf4rkure du col correspondant à un foyer hyperfixant ner i Ji scintipjihie: B chez une autre malade, la tomographie montre
clairement l'ustémnbensritian hétémgtne en barde hwUmnale dc la jonction têtwml
JL
Paul e~ col1 : Fr-
: ceimure pelvienne
Fig. 9 A, B. Fmdure par insuffisance osscw k ia dgim parasymphysain chez uae patiente o&op%iue. A Aspect d9Çpsissispemt de 1i
région pasymphysaire dri pubis droit avec osiéwandmsadwiMtérqène; B ie
penaet rme analyse p d c i i des iananyseiemerits
smicnimux et
oonfume I'intégrité des parties molks adjacentes
Le col fernorai [ 6 ] .Il s'agit de la localisation dont le
diagnostic précoce est le plus important. La sy mptornatologie clinique peut sutvenir brutalement, responsable
d'une douleur paroxystique voire d'un dérobement du
membre inferieur et d'une chute. Ce mdcanisme
participe probablement A la genèse de fractures du col
fémoral dites u post-traumatiques i, de la personne agde.
Les signa radiogmphiques doivent ttre recherchbs h la
partie indu col f6moral. On note tout d'abord une
dénsiftcation floue puis une fissure encochant la
corticale interne. L'aspect des tomographies et surtout
de la scintigraphie osseuse permet d'éviter un diagnostic
trop tardif. La mise en dkharge du membre infdrieur
durant 6 semaines
2 mois permet une tvolution
favorable si elle est réalisée h un stade précoce (figs. 6 et
7).
m.:
B
1 L
.irY
F'Q. 10 A-D.FAchut pnr ~~e
dsew du -mm Ebee une pntiaite o s t ~ q i i e A
. Clstand& de hce. C a h m t i o n s -ses
matsdei 2 ailemris sacrés qui doivent ê& s y - i a i
rchdde3 demm rme aFtéoporrwe dpulou~euse.suricruc SPI existt des fractures
b cmWmiW au niveau de& brrvncke iib ischbpubhma: B cape m q q ù û q w à la $mie moyenne du sacm. LES haira; de f m r e
carticaux
bien visibics sur tes aüamis d (PkRc# rlmitc#) et peuvent ttrr suivis & B I'~$féocendensarioa répctiwuielle dPns twute la
loagueur du pacnun. Le trait t r % n s desr parfaitemnt objdw! par swi osttocmidtnpapiw au niveau de SI Ip&s nmrbe~l:
C coupe & la partie
inf&hmde i'anlculaflon qui monve pxhi~m
les mi&de fraenire de chaquc
D s c b r i en
~ facc
~ @rieure. Image d'hyperfixation
emk~riaique,en aile & p l p i l h du -rn
JL nuil CI roll : Fractures : ceinture pelvienne
PI.
12 AC, Formes variées de îmmm par insufihm
clsswc du sacrum.. A
F
m des 2 ailem d s wec
impaction: B fracture unüatdde de l'aid Wu.
RtmarqiKi I'tlaFgiaatmt d t l'interligne qui comspwid h
1'mfomcment de toute h pmie droite du cwps du sanum; C
W unilattrak & l'aileron sacré droit i la partie k.
Remarquer I'imagt du m i t au sein de l'ostdoroisdensatian
CfiéChe droik) et I'élargissement de l'interligne dculaire
sucroiliapue @+ches m w s )
-
Fig. 13 A, B. F c t u r e par insuftïwncc osseuse de l'aile iliaque droite assoeiée h uut fwture par insuffisara osseuse dt I ' a i h
homoluttnl. A Clichti standard. Image typique de mit fracturaire bmmt I'aik iliaque (P4ches Ilraites) et plage d'ost€ocw~l & r o e de
I'ailcmn sucré droit w k h r rourbe): B ncintigmphie fate posiérieure qui ,confimie i i fixatiw en U i ü q e et le foyer sacré
'
-
Fig. II A-D. Fmcturc par insuffisrince osiieuse du w m m chez une pticmc osth@niqw. A Cliché standnrd de face : images typiques
nuageuse des 2 ailerons sac*,
B k fisiiiiics cmicdes et les bandes d'osiéos~ltmstintmpaigieusw qui w
i le trajet
fnuturaire sont parfaitement visibles: C lc trait de fracture ttruisveml. &videnten ruiiigraphie, est plus dimcik iabjeaiver
sous forme d'un liairé
. .
d'ostéonindensouion héttmghrt (fiPches creu.rcs):D scintigraphie face postérieure. Hypcrfixation en H -ue
d'osti-dcnsation
JL Paul et col1 : Fracmm : c*
pclvhne
F I14 A-C. Fracture par insuffishm osseuse de la tégion sus-coiylddiunneau
cours d'une ostQhie. A Cliché de face. Image évidente de h k u e d'une
branche ischbpbimnc fl+clw droite). Bande d'ostkmdumtign h w h m t d e
su5 cotyloïdiine flarhc murbc): A la ~cintigmphie(face antérieure) objective,
outre le foyer sus-cotyloidien Ifl+che courbe). le foyer ischbpuùkn droit fltche
dmire). II existc cn outre une fracture par insuffirince asseuse du col fbnorel
gauche W&he ri-eirstj et une frxturc du m m avec hyperfixatim m H ( d s
nette car il s'agit d'une incidence antkieurt): C a p d m de l'image
rmiiographique standard de la fracture sus-cotyloklierme dmite
Fig. 15 A, B. Fraculre par insuffisance osseuse s ~ l o ï d i i n n edmiie. A Le
cliché starniard M W V e l'image pmmymp@airc mais ignwe totalement de la
lésion s u s - m t y l ~ n e i. s
w &galemut +tif. La scintigmpbic reste
Ie moym diagnostique le plus &icarr p u r les fmnires par i n s u f f i m e osseuse,
mais elk expaae. au risque d ' m u r s d i t i q u e s (en meulier avec des foyers
métastatiques multiples s'il existe un contexte néoplasique ancien); E wintigraphie. Foyers d'hypd~~aiicm
dans la région sus-cotyloKdienne dm*e et l a région
prasymphyaaire' homolatéde.
Loealisntions de dkcouwrte rbcenre. Le pubis, dans
la région parasymphysaire [ I 1. Il s'agit de la localisation
la plus trompeuse. Responsables de pubalgies mecaniques rapidement invalidantes, ces fractures empruntent
des aspects radiologiques pariois inquittants (aspects
pseudo-ostti t ique ou pseudo-tumoral). Elles se m i f e s tent comme des remaniements d'une berge symphysaire
au sein desquels il est difficile & mettre en tvidcnce le
IL
Paul ct niIl : Fra~nnes: œ i n t u ~pelvienne
trait & fracture parallèle à la symphyse. Il est nécessaire
de poursuivre les investigations : la scintigraphie osseuse
retrouve presque toujours une localisation postdrieure
associk le scanner montre l'absence d'envahisstrntnt
des tissus mous et individualise les différents traits &
fracture (figs. 8 et 9).
Un diagnostic précis est d'autant plus important
qu'une biopsie chirurgicale constitue un geste inutile,
voire dangereux car il expose à des erreurs d'interprétation anatomopathologiques.
Le sacrum [9, 101. II s'agit d'une Imalisation
longtemps ignorée, responsable d'un grand nombre de
lombo-sciatalgies chez les personnes figées. Les difficultés du diagnostic'radiologique sont secondaires h la
complexité anatomique et architecturale de cette piéce
osseuse ainsi qu'aux fréquentes superpositions gazeuses
et calciques dans cette région. Le signe Ie plus précoce
semble constitué par l'apparition d'une bande d'ostéosclérose témoignant de la formation d'un cal endostal.
Cette opacité suit un tmjet vertical grossiérement
parallèle à I'articulation sacroiliaque. Elle prédomine en
générai à la partie basse de l'aileron sacrk. Elle peut &tre
remplade par un aspect nuageux, voire floconneux,
toujours latéraiid, plus marqué lorsqu'il se superpose
aux lignm bordant le bit des m u s sacrés. Bien
qu'asymétrique, cet aspect est souvent bilatéral. L'apparition d'un lis& clair au sein de cette bande de sclérose
ou d'un décrochage de la pmie suptrieure d'un aileron
sacré signe la pdsencc d'um fracture cortko-spongieuse.
L'incidmct dt profil peut montm un déplacement
souvent minime de la fracture horizontale : lé fragment
supérieur glisse vers l'avant et se &de vers le bas. Ces
signes radiographiques sont souvent si minimes qu'ils
peuvent passer inaperçus. La scintigraphie osseuse
deman& au moindre doute permet alors de noter sur
l'incidence ôassin face postérieure une hM1xation
intense en H au en a ailes de papillon i~ dans lcs forma
bilatérales, amputée d'une kant dans les formes unilatérales ou SMS trait & refend horizontal.
Le scanner constitue la methode la plus simple pour
affirmer le diagnostic de fracture du sacrum. Il s'impose
en cas & doute : antécédents néoplasiques, signes
cliniques inquiétants ou aspect radio-scintigraphique
atypique. Il retrouve toujours la rupture de la corticale
antérieure, souvent le trait de fracture ou une o s t h o n dmsation périlésionntllc. Il précise la qualid & l'os
sous-jacent, et l'étude des tissus mous tlimine une
tumeur présacrée (figs. 10 12).
L'aik iliaque (71. II s'agit d'une localisation rare,
tout A fait surprenante. En effet, la latence radioclinique
est souvent plus importrinte que dans les autres localisations. Le diagnostic radiographique ne survient que
tardivement lorsque le trait de fracture, naissant B la
partie su#ricure de l'aile iliaque, se prolonge profondément dans l'os, entouré d'une frange d'ostdocondensation, La scintigraphie osscusc, réalisée A la recherche
d'une localisation plus habituelle, ptui en permettre le
diagnostic précoce (fig. 1 3).
L'acetabulum (21. Les fractures de I'acetabulum.
exceptionnelles, sont de diagnostic radiologique ex&rncmcnt difficile. On ne retrouve jamais de rupture
corticale et la symptomatologie se limite une ligne plus
ou moins horizontale de condensation, & dimensions
trés limitées. Il s'agit toujours d'un diagnostic initialement scintigraphique (figs. 14 et 15).
Circonstances favorisantes
Elles peuvent &tre classées en 3 rubriques :
Troubles m&taboliqarcs de l'os :
- ostt?oporose dont la fracture peut être Irt circonstance
révélatrice au m&me titre qu'un tassement vettébral;
- ost&omalacicdont les stries de Looser-Milkman repré-
sentent une forme particuliére de fracture par insuffisance osseuse;
- ostdoradionkcrosc après radiothtrapie pelvienne [3];
polyarthrite rhumaioïde 1141 dans laquelle l'ostéoporose joue un r81e majeur mais non unique;
maladies de Lobstein, de Puget ou hyperparathyroïdies dans lesqueIIes existe une fragilitt osseuse.
Anomalies de la statique pelvienne acquises ozi
congénitales. La chirurgie orthopédique des membres
inférieurs (arthroplasties de hanche, ostéotomies tibiales)
est une grande pourvoyeuse de telles pathologies [ t 1,
131. Une dysplasie coxofémorale ou une coxopathie
peuvent aggraver ce risque de fractwe. La notion
d'obésité est souvent retenue comme facteur prédispogant au sein & ces deux populations exposées.
O Traumarismes : un interrogatoire minutieux retrouve
parfois un traumatisme modéré, direct ou indirect, qui
serait sans retentissement sur un os sain.
-
La connaissance de ces fractures permet une simplification considémble de In prise en charge initiale des algies
lohh-pelviennes parmi la population dite u à risque W .
Le remun h la scintigraphie osseuse se justifie toujours
p u r localiser précocement l'ensemble des lésions. Le
scanner apparaît wks utile dans le diagnostic des
localisations pamymphysaims et postwieures. La place
de la radiographie reste primordiale car elle oriente
l'ensemble du cheminement diagnostique.
JL Paul et col1 : Fractures : ceinture pelvienne
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