Intérêt de l`étirement activo-passif dans la rééducation de la

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IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Intérêt de l'étirement activo-passif dans la
rééducation de la tendinopathie achilléenne
chronique
En vue de l'obtention du diplôme de Masseur-kinésithérapeute diplômé d'état
SOUTIF Paul
Année 2013/2014
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite sans le
consentement de l’auteur est illégale.
IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES
Intérêt de l'étirement activo-passif dans la
rééducation de la tendinopathie achilléenne
chronique
Réalisé sous la direction de Thierry Horrut,
En vue de l'obtention du diplôme de Masseur-kinésithérapeute diplômé d'état
SOUTIF Paul
Année 2013/2014
Remerciements
Je tiens à remercier :
- T Horrut, pour sa disponibilité et son aide dans la réalisation de ce travail
- R Jaouen, T Portalis, C Rigolle et A Rubeus, masseurs-kinésithérapeutes diplômés d'état qui
ont permis la mise en place de ce travail
- JP Cadu, pour sa relecture
- Ma famille, qui m'a soutenue dans la réalisation de ce travail
- Tous mes camarades de promotion et principalement, mon amie Clémence Bordes qui m'ont
permis de passer 3 années merveilleuses.
Résumé
Contexte : La tendinopathie achilléenne chronique est une pathologie rencontrée très
fréquemment chez les sportifs amateurs, notamment chez les coureurs à pied. La littérature
concernant la rééducation de cette pathologie n'est pas très développée en ce qui concerne la
pratique des étirements. Les étirements auraient une efficacité pour palier à une
hypoextension du triceps sural. La littérature indique également une efficacité des étirements
activo-passifs dans un objectif de gain d'amplitude articulaire. Cependant ils sont très peu
utilisés lors de la rééducation de la tendinopathie achilléenne chronique.
Objectif de l'étude : L'objectif de cette étude est d'étudier l'influence des étirements activopassifs dans un programme de rééducation de la tendinopathie achilléenne, sur l'amplitude
articulaire de flexion dorsale de cheville.
Plan de rédaction : Ce travail sera séparé en deux parties. Tout d'abord une partie
contextuelle où nous aborderons la théorie concernant les étirements et la tendinopathie
achilléenne. Puis une seconde partie permettant de détailler le protocole de recherche ainsi
que les résultats obtenus.
Discussion : Cette étude n'a pas permis de valider l'hypothèse de départ. Une nouvelle étude
serait nécessaire afin de limiter un nombre important de biais retrouvés dans cette étude. Les
biais que l'on peut retrouver dans cette étude sont les suivants : échantillonnage, confusion et
évaluation. L'auto-rééducation mise en place, apporte des bénéfices aux patients et aux
masseurs-kinésithérapeutes.
Conclusion : L'étude n'a pas permis de mettre en avant une efficacité des étirements activopassifs dans un objectif de gain d'amplitude articulaire de flexion de cheville.
Mots clés : Tendinopathie achilléenne, étirements activo-passifs, chronicité, auto-rééducation,
amplitude, flexion de cheville.
Abstract
Context : Chronic tendinopathy of the Achilles tendon is a pathology that is frequently found
in amateur sportsmen, especially in runners. The scientific literature published about the
physiotherapy used for this pathology is not very advanced, especially as far as stretching
exercises are concerned.
These stretching exercises would be efficient to overcome a
hypoextension of the calf muscle. The scientific literature also shows the efficiency of active
and passive stretching that aims at gaining full range of motion.
However they are very
seldom used during the physiotherapy of chronic tendinopathy.
Aim of the study : The aim of this paper is to study the influence of active and passive
stretching during a program of tendinopathy physiotherapy on the full range motion of the
ankle flex.
Writing plane : This work will be divided into two parts. First, a contextual part in which we
will deal with the theory concerning the stretching exercises and tendinopathy. Then, a
second part giving the details of the research protocol as well as the results obtained.
Discussion : This study did not allow to validate the initial hypothesis. A new study would
be necessary to limit the number of bias found in this study. In this study, we'll find the
following bias : sampling, confusion and evaluation. The self-rehabilitation which had been
used brought benefits to patients and masseur-physiotherapist.
Conclusion : The study has not allowed to validate the efficiency of active and passive
stretching in order to gain full range of motion of the ankle flex.
Keyworks : Achilles tendinopathy, contract relax stretching, chronicity, self-rehabilitation,
range of motion, ankle dorsiflexion
Sommaire
Introduction............................................................................................................................................. 1
PARTIE 1 : Contexte de l'étude ................................................................................................................ 2
1.
Les étirements ............................................................................................................................. 2
1.1 Eléments de physiologie musculaire ......................................................................................... 2
1.2 Définition des étirements .......................................................................................................... 2
1.3 Les effets des étirements .......................................................................................................... 4
2.
Tableau clinique de la tendinopathie achilléenne ...................................................................... 6
2.1 Définition de la tendinopathie achilléenne ............................................................................... 6
2.2 Anatomo physiologie du tendon ............................................................................................... 7
2.3 Les lésions anatomiques............................................................................................................ 9
2.4 Etiologie de la tendinopathie achilléenne ................................................................................. 9
2.5 Les différents signes cliniques de la tendinopathie achilléenne chronique.............................. 9
2.6 Les différentes stratégies de prise en charge .......................................................................... 10
3.
Problématisation ....................................................................................................................... 16
PARTIE 2 : Application et Expérimentation ........................................................................................... 18
1. Méthode ........................................................................................................................................ 18
1.1 Population ............................................................................................................................... 18
1.2 Outils d'évaluation................................................................................................................... 19
1.3 Protocole ................................................................................................................................. 20
1.4 Outils de mesures statistiques utilisés .................................................................................... 22
2. Résultat.......................................................................................................................................... 22
2.1 Evolution de l'amplitude de flexion de cheville (genou tendu) .............................................. 22
2.2 Evolution de l'amplitude de flexion de cheville (genou fléchi) ............................................... 23
3. Analyse des résultats ..................................................................................................................... 24
3.1 Amplitudes articulaires flexion de cheville (genou tendu)...................................................... 24
3.2 Amplitudes articulaires flexion de cheville (genou fléchi) ...................................................... 24
4.
Discussion .................................................................................................................................. 25
4.1 Interprétation des résultats .................................................................................................... 25
4.2 Biais et limites de l'expérimentation ....................................................................................... 25
4.3 Analyse critique ....................................................................................................................... 26
Conclusion ............................................................................................................................................. 28
Bibliographie ......................................................................................................................................... 30
Annexes ................................................................................................................................................. 35
Introduction
La pratique de sports individuels et plus précisément la pratique de la course à pied a
entrainé ces dernières années une augmentation des tendinopathies achilléennes (Rochcongar,
2009). La tendinopathie achilléenne est une pathologie qui a attiré mon attention lors de
stages cliniques et dont j'ai pu observer un protocole de soin, basé plus sur l'expérience que
sur des données probantes, notamment concernant la pratique des étirements. C'est une
pathologie invalidante pour la personne atteinte. En effet, elle amène à une impotence
fonctionnelle ce qui permet au masseur-kinésithérapeute de trouver toute sa place dans un
protocole de prévention ou de soin.
Etant moi même un pratiquant de course à pied, cette pathologie a retenu toute mon
attention car j'ai pu la retrouver durant ma pratique et par l'intermédiaire d'autres coureurs à
pied. Un certain nombre de traitements entre en jeu dans la rééducation de la tendinopathie
achilléenne. La place des étirements dans cette rééducation n'est pas documentée de façon
optimale dans la littérature. Je me suis alors demandé, au départ de la réalisation de ce travail,
si les étirements étaient efficaces dans la rééducation de la tendinopathie achilléenne.
L'un des signes cliniques de la tendinopathie achilléenne est une déficience
d'amplitude articulaire en flexion de cheville. Les étirements sont alors mis en place pour
permettre de restaurer le déficit d'amplitude. L'étirement passif est le plus utilisé dans la
pratique courante. Or il en existe d'autres formes. L'étirement activo-passif est un étirement
qui tout comme le passif, a pour objectif, un gain d'amplitude articulaire.
L'objectif de ce travail est d'identifier si la pratique d'étirements activo-passifs peut
avoir un intérêt dans la rééducation de la tendinopathie achilléenne notamment sur le gain
d'amplitude articulaire.
Nous aborderons en premier lieu, l'aspect théorique des étirements ainsi que de la
tendinopathie achilléenne. Puis dans un deuxième temps, j'expliciterai un protocole
expérimental mis en place pour répondre à ma problématique.
Pour cela, nous avons produit une étude de type expérimental dont la forme est un
essai clinique.
La problématique de recherche est : En quoi la pratique d'étirements activo-passifs
est en lien avec la symptomatologie dans la tendinopathie achilléenne ?
1
PARTIE 1 : Contexte de l'étude
1. Les étirements
1.1 Eléments de physiologie musculaire
Chaque muscle est recouvert d'une enveloppe conjonctive appelée l'épimysium. Le
muscle est composé de nombreuses fibres musculaires correspondant aux cellules musculaires.
Chaque fibre est recouverte par l'endomysium, couche de tissu conjonctif. Les fibres
musculaires ne sont pas isolées et sont regroupées en faisceaux de fibres musculaires, eux
même entourés d'une membrane de tissu conjonctif : le périmysium (Kenney, 2013).
Différentes structures sont présentes au sein de la fibre musculaire. Tout d'abord, elle
est composée de nombreuses myofibrilles. Le sarcoplasme constitue le cytoplasme de la
cellule musculaire, il comble donc les espaces entre les myofibrilles. Des canaux
membranaires sont présents dans la fibre musculaire, ils sont placés de façon à entourer
chaque myofibrille. Leur rôle est de stocker le calcium, nécessaire à la contraction musculaire.
Il y a également des canaux placés transversalement aux myofibrilles : les tubules transverses
(système T) qui vont transmettre les messages nerveux également impliqués dans la
contraction musculaire, ainsi que permettre un transport de substance au sein de la fibre
musculaire. La membrane plasmique qui entoure la fibre musculaire est le sarcolemme
(Ylinen, 2011).
En regardant plus précisément la myofibrille, on y distingue le sarcomère, constituant
l'unité fonctionnelle de la myofibrille. Une myofibrille est une succession longitudinale de
sarcomères reliés entre eux. Des filaments protéiques sont présents dans le sarcomère, il s'agit
du filament d'actine et du filament de myosine. Ces filaments vont permettre la contraction
musculaire. La titine va stabiliser les filaments de myosine ( Kenney, 2013).
1.2 Définition des étirements
Définition de l'étirement
On peut définir l'étirement comme un allongement du complexe musculo-tendineux.
Le tendon, la jonction myo-tendineuse, les éléments élastiques de l'unité contractile, le tissu
conjonctif et le sarcoplasme sont les éléments touchés par l'étirement (Geoffroy, 2008).
Modalité de mise en place des étirements
Il existe différentes techniques d'étirements donnant lieu à différents étirements. Les
techniques passives donnent lieu aux étirements passifs, les techniques actives donnent lieu
aux étirements actifs, activo-dynamiques et balistiques et les techniques activo-passives
donnent lieu aux étirements activo-passifs. Les effets sont différents selon le type d'étirement
2
utilisé. En fonction de la réalisation de l'étirement, une zone précise du corps va être étirée.
Ainsi l'utilisation d'un point fixe ainsi que d'un point mobile est nécessaire. L'utilisation de
rotation va permettre d'étirer la totalité des fibres musculaires (Geoffroy, 2008).
Les différents types d'étirements
Les étirements passifs et postures
(Geoffroy, 2008) affirme que "C'est un allongement global ou spécifique de courte
durée (15 à 20 secondes) effectué lentement en phase élastique". Les étirements passifs
doivent être différenciés des postures passives. Ces postures correspondent à des étirements
passifs de longue durée effectués en phase plastique. Ces étirements sont assez simples à
réaliser. On les retrouve donc en pratique assez couramment lors de la rééducation de la
tendinopathie achilléenne.
Les étirements actifs et activo-dynamiques
Pour (Geoffroy, 2008) "L'étirement actif est la combinaison d'un allongement avec un
travail statique ou légèrement excentrique d'un groupe musculaire." Lorsque cet étirement est
prolongé par un travail dynamique, on parlera d'étirement activo-dynamique. Ces étirements
sont utilisés dans un objectif de préparation du muscle à l'effort pour ces étirements (Geoffroy,
2008). Nous verrons par la suite qu'il y a une recherche de gain d'amplitude articulaire dans la
rééducation de la tendinopathie achilléenne, ce n'est donc pas ce type d'étirements qui va être
préconisé.
Les étirements balistiques
Pour (Ylinen, 2011) il s'agit "d'une contraction musculaire forte et répétitive des
muscles agonistes pour étirer les muscles antagonistes"
Les étirements activo-passifs
Ces étirements sont également appelés étirements PNF (Propioceptive Neuromuscular
Facilitation) (Coulmy, 2008). Ils regroupent deux types d'étirements.
On retrouve la "contract relax technique", dans cet étirement le muscle que l'on
souhaite étirer est contracté et étiré au préalable. Une courte période de relâchement est
présente entre la contraction et l'étirement (Coulmy, 2008). Le reflexe myotatique inverse est
mis en jeu lors de cette méthode d'étirement, la contraction du muscle étiré va permettre un
meilleur étirement (Sharman, Cresswell, & Riek, 2006). Les modalités de mise en place de cet
étirement seront développées dans la seconde partie lors de l'explication de la mise en place
de mon protocole.
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La technique CRAC (Contract Relax Antagonist Contract) utilise la contraction de
l'agoniste afin d'étirer l'antagoniste. C'est le reflexe d'inhibition réciproque qui est mis en jeu
ici (Coulmy, 2008).
Base Physiologique des étirements
Des mécanismes réflexes sont mis en jeu lors de l'étirement. Ces mécanismes sont
possibles grâce à des récepteurs sensoriels présents au sein du muscle et du tendon. Il s'agit du
fuseau neuromusculaire et de l'organe tendineux de golgi.
Le réflexe myotatique permet de contrôler la longueur du muscle et le réflexe
myotatique inverse permet de contrôler la tension musculaire. Ainsi, si un muscle est étiré
brutalement, il voit ces fuseaux neuromusculaires (FNM) également excités. Ces FNM vont
alors provoquer le réflexe myotatique, provoquant la contraction du muscle étiré. Il ne faut
donc pas un étirement trop intense pour éviter le déclenchement de ce réflexe (Coulmy, 2008).
Le réflexe d'inhibition réciproque est le fait que la contraction du muscle agoniste
entraîne le relâchement de son antagoniste. Ainsi l'étirement d'un muscle peut être facilité en
contractant son antagoniste (Coulmy, 2008).
Le réflexe myotatique inverse a un rôle dans le contrôle de la tension au sein du
muscle. Si le muscle est mis en tension de façon trop intense, les organes de golgi vont
permettre au muscle de se relâcher en envoyant un message inhibiteur au muscle en action
(Coulmy, 2008).
Le réflexe d'inhibition post isométrique est le fait qu'un muscle, contracté quelques
secondes, va par la suite se relâcher. Ainsi un muscle pourra plus facilement être étiré si au
préalable, il a subi une contraction (Coulmy, 2008).
1.3 Les effets des étirements
amplitude
Les étirements passifs et activo-passifs permettent d'augmenter l'amplitude articulaire
(Coulmy, 2008). La littérature a démontré que les étirements augmentent l'amplitude active et
passive à court terme, mais à long terme, seule l'amplitude passive est augmentée (Barruébelou, 2010). Plusieurs auteurs émettent l'idée que ce gain d'amplitude serait dû à
l'augmentation de la "tolérance à l'étirement" (Cometti,2012a) (Coulmy, 2008). La méthode
d'étirement PNF aurait de meilleurs résultats que l'étirement statique concernant ce gain
d'amplitude (Barrué-belou, 2010) (Coulmy, 2008). Il serait donc intéressant d'évaluer l'intérêt
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de ces étirements activo-passifs chez une population pathologique où il y a une déficience
d'amplitude articulaire. Ceci est le cas dans la tendinopathie achilléenne.
raideur
(Geoffroy, 2008) affirme que " une perte plus ou moins importante de la mobilité.
Elle se traduit par une diminution d'amplitude de mouvement par rapport au côté opposé."
Plusieurs auteurs s'accordent sur le fait que l'étirement permet de diminuer la raideur à court
terme mais il n'y a aucune preuve de cet effet à long terme (Barrué-belou, 2010)(Coulmy,
2008).
tonus musculaire
Tous les types d'étirements auraient un effet inhibiteur sur l'excitabilité des
motoneurones alpha (Coulmy, 2008). Cette diminution de l'excitabilité du motoneurone alpha
montre donc une diminution du tonus musculaire. La baisse du tonus musculaire facilite donc
l'allongement musculaire. Le muscle retrouve son tonus de base directement après l'étirement.
(Julia, et al., 2013).
température musculaire
La température intramusculaire est dépendante de l'activité musculaire par son action
sur l'irrigation sanguine. L'alternance entre les contractions musculaires et le relâchement vont
jouer le rôle de pompe sanguine et vont ainsi permettre d'irriguer le muscle (Cometti, 2012b)
(Ziltener & Allet, 2005). Les étirements passifs auraient une action néfaste concernant
l'élévation de la température intramusculaire en stoppant l'irrigation du sang par effet de mise
en tension au sein de la cellule musculaire (Barrué-belou, 2010).
Force
La littérature indique que la force diminuerait à court terme après une série
d'étirements, peu importe la technique mise en œuvre (Cometti, 2012b)(Hausswirth, 2010).
En revanche, les étirements musculaires auraient tendance à augmenter la force lorsqu'ils sont
répétés dans le temps (Hausswirth, 2010).
Performance en saut
Selon (Hausswirth, 2010), même si il existe des divergences entre les études, les
étirements n'auraient pas d'effets positifs sur la performance à court terme, ils pourraient
même avoir un effet négatif.
Prévention des blessures
La littérature sur ce point est partagée. Certaines études indiquent que la pratique
d'étirement ne serait pas associée à une réduction du nombre de blessure (Thacker, et al.,
2004)(Ziltener, Allet, 2005).
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Récupération
Pour (Ziltener & Allet, 2005) les étirements passifs compriment les capillaires, et
limitent donc l'irrigation correcte du muscle. Or, un muscle a besoin, après l'effort, d'éliminer
ses déchets en régénérant son sang. Les étirements passifs ne permettraient pas de lutter
contre les courbatures (Ziltener & Allet, 2005). Concernant les courbatures, ils n'auraient pas
d'effets positifs significatifs sur leur diminution (Cometti, 2012b). Qu'ils soient réalisés avant
ou après l'effort, les étirements ne sont pas indiqués pour lutter contre les courbatures (Herbert,
2008). La littérature n'indique donc pas les étirements comme utiles pour la récupération.
Ces différents effets qui ont été évoqués peuvent être des indicateurs de suivi lors de la
mise en place de protocoles mettant en jeux des étirements.
2. Tableau clinique de la tendinopathie achilléenne
2.1 Définition de la tendinopathie achilléenne
Le tendon achilléen est le tendon le plus souvent touché chez l'Homme (Guedj,
Mesplede, & Sorel, 2013a). Les tendinopathies achilléennes sont des pathologies qui
apparaissent le plus souvent chez des patients effectuant des sports individuels comme la
course à pied (Rochcongar, 2009). Les tendinoses sont les plus fréquentes, elles représentent
50% des tendinopathies achilléennes. Dans 74% des cas, elles touchent les coureurs de fond
(Kouvalchouk & Hassan, 2014). La tendinose apparaît, en moyenne, au cours de la 4ème
décennie autant chez les hommes que chez les femmes, du fait de l'augmentation de l'activité
sportive chez les femmes ces dernière années (Kouvalchouk & Hassan, 2014)(Rochcongar,
2009). En revanche, les paraténotites (seuls lésions correspondant réellement inflammatoires)
apparaissent plus tard (dans la 5ème décennie), le sport a donc un rôle moins important dans
leur apparition (Kouvalchouk & Hassan, 2014).
Il y a quelques années, le terme de tendinite était utilisé couramment. Mais on constate
que depuis les années 2000, la littérature utilise plus couramment le terme de tendinopathie.
En effet, le terme de tendinite désignait une inflammation, or plusieurs études ont mis en
avant le fait qu'il n'y avait pas forcément une inflammation au niveau du tendon.(Bruchard,
2008) (Paavola et al., 2002)(Simpson & Howard, 2009). En effet, on constate dans la plupart
des cas, une dégénérescence du tendon, sans pour autant avoir la présence de cellules
inflammatoires. (Delagoutte & Gervaise, 2014) (Khan, et al., 1999). Afin de désigner la
tendinopathie du tendon d'achille, on retrouve dans la littérature les termes de tendinopathie
achilléenne ou calcanéenne. L'utilisation de tendinopathie achilléenne sera préférée pour ce
TEFE.
6
La tendinopathie achilléenne est dite chronique lorsqu'elle est présente depuis une
durée supérieure à 3 mois. Cette pathologie peut survenir à différents endroits du tendon. On
peut alors classer les tendinopathies achilléennes suivant leur localisation (Bruchard,
2008)(Delagoutte & Gervaise, 2014) :
*Tendinoses : l'atteinte se situe au niveau du corps du tendon.
*Enthésopathies : l'atteinte se situe au niveau de l'insertion distale du tendon. C'est au
niveau de la jonction ostéo-tendineuse que le tendon va subir le plus de contraintes en traction,
lors des mouvements de marche.
*Paraténotites : ces atteintes sont les seules qui correspondent à des lésions
inflammatoires, elles peuvent se diviser en trois sous catégories. Il y a les péritendinites
(atteinte au niveau de la gaine conjonctive autour du tendon calcanéen), les ténosyvites
(atteinte située au niveau de la gaine synoviale) et les bursites (atteinte des bourses séreuses).
*Maladie d'Haglund : il y a une atteinte des bourses séreuses due à un conflit entre la
partie postérosupérieur du calcanéus et la chaussure. La tendinopathie est alors secondaire.
2.2 Anatomo physiologie du tendon
Le tendon achilléen n'est pas un élément isolé au niveau de la chaine postérieure, en
effet, il fait partie du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (SACP), composé du triceps
sural, du tendon calcanéen, de l'os calcanéus et de l'aponévrose plantaire superficielle. Ce
système permet la propulsion et le tendon achilléen qui joue un rôle de transmission des
forces très important au sein de ce complexe est donc sollicité très fréquemment (Chanussot,
2006).
Le tendon calcanéen est constitué de la réunion des lames aponévrotiques du muscle
soléaire en profondeur et des muscles gastrocnémiens en superficie (Kouvalchouk & Hassan,
2014). Le muscle soléaire et les muscles gastrocnémiens constituent le triceps sural. Le
muscle soléaire prend son insertion proximale au niveau de la fibula (face postérieur de la tête
et quart supérieur du corps), du tibia (ligne du muscle soléaire et tiers moyen du bord médial).
Les muscles gastrocnémiens sont composés de deux chefs : le gastrocnémien médial et le
gastrocnémien latéral. Les gastrocnémiens s'insèrent au niveau du fémur sur les tubercules
supracondylaires par des fibres tendineuses. Ces muscles s'insèrent en distal sur la tubérosité
du calcanéus. Les muscles gastrocnémiens permettent la flexion de jambe et l'extension de
pied et le muscle soléaire permet l'extension du pied (Kamina, 2009). Le tendon calcanéen
est orienté en spirale (Delagoutte & Gervaise, 2014). En effet, les fibres postérieures
7
descendent en s'orientant en bas et en dehors tandis que les fibres antérieures descendent avec
une obliquité inverse.
On peut également noter la présence de bourses séreuses en avant et en arrière du
tendon. En antérieur, la bourse préachilléenne sépare le tendon calcanéen de la surface
osseuse du calcanéus tandis qu'en postérieur les bourses séreuses séparent le tendon du tissu
cutané. Ces bourses séreuses sont indispensables pour le glissement du tendon calcanéen
(Kouvalchouk & Hassan, 2014).
Le tendon calcanéen est le plus puissant et le plus grand tendon du corps humain. Il
mesure en moyenne 15 cm de long et il peut résister jusqu'à 9kN équivalent à 12.5 fois le
poids du corps (Alfredson & Lorentzon, 2000). Son épaisseur, ainsi que sa largeur, ne sont
pas équivalentes tout au long de son trajet. Il diminue de haut en bas, pour atteindre au
minimum, 12 mm d'épaisseur et 6 mm de largeur en arrière de l'articulation talo crurale, puis
ses valeurs ré-augmentent à nouveau (Kouvalchouk & Hassan, 2014).
Le tendon calcanéen est composé de fibroblastes (correspondant à 20% du tendon) qui
synthétisent la matrice extracellulaire (correspondant à 80% du tendon). La matrice
extracellulaire est composé d'eau (70% de la matrice), de collagène, d'élastine et de substance
fondamentale (composé de glycoprotéines)(Prévost, 2003).
Le collagène est principalement constitué à 97.5% de collagène de type I. Les fibres
de collagène se réunissent pour former une microfibrille. A l'intérieur de cette microfibrille,
les molécules de collagène sont disposées en séries et en parallèles. Les microfibrilles sont
associées et forment ainsi des fibrilles qui se regroupent également pour former des fibres.
Les fibres se réunissent pour constituer des faisceaux primaires. Les faisceaux primaires se
regroupent et forme des faisceaux secondaires, eux mêmes regroupés en faisceaux tertiaires
(Guedj et al., 2013a). Ces fascicules sont entourés par des enveloppes conjonctives. La
première enveloppe est l'épitenon, d'où part l'endotenon, qui va séparer les différents
faisceaux entre eux. L'enveloppe globale est le paratenon. Le paratenon a un rôle de
protection envers les fibres tendineuses ainsi qu'un rôle de facilitation du glissement du
tendon(Kouvalchouk & Hassan, 2014)(Prévost, 2003). Le collagène permet les propriétés
mécaniques de solidité au tendon, grâce à des liaisons qui relient les différentes molécules de
collagènes entre elles, alors que l'élastine va apporter des propriétés mécaniques d'élasticité au
tendon.
La vascularisation du tendon calcanéen se fait à 3 niveaux différents : à la jonction
musculo-tendineuse, à la jonction os-tendon et le long du trajet du tendon. Le tendon est
8
moins bien vascularisé au niveau de sa partie médiane (Kader, et al., 2005) . Il y a donc une
zone tendineuse (4 à 6cm au dessus de l'insertion tendineuse)
où l'on note une faible
vascularisation. C'est au niveau de cette zone qu'il y a une localisation préférentielle des
tendinopathies achilléennes (Kouvalchouk & Hassan, 2014). L'innervation du tendon est
quant à elle, très riche (Kouvalchouk & Hassan, 2014).
2.3 Les lésions anatomiques
Lors d'une tendinopathie achilléenne, le tendon subit des lésions. Celles-ci se
manifestent de différentes manières. Il y a en premier lieu, une désorganisation des fibres de
collagène qui deviennent discontinues, la substance fondamentale augmente, induisant la
séparation des molécules de collagènes, la matrice se dégénère et les fibroblastes deviennent
anormaux (Guedj et al., 2013a).
2.4 Etiologie de la tendinopathie achilléenne
La cause principale de la tendinopathie achilléenne est l'hyper sollicitation du tendon
(Guedj et al., 2013a)(Delagoutte & Gervaise, 2014). Bien que ceci soit la cause la plus
évidente, d'autres facteurs viennent faciliter l'apparition de la pathologie. Ces facteurs peuvent
être classés suivant 2 groupes : les facteurs extrinsèques et les facteurs intrinsèques (Guedj et
al., 2013a)(Alfredson & Lorentzon, 2000).
On retrouve parmi les facteurs intrinsèques, le vieillissement qui engendre un apport
sanguin moindre et une résistance à la traction plus faible, une mauvaise vascularisation au
niveau du tendon, le sexe masculin, le surpoids, l'hyper pronation du pied, la différence de
longueur entre les 2 segments jambiers, un déficit de force au niveau de l'extension du triceps
sural, une limitation d'amplitude en flexion de cheville, une mobilité moindre au niveau de
l'articulation subtalaire, ainsi que différentes maladies (l'obésité, l'hypertension artérielle,
l'hyper cholestérolémie et le diabète) (Kader et al., 2005)(Alfredson & Lorentzon, 2000). C'est
la limitation d'amplitude en flexion de cheville qui va ici nous intéresser.
Les facteurs extrinsèques sont composés d'un mauvais équipement, d'un programme
d'entrainement inadéquat, d'un terrain inapproprié ou d'un geste sportif mal effectué (Kader et
al., 2005)(Alfredson & Lorentzon, 2000). De nouvelles théories impliquent certains
médicaments dans l'apparition de la tendinopathie achilléenne tels que les ﬂuoroquinolones
(Hayem, 2002), ainsi que certains facteurs génétiques.
2.5 Les différents signes cliniques de la tendinopathie achilléenne chronique
Le diagnostic de la tendinopathie achilléenne repose principalement sur l'examen
clinique. Les signes fonctionnels doivent tout d'abord être observés. La douleur est le signe
9
principal évoquant l'apparition d'une tendinopathie achilléenne. Celle-ci doit répondre à une
triade douloureuse, la douleur doit donc apparaître : à la palpation, à l'étirement passif et à la
contraction contre résistance (Bruchard, 2008). Cette douleur peut être quantifiée grâce au
score VISA-A (Robinson et al., 2001) et à l'Echelle Visuelle Analogique (EVA).
Des signes physiques sont également présents. La palpation du tendon calcanéen peut
révéler la présence d'un gonflement/épaississement au niveau de la zone touchée, d'une
tuméfaction nodulaire(Kouvalchouk & Hassan, 2014). Un manque de souplesse du triceps
sural peut également être évocateur d'une tendinopathie achilléenne(Simpson & Howard,
2009)(Carcia, et al., 2010). Ce déficit de flexion de cheville a été mis en évidence par
(Kaufman, et al., 1999). Ceci confirme bien la limitation de flexion de cheville et l'intérêt de
la mise en place d'une rééducation à base d'étirements.
2.6 Les différentes stratégies de prise en charge
Dans cette partie, je vais évoquer les principaux traitements couramment utilisés en
masso-kinésithérapie afin de traiter la tendinopathie achilléenne. J'ai cherché par cette revue
de littérature à identifier l'efficacité de ces derniers.
Le repos
Il doit être relatif et ne pas être transformé en immobilisation ou mise en en
décharge qui serait alors néfaste pour le tendon, qui verrait ses capacités de résistance
diminuer (Gard, 2007). En effet, le collagène a besoin d'une mise en charge pour se remodeler
et le repos ne doit donc pas être complet. De plus, un repos complet entraînerait une atrophie
musculaire qui augmenterait le risque d'apparition de blessures musculo-tendineuses par la
perte de capacité de l'unité musculo-tendineuse à absorber les chocs (Alfredson & Lorentzon,
2000). Toutefois, ce repos relatif est important pour limiter les charges répétées sur le tendon
qui pourraient provoquer l'aggravation de la blessure (Simpson & Howard, 2009).
La cryothérapie
Elle correspond à l'application de froid et peut se faire de différentes manières. Tout
d'abord, elle peut se faire par contact (grâce à une poche de glace ou par immersion), le
transfert d'énergie aura donc directement lieu entre la peau et la source de froid. Ensuite, elle
peut se faire par l'air (système d'aérothérapie), par un appareil propulsant l'air à une
température de -30°C à une pression inférieure à 1 bar. L'effet, dit de soufflage, va permettre
un transfert d'énergie entre la peau et l'air froid. Enfin, la cryothérapie peut se faire grâce au
gaz par une technique appelée la cryothérapie gazeuse hyperbare. Le gaz est expulsé sous
forme de microcristaux de CO2 à une température de -78°C et à une pression de 50 bars.
Cette technique permet un "choc thermique" (M. Rozenblat, 2008). La cryothérapie est
10
employée avec deux objectifs principaux. Dans un premier temps, elle a un rôle antalgique
avec une action sur la conduction nerveuse qui va voir sa vitesse diminuer suite à l'application
de froid. Dans un second temps, la cryothérapie a une action vasoconstrictrice, ce qui va lui
permettre d'agir en diminuant la destruction cellulaire et en diminuant le temps de
cicatrisation (Guedj, Mesplede, & Sorel, 2013b).
Il y a un manque d'étude à propos de l'effet de la cryothérapie sur la tendinopathie
achilléenne. Ceci ne permet donc pas la réalisation d'un protocole clairement établi.
Une étude (M. Rozenblat, 2010) montre que l'association d'un protocole d'ondes de
choc radiales, suivies immédiatement de cryothérapie gazeuse hyperbare, peut avoir des effets
bénéfiques sur des patients atteints de tendinopathie achilléenne. La cryothérapie gazeuse
hyperbare permettrait ainsi d'accélérer la vitesse d'élimination des déchets produits par les
ondes de choc. Ainsi, les effets secondaires des ondes de chocs (apparition de douleur et
œdème) pourraient, grâce à cette cryothérapie, diminuer en partie (Cluzeau & Rozenblat,
2006). Une autre étude (Manias & Stasinopoulos, 2006) sur 40 personnes atteintes
d'épicondylites vise à observer les effets de la cryothérapie par contact sur la douleur, en plus
d'un traitement incluant travail excentrique et étirement. Le protocole dure 4 semaines, avec 5
fois par semaine, travail excentrique et étirement pour le groupe témoin et travail excentrique,
étirement et 10 minutes de glaçage par poche de glace pour le second groupe. L'EVA a
diminué de 7 points mais il n'y avait pas de différences significatives entre les 2 groupes.
Les ultrasons
Il s'agit d'un moyen physique utilisé avec une faible intensité (0,5 W/cm2)(Guedj et al.,
2013b). Il aurait un effet sur la douleur en créant un courant autour de la cellule tendineuse
(Gard, 2007). Ils sont également utilisés dans l'objectif de favoriser la cicatrisation (Kader et
al., 2005). On remarque une utilisation des ultrasons très fréquente, sans pour autant que leur
efficacité soit prouvée par des études.
Une étude (Lundeberg, Abrahamsson, & Haker, 1988) compare les effets d'un
traitement par ultrasons à un traitement par placebo, ainsi qu'à un traitement par du repos sur
des personnes atteintes d'épicondylites. Il y avait donc 3 groupes constitués chacun de 33
personnes. Le protocole se déroulait sur 6 semaines avec pour les 2 premiers groupes un
traitement par ultrasons 2 fois par semaine. Les résultats montrent qu'il n'y a pas de
différences significatives concernant l'impact sur la douleur entre les groupes traités par
ultrasons ou par placebo. En revanche il y a une différence significative entre le groupe traité
par ultrasons et le groupe au repos avec de meilleurs résultats pour le traitement par ultrasons.
Dans l'étude (Chester, et al., 2008), il y a une comparaison de l'effet du traitement excentrique
11
à celui des ultrasons chez des patients atteints de tendinopathies achilléennes chroniques sur
un protocole de 6 semaines. Bien que l'échantillon de l'étude soit faible (16 personnes au
total), l'étude ne montre pas de différences significatives entre les 2 groupes concernant une
amélioration de la douleur.
Le laser
Cette thérapie utilise une source laser à basse énergie, avec une longueur d'onde de
600 à 1000nm et une puissance allant de 5 à 500mW (Guedj et al., 2013b). Son objectif
principal est de diminuer la douleur, mais également d'augmenter la synthèse de collagène et
de diminuer l’œdème. L'étude de (Tumilty, et al., 2012) compare les effets d'un traitement
associant la thérapie par laser à basse énergie et un traitement excentrique, à un traitement
associant le placebo d'une thérapie par laser et un traitement excentrique. Cette étude
permettait d'analyser la douleur sur des patients atteints de tendinopathies calcanéennes
chroniques grâce à VISA-A score et à l'EVA. L'étude regroupait 20 patients dans chaque
groupe. Le protocole d'exercice excentrique se déroulait sur 12 semaines et il était à réaliser
tous les jours. La thérapie par laser se déroulait sur 4 semaines, avec une séance 3 fois par
semaine utilisant le protocole de 810nm, 100mW/cm2. Le laser était appliqué 30 secondes sur
6 points du tendon calcanéen à raison de 3J par point. Aucun effet bénéfique de la thérapie par
laser n'a été prouvé dans cette étude, que ce soit à 4, 12, 52 semaines.
L'étude (Tumilty et al., 2008) reprend exactement le même protocole mais il est réalisé
avec seulement 20 patients. Les conclusions de l'étude tendent à prouver un effet bénéfique
mineur sur la douleur grâce à la thérapie par laser à basse énergie. Seulement, le faible
nombre de participants limite la puissance des résultats. Une autre étude (Stergioulas, et al.,
2008) a également comparé le travail excentrique plus la thérapie par laser, à un traitement
comprenant travail excentrique plus placebo. Cette étude est effectuée sur 52 patients tous
atteints de tendinopathies achilléennes chroniques. Seulement, les modalités du protocole
étaient différentes. Le protocole de travail excentrique s'étendait sur 8 semaines à raison de 4
fois par semaine de travail, et le traitement par laser était également étendu sur 8 semaines à
raison de 2 séances par semaine les 4 premières semaines puis à raison de 1 séance par
semaine pour la fin du protocole. Le laser utilisé était réglé sur 820nm, 60mW/cm2, 0.9J par
point à raison de 30 secondes sur chacun des 6 points. La douleur était évaluée, ainsi que la
raideur, la qualité palpatoire et la flexion de cheville. En tous ces points, des effets bénéfiques
ont été prouvés pour la thérapie utilisant le laser basse énergie, en complément du travail
excentrique. Il pourrait donc y avoir des effets bénéfiques à l'utilisation de la thérapie par
laser, seulement, il existe des divergences entre les protocoles utilisés dans les études.
12
D'ailleurs, une méta-analyse dont le résumé gratuit est simplement disponible a étudié 25
études. Elle a conclu, que 12 d'entres elles, ont des effets bénéfiques sur les tendinopathies
alors que 13 n'étaient pas concluantes ou n'ont montré aucun effet (Tumilty et al., 2010).
Les ondes de choc
Il existe 2 types d'ondes de choc. On trouve les ESWT, qui sont des ondes de choc
ayant une capacité d'action en profondeur et qui agissent sur une zone très précise, les
obligeant le plus souvent à être associées avec un système d'imagerie. Les ESWT sont des
ondes de choc techniquement assez compliquées à manier. C'est pourquoi, les RSWT leur
sont préférées en kinésithérapie le plus souvent, car en plus d'être plus simple à manier, leur
prix est moins élevé. Les RSWT sont des ondes de choc radiales. Leur capacité de profondeur
est moins élevée que pour les ESWT ( 3.5cm contre 11cm), leur fréquence peut aller de 1 à
15Hz, leur intensité peut aller de 1.8 à 2.5 bars et ils peuvent envoyer jusqu'à 2000
coups/séance(Barth, 2004). Il y aurait 3 modes d'action différents qui permettraient donc aux
ondes de choc d'avoir différents objectifs (Barth, 2004). Tout d'abord, il y aurait une action
chimique des ondes de choc. En effet, suite aux percussions de l'appareil, il y aurait une
libération d'endorphine permettant ainsi une diminution de la douleur. De plus on parle d'un
effet "gate control". La percussion stimulerait les grosses fibres nerveuses, inhibant ainsi les
afférences sensitives au niveau de la moelle. Enfin, il y aurait une action mécanique des
ondes de chocs, qui entrainerait une hypervascularisation pouvant améliorer le métabolisme
du tendon et qui aurait un effet défribrosant au niveau de la percussion. Les ondes de choc
pourraient donc permettre une meilleure cicatrisation.
Les études (Rompe, Furia, & Maffulli, 2008) (Rompe, et al., 2007) permettent
d'étudier séparément les effets des ondes de choc RWST et du travail excentrique sur les
tendinites d'insertion et du corps du tendon. Elles en concluent une efficacité prouvée pour
les ondes de choc par rapport au travail excentrique seulement pour les tendinopathies
d'insertion concernant l'EVA. Une remarque pourrait être faite sur le nombre de participants
assez restreint qui peut modifier les résultats. L'étude (Rompe, Furia, & Maffulli, 2009)
étudiant les tendinopathies du corps conclut sur le fait qu'un travail excentrique couplé à un
traitement par ondes de choc est plus efficace au niveau de la douleur qu'un travail
excentrique seul que ce soit pour l'EVA et le VISA-A score. Cette étude, bien tournée sur le
plan méthodologique, mériterait un plus grand nombre de sujets. Une autre étude (BrunetGuedj, et al., 2002) a étudié l'effet des ondes de choc radiales sur 130 patients atteints de
différentes tendinopathies chroniques. L'EVA était le facteur de mesure de la douleur. Sur
l'ensemble des cas, 75% se situent dans les bons et excellents résultats immédiatement après
13
le traitement et 80% sont satisfaits 6 semaines après le traitement. Concernant la
tendinopathie achilléenne chronique, 35 cas étaient étudiés et 80% des résultats correspondent
à des bons ou excellents résultats. Les échecs au niveau du tendon achilléen correspondent à
des tendinopathies d'insertions. Il ressort en général de la littérature, des effets bénéfiques sur
la douleur par traitement aux ondes de choc pour des patients atteints de tendinopathies
achilléennes. Seules les tendinopathies d'insertions ont du mal à trouver un avantage à cette
thérapie.
Le massage transverse profond
Il s'agit d'un massage manuel réalisé transversalement au tendon de façon appuyé sur
le tendon. Les objectifs d'utilisation du MTP sont de diminuer la douleur avec une
intervention du gate control, de mobiliser localement les adhérences et d'augmenter
localement la vascularisation. Il s'agirait selon (Kader et al., 2005), de la meilleure façon de
lever les adhérences présentes.
Il n'y a pas d'étude précise sur l'effet du MTP sur les tendinopathies achilléennes. Une
revue cochrane (Brosseau et al., 2002) reprend deux textes dont l'un n'est pas disponible en
version gratuite. Ces deux textes étudient l'effet des MTP sur le syndrome de la bandelette ilio
tibiale (Schwellnus, 1992) et sur l'épicondylite (Stratford, et al., 1989). Ces deux études n'ont
pas montré d'effets bénéfiques des MTP associés à d'autres traitements pour ces deux
pathologies. De plus, ces études montraient de nombreux biais. A l'heure actuelle, il n'existe
pas assez d'études méthodiquement bien réalisées pour conforter la place des MTP dans la
rééducation de la tendinopathie calcanéenne. Bien que les MTP associés à d'autres techniques
ne semblent pas délétères, il semble compliqué de leur trouver une place justifiée dans la
rééducation de la tendinopathie calcanéenne.
Le travail excentrique
Il s'agit d'une contraction musculaire associée à un allongement du complexe musculotendineux. Le travail excentrique apparait comme l'un des traitements les plus utilisés dans la
rééducation de la tendinopathie achilléenne (Murtaugh & Ihm, 2013). Stanish, en 1986, a été
le premier à mettre en place un protocole de rééducation de tendinopathie achilléenne par
travail excentrique, suivi par Alfredson en 1998. Ces deux auteurs ont trouvé des résultats
bénéfiques sur le traitement de la tendinopathie calcanéenne et ainsi, les études concernant ce
traitement se sont développées. Divers protocoles de mise en place sont présents au sein de la
littérature. Le protocole d'Alfredson semble le plus utilisé. Il consiste en un programme de 12
semaines, avec des exercices 2 fois par jour. Le patient doit faire 3 séries de 15 répétitions,
genou tendu, puis genou fléchi. Son rôle est de permettre une diminution de la douleur ainsi
14
qu'une diminution du volume du tendon (Gard, 2007). Plusieurs hypothèses sont retrouvées
dans la littérature afin d'expliquer les bienfaits du travail excentrique dans la rééducation de la
tendinopathie calcanéenne (Guedj et al., 2013a). Tout d'abord, il pourrait y avoir une
explication vasculaire. Plusieurs études ont montré que le tendon pathologique était colonisé
par des zones de néovascularisation. Cependant, d'autres études mettent en avant le fait que le
travail excentrique stopperait cette néovascularisation ce qui serait donc bénéfique pour le
tendon. Une autre hypothèse met en avant une synthèse de collagène de type I, en corrélation
avec une diminution de la douleur lors d'une rééducation par travail excentrique. Enfin, le
travail excentrique créerait au sein du tendon des vibrations de l'ordre de 10Hz supérieures à
celles crées par l'exercice concentrique. Ces vibrations pourraient être bénéfiques aux tissus
tendineux.
La littérature, concernant la place du travail excentrique dans la rééducation de la
tendinopathie achilléenne, est assez développée. Dans cette étude (Rompe et al., 2007),
l'auteur compare 3 groupes: l'un réalisant du travail excentrique, le second traité par onde de
choc et le troisième laissé au repos. Que ce soit pour l'EVA ou le VISA-A score, l'étude
montre qu'à 4 mois, il y a une différence significative pour les 2 premiers groupes par rapport
au troisième groupe. Le travail excentrique aurait donc un effet bénéfique sur la douleur pour
des patients atteints de tendinopathie achilléenne corporéale. L'étude (Fahlström, et al., 2003)
a testé un programme excentrique sur 12 semaines sur 100 cas de tendinopathies achilléenne
corporéales et sur 30 cas de tendinopathies achilléenne d'insertions. La douleur était le critère
d'évaluation de cette douleur. Au bout des 12 semaines, 90% des patients atteints au niveau du
corps du tendon se sont déclarés satisfaits du traitement, en revanche seulement 32% des
patients ayant une atteinte au niveau de l'insertion ont déclaré être satisfaits. Dans cette étude
(van der Plas et al., 2012), le résultat à long terme d'un programme de travail excentrique a été
mis en valeur. Le protocole sur 12 semaines était le même que celui de l'étude précédente
(protocole d'Alfredson) mais 5 ans plus tard les patients ont, de nouveau, été évalués. Le
résultat montre que le VISA-A score est toujours bon pour les patients de l'étude. L'étude
(Mafi, Lorentzon, & Alfredson, 2001) a étudié la différence entre un traitement par travail
excentrique et un traitement pas travail concentrique chez 44 patients atteints de
tendinopathies achilléennes chroniques au niveau de leur douleur ressentie. Les résultats ont
montré qu'après 12 semaines de protocole, les patients effectuant le travail excentrique étaient
satisfaits à raison de 82% alors que les patients effectuant le travail concentrique étaient
satisfaits seulement à 36%. Une autre étude (Ohberg, 2004) permet d'observer l'épaisseur et la
qualité du tendon suite à traitement excentrique plusieurs années après le protocole chez des
cas de tendinopathies calcanéennes chroniques. Il en ressort que dans la plupart des cas, 3.8
15
ans après un traitement excentrique, le tendon a vu son épaisseur diminuer de manière
significative ainsi que sa structure retrouver son état "normal".
Cet ensemble d'études tend à affirmer que le traitement excentrique permet d'améliorer
les symptômes de la tendinopathie achilléenne que ce soit au niveau de la douleur mais aussi
au niveau de l'épaisseur du tendon. Le bénéfice serait en revanche plus important pour les
tendinopathies du corps que pour les tendinopathies d'insertions. Le travail excentrique est
donc recommandé pour traiter la tendinopathie achilléenne chronique.
Les étirements
Les étirements voient leurs intérêts dans un objectif de remise en charge du tendon
mais surtout pour permettre un gain d'amplitude en flexion de cheville (Gard, 2007). Pour
(Kader et al., 2005), les étirements sont essentiels afin de restaurer l'élasticité des tissus. Ils
vont permettre de lutter contre l'hypoextensibilité présente au niveau du triceps sural sur les
tendinopathies calcanéenne chroniques (Guedj et al., 2013b). On ne retrouve pas dans la
littérature d'étude permettant d'isoler l'efficacité des étirements. Dans la plupart du temps, les
étirements sont associés à d'autres moyens de rééducation et l'effet recherché porte le plus
souvent sur la douleur. Le guide de l'APTA conseille la réalisation d'études afin d'étudier le
bénéfice de la pratique des étirements chez des patients atteints de tendinopathies achilléennes
afin d'évaluer leurs effets sur le gain d'amplitude en flexion de cheville (Carcia et al., 2010).
Même si il n'y a pas d'étude spécifique à la tendinopathie achilléenne chronique, il a été
montré que les étirements permettaient un gain d'amplitude articulaire (Voir partie
précédente).
Par cette revue de littérature, il en ressort que les étirements sont un élément de la
rééducation qui semble avoir sa place. En revanche la littérature est relativement faible sur ce
sujet. Voici donc une raison supplémentaire qui confirme l'intérêt de la mise en place d'un
protocole mettant en jeu des étirements dans la rééducation de la tendinopathie achilléenne.
3. Problématisation
Au vu des données de la littérature, la recherche de lien entre les étirements activopassifs et la tendinopathie achilléenne, notamment concernant l'augmentation de l'amplitude
articulaire de flexion de cheville, m'a amené à poser la problématique suivante : En quoi la
pratique d'étirements activo-passifs est en lien avec la symptomatologie dans la
tendinopathie achilléenne ?
16
Pour répondre à cette problématique, j'ai émis l'hypothèse suivante : les étirements
activo-passifs permettent une augmentation statistiquement significative de l'amplitude
articulaire de flexion de cheville.
17
PARTIE 2 : Application et Expérimentation
L'apparition de tendinopathie achilléenne arrive fréquemment chez le sportif amateur.
La chronicité se développe par négligence de la pathologie, qui peut s'expliquer par un
manque de temps. Mon étude va donc s'intéresser à cette population de sportif amateur.
L'objectif était donc de trouver un moyen pour le patient de se gérer seul sans avoir à se
déplacer chez le Masseur-Kinésithérapeute. La première partie a montré que le travail
excentrique avait une place de prédilection. Les étirements peuvent également avoir une place
importante mais il y a un manque de données dans la littérature concernant leur pratique.
Aussi il a été montré que les étirements avaient un effet dans la restauration d'un déficit
d'amplitude articulaire en flexion de cheville. Il a également été observé que les étirements
activo-passifs avaient un intérêt prouvé dans cet objectif de gain d'amplitude articulaire. Mon
étude expérimentale va donc consister en l'application d'un programme d'auto-rééducation
mettant en jeu des étirements activo-passifs chez des sportifs amateurs atteints de
tendinopathie achilléenne.
1. Méthode
1.1 Population
Mon protocole a concerné une population atteinte de tendinopathie achilléenne
chronique. J'ai opté pour des critères d'inclusion et d'exclusion étant les plus proches de ceux
trouvés dans la littérature.
Critères d’inclusion :
-les sujets doivent être majeurs (plus de 18 ans)
-la tendinopathie achilléenne doit être diagnostiquée
-la tendinopathie achilléenne doit être d'au moins 3 mois ou récurrente
Critères d’exclusion :
-les sujets ne doivent pas avoir d’antécédents chirurgicaux au niveau du tendon calcanéen
-les sujets ne doivent pas avoir d'antécédents de rupture achilléenne
-les sujets ne doivent pas être touchés par des pathologies dégénératives (Polyarthrite
rhumatoïde, ...)
-les sujets ne doivent pas présenter d'autres pathologies des membres inférieurs pouvant
interférer dans la rééducation (entorse, déchirure,...)
18
Afin de mettre en place mon étude, j'ai contacté des cabinets libéraux de masseurskinésithérapeutes spécialisés dans les pathologies du sportif. Deux cabinets ont répondu
favorablement à ma demande. Sept patients ont alors pu intégrer l'étude, dont 2 touchés par
des tendinopathies achilléennes bilatérales. L'étude porte donc sur 9 cas de tendinopathies
achilléennes chroniques.
Afin de permettre la collecte d'information concernant les patients, une fiche bilan été
transmise (ANNEXE 1). Ils présentent l'âge, le sexe, la taille, le poids, la profession, le côté
touché par la tendinopathie, les activités et loisirs pratiqués ainsi que leurs fréquences, le
médecin prescripteur, la prescription médicale ainsi que l'histoire de la maladie.
Voici le tableau résumant les caractéristiques de la population étudiée :
Groupe expérimental
Groupe témoin
Homme/Femme
3Hommes/1Femme
2Hommes/1Femme
Côté touché :
2D/1G/2Bil
1D/1G/1Bil
Age (années)
38.3 (7.3)
41.3 (8.4)
Taille (m)
1.75 (0.1)
1.75 (0.04)
Poids (kg)
66.5 (10.6)
70.7 (10.1)
Flexion de cheville Genou
8.4 (3.2)
11.5 (3.6)
16 (5.5)
18.8 (4.8)
droit/gauche/bilatérale
Tendu (degrés)
Flexion de cheville Genou
Fléchi (degrés)
Tableau 1 : caractéristiques de la population étudié exprimé en moyenne et (ecart-type)
1.2 Outils d'évaluation
Afin d'évaluer mes résultats, trois mesures des amplitudes articulaires des patients ont
été réalisées. Afin de permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de rester dans leurs habitudes
de fonctionnement, la mesure par goniomètre a été choisie. De plus selon Cleland (2012) les
mesures de flexion et extension de cheville à l'aide d'un goniomètre en plastique ont de fortes
valeurs de fiabilité intra-examinateurs.
*Extension de cheville : fiabilité intra-examinateur : 0.86 et fiabilité inter-examinateur : 0.72
*Flexion de cheville : fiabilité intra-examinateur : 0.90 et fiabilité inter-examinateur : 0.50
19
Afin de permettre une réalisation similaire entre les différents masseurskinésithérapeutes participant à cette mesure goniométrique, une fiche explicative leur a été
remise (ANNEXE 2).
1.3 Protocole
Tous les patients participant à l'étude, ont commencé ce protocole au départ de leur
rééducation, il se déroulait sur 4 semaines. Les patients ont été séparés en deux groupes
suivant leur ordre d'arrivée au cabinet. Tous les patients ont effectué une rééducation à base
d'ondes de choc, de travail excentrique à type de protocole de Stanish et d'étirements. L'étude
mise en place tant à analyser l'effet des étirements activo-passifs à type de contracter-relâcherétirer sur le gain d'amplitude articulaire en flexion de cheville. Pour cela, la différence des
deux groupes s'est effectuée sur la mise en place du protocole d'étirements. En effet le groupe
témoin effectuait seulement des étirements passifs, alors que le groupe expérimental effectuait
des étirements passifs ainsi que des étirements activo-passifs.
Les moyens de rééducation établis par le masseur-kinésithérapeute étaient les suivant :
-ondes de choc radiales :
Les patients avaient un rendez-vous de programmé au cabinet une fois par semaine. Ce
rendez-vous était dédié au traitement par ondes de choc. Le nombre de coups délivrés était de
2000 par séances, la fréquence était de 4 à 16Hz et la pression entre 2 et 4 bars. Tous les
patients se sont vus prescrire 5 séances d'ondes de choc. En fonction de leur évolution, 3
séances supplémentaires pouvaient être prescrites.
-protocole de renforcement musculaire excentrique :
Le protocole de renforcement musculaire excentrique utilisé est de type Stanish.
protocole d'étirement :
Concernant les étirements passifs, les protocoles appliqués sont différents selon les
études. (Ylinen, 2011) préconise une application régulière des étirements passifs de 30
secondes pour les adultes.
En ce qui concerne l'étirement "contracter-relâcher-étirer", (Feland & Marin, 2004)
indique que le gain d'amplitude articulaire est identique, que ce soit avec des contractions de
fortes ou de faibles intensités. Concernant la durée de contraction, elle diverge selon les
protocoles, 10 à 15 secondes pour (Geoffroy, 2008) et 6 à 20 secondes pour (Canal, 2005). La
durée de relâchement doit être assez courte, entre 2 et 4 secondes (Canal, 2005)(Sharman et
20
al., 2006)(Viel, 1985). La phase d'étirement est la plus longue, 20 secondes pour (Geoffroy,
2008), 6 à 20 secondes pour (Canal, 2005). Concernant la répétition du cycle contractionrelâchement-étirement, (Geoffroy, 2008) et (Canal, 2005) indique toutes les deux 3 à 5
répétitions. Ces étirements devraient être répétés entre 2 fois par semaine (Sharman et al.,
2006) et 3 fois par semaine (Canal, 2005)
Voici le protocole transmis au patient et établi à partir des données de la littérature :
* protocole passif + activo-passif :
-étirement passif : 30 secondes étirement passif contre un mur avec 30 secondes de repos
entre chaque répétition (3 répétitions sont demandées)
-étirement activo-passif :
*phase de contraction : pointe de pied sur une marche pendant 10 secondes
*phase de relâchement : pied à plat sur la marche pendant 2 secondes
*phase d'étirement : 20 secondes avec les talons dans le vide
Il y également 3 répétitions avec 30 secondes de repos entre chaque répétition.
Cette série d'étirements est à effectuer tous les jours de la semaine.
*protocole passif :
-30 secondes d'étirements passifs contre un mur avec 30 secondes de repos entre chaque
répétition.
Le patient doit réaliser 6 répétitions tous les jours de la semaine.
Les protocoles mis en place par les cabinets libéraux sont des programmes d'autorééducation pour le patient. Ainsi, ils doivent réaliser leur protocole de Stanish tous les jours
de la semaine. Afin de permettre une meilleure compréhension pour le patient, il a été décidé
que les patients doivent également réaliser leurs étirements tous les jours de la semaine.
Les patients se voyaient présenter leur travail d'étirement par le masseur
kinésithérapeute qui s'assurait de leur bonne compréhension et réalisation. A chaque retour au
21
cabinet, le masseur-kinésithérapeute s'assurait que les étirements étaient correctement et
assidument réalisés. Afin de permettre une bonne réalisation de ce protocole, chaque patient
s'est vu remettre une fiche explicative de l'étirement à réaliser en fonction du groupe auquel il
était attribué (ANNEXE 3 et ANNEXE 4). Les mesures goniométriques étaient réalisées par
le masseur-kinésithérapeute en charge du patient à chaque séance d'ondes de choc.
Dans un souci de délai, le programme d'étirements a été évalué sur 4 semaines bien
que le programme d'auto-rééducation des cabinets s'échelonnait sur 5 semaines.
1.4 Outils de mesures statistiques utilisés
Les données vont être exprimées sous forme de moyennes et d'écart-types. Un test non
paramétrique (Mann-Whitney) a été utilisé pour comparer ces moyennes. Le seuil de
significativité a été fixé à p<0.05. L'exploitation des données a été réalisée à partir du tableur
excel®.
2. Résultat
2.1 Evolution de l'amplitude de flexion de cheville (genou tendu)
Groupe témoin :
Groupe expérimental :
Significativité :
Protocole étirements
comparaison entre le
passifs
passifs + étirements
groupe expérimental et
activo-passifs
le groupe témoin
Valeurs départ
11.5 (3.6)
8.4 (3.2)
NS
à 1 semaine
11.8 (3.5)
8.4 (3.2)
NS
à 2 semaines
11.8 (3.5)
11.6 (2.3)
NS
à 3semaines
15.5 (1)
13 (2.7)
NS
à 4 semaines
15.5 (1)
13 (2.7)
NS
Tableau 2 : Evolution de l'amplitude articulaire de flexion de cheville (genou tendu)
pour le groupe expérimental et pour le groupe témoin au cours du temps, exprimé en
moyenne (en degrés) et (écarts-types)
NS : non significatif p>0.05
22
18
amplitude articulaire (degrés)
16
14
12
10
Exp
8
témoin
6
4
2
0
Depart
S1
S2
S3
S4
Durée
Graphique 1 : Evolution de l'amplitude articulaire de flexion de cheville (genou tendu)
moyenne
2.2 Evolution de l'amplitude de flexion de cheville (genou fléchi)
Groupe témoin :
Groupe expérimental :
Significativité :
comparaison entre le
passifs
passifs + étirements
groupe expérimental
activo-passifs
et le groupe témoin
Valeurs départ
18.8 (4.8)
16 (5.5)
NS
à 1 semaine
18.8 (4.8)
16.2 (5.9)
NS
à 2 semaines
19.3 (5.7)
19.2 (4.6)
NS
à 3semaines
20 (7.1)
19.2 (4.6)
NS
à 4 semaines
20 (7.1)
19.2 (4.6)
NS
Tableau 3 : Evolution de l'amplitude articulaire de flexion de cheville (genou fléchi)
moyenne (en degrés) et (écarts-types)
NS : non significatif p>0.05
23
30
amplitude articulaire ( degrés)
25
20
15
Groupe exp.
Groupe témoin
10
5
0
Départ
S1
S2
S3
S4
Durée
Graphique 2 : Evolution de l'amplitude articulaire de flexion de cheville (genou fléchi) pour le
groupe expérimental et pour le groupe témoin au cours du temps, exprimé en moyenne
3. Analyse des résultats
3.1 Amplitudes articulaires flexion de cheville (genou tendu)
Les moyennes des deux groupes ont été comparés au début et à la fin du protocole. La
flexion de cheville était de 8.4° de moyenne pour le groupe expérimental et de 11.5° pour le
groupe témoin. Il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (p>0.05). A la
fin du protocole, ces moyennes ont de nouveau été comparées. Le groupe expérimental avait
une amplitude de 13° et le groupe témoin de 15.5°. La différence n'est pas significative
(p>0.05).
3.2 Amplitudes articulaires flexion de cheville (genou fléchi)
Les moyennes des deux groupes ont été comparés au début et à la fin du protocole. La
flexion de cheville était de 16° de moyenne pour le groupe expérimental et de 18.8° pour le
groupe témoin. Il n'y avait pas de différence significative entre les 2 groupes (p>0.05). A la
fin du protocole, ces moyennes ont de nouveau été comparées. Le groupe expérimental avait
une amplitude de 19.2° et le groupe témoin de 20°. La différence n'est pas significative
(p>0.05).
24
4. Discussion
4.1 Interprétation des résultats
Dans ces conditions d'expérimentations, il n'est pas possible d'attribuer à un
programme d'étirements activo-passifs un gain objectif d'augmentation de la mobilité
articulaire en flexion de cheville avec genou tendu et genou fléchi. En effet, le fait qu'il n'y est
pas de différence significative en début et en fin de protocole pour les 2 mesures de flexion de
cheville ne permet pas de montrer un effet positif de l'étirement activo-passif. Cette différence
non significative indique qu'il n'y a pas d'impact démontré des étirements activo-passifs.
L'éventuel gain en amplitude articulaire pourrait être dû à différents facteurs comme par
exemple les autres éléments de la rééducation ou l'évolution naturelle de la maladie.
L'hypothèse de départ n'est donc pas validée.
4.2 Biais et limites de l'expérimentation
Différents biais et limites sont intervenus au cours de la mise en place de ce protocole.
Dans un premier temps, il y a un biais d'échantillonnage. En effet, ce protocole n'a
concerné qu'un trop faible échantillon de sujets. Ce faible nombre minimise fortement la
puissance des résultats trouvés. Ce faible nombre peut être expliqué par différentes raisons.
Tout d'abord, pour réaliser ce protocole, les sujets concernés par ce protocole sont dits
"pathologiques", il y a donc eu nécessité de contacter des cabinets libéraux de masseurkinésithérapeutes afin de trouver cette population. Seuls 2 cabinets ont permis la réalisation
du protocole. De plus après avoir eu l'accord de deux cabinets libéraux, il fallait que les
patients concordent avec les critères d'inclusion et d'exclusion mis en places. Enfin, le
protocole s'étalonnait sur 4 semaines, les patients devaient donc commencer leur rééducation
dans un laps de temps restreint afin qu'ils puissent réaliser le protocole entièrement.
Dans un second temps, on peut constater la présence d'un biais de confusion. En effet,
il a été impossible de mettre en place un groupe contrôle où aucun type de rééducation n'aurait
dû être mis en place. Ceci a été tout simplement impossible à mettre en place. De plus, les
cabinets libéraux ont accepté la mise en place de ce protocole car les étirements étaient déjà
inclus dans leur programme de rééducation. Seulement pour objectiver au maximum l'effet
des étirements activo-passifs, un groupe contrôle sans rééducation par étirement aurait été
indispensable. Ceci a été impossible à mettre en place
Dans un troisième temps, on peut retrouver un premier biais d'évaluation. En effet, en
plus du protocole d'étirements, les patients devaient réaliser du travail excentrique et
25
recevaient un traitement par ondes de choc. Les éventuels résultats de ce protocole ne
pouvaient donc pas être simplement dûs aux étirements.
Il y a également présence d'un second biais d'évaluation. Au total, pour 7 patients, il y
a eu l'intervention de 4 kinésithérapeutes différents. Bien qu'ils aient reçu une fiche
explicative (ANNEXE 2) des mesures goniométriques à réaliser afin qu'elles soient les plus
fiables possibles, il se peut qu'il y ait quelques différences de mise en place entre les différents
thérapeutes.
On peut également remarquer la présence de certaines limites durant la réalisation de
ce protocole. Tout d'abord, dans les 7 patients de l'étude, certains ont pratiqué de l'activité
physique durant leur rééducation alors que d'autres ont totalement stoppé toute forme
d'activité physique. Ceci a pu avoir un impact sur les résultats. De plus, le protocole a été mis
en place pendant 4 semaines. Or les 2 cabinets libéraux qui ont accepté la mise en place de
mon protocole prennent en charge leurs patients pour une durée de 5 à 10 semaines. Il y aurait
donc eu nécessité d'augmenter la durée de mise en place de ce protocole afin d'observer les
effets sur une durée plus longue. Il y a également une limite au vue de la localisation de la
tendinopathie des patients. En effets tous les patients étaient atteints de tendinopathies
achilléennes corporéales. Enfin des mesures goniométriques d'extension ainsi que des relevés
d'EVA (au repos et à l'activité) ont été demandés, ces mesures étaient vraisemblablement mal
ciblées. On remarque que la fiabilité des ces mesures est assez correcte en intra-examinateur,
toutefois la fiabilité inter-examinateur est nettement moins bonne (0.72 pour l'extension et
0.50 pour la flexion).
4.3 Analyse critique
Il ressort tout de même de la réalisation de ce protocole un certain nombre de points
positifs. Tout d'abord, je ne suis pas intervenu directement auprès des patients. En effet, les
masseur-kinésithérapeutes contactés, ont expliqué eux mêmes aux patients le protocole à
effectuer et ont pris seuls les mesures. Aucun résultat n'a donc pus être influencé par mon
intervention.
Ensuite la randomisation des sujets s'est effectuée selon un mode aléatoire, il n'y a
donc pas présence de biais de randomisation.
De plus tous les patients rentrés dans l'étude ont effectué leur protocole jusqu'à la fin
de l'expérimentation. Il n'y a donc pas de biais d'attribution.
26
Les deux groupes ont suivi une prise en charge identique excepté concernant leur
protocole d'étirements. Il n'y a donc pas de biais de suivi.
Les patients ont exprimé aux masseurs-kinésithérapeutes qui sont intervenus, une
meilleure gestion de leur pathologie au quotidien avec l'auto-rééducation. Les points positifs
pour les patients sont les suivants : auto gestion de leur rééducation, contrôle de leur douleur,
autonomie renforcée. L'auto-rééducation est également positive pour le masseurkinésithérapeute qui trouve donc un moyen supplémentaire afin d'avoir un impact positif sur
la symptomatologie de la tendinopathie achilléenne.
Afin de réaliser une nouvelle étude dans des conditions optimales, la taille de
l'échantillon aurait dû être calculée à partir de la taille de l'effet escompté (en degré de flexion
dorsale de cheville) et de la variance de la flexion de cheville dans la population étudiée.
Deux groupes de n sujets auraient donc été randomisés en n/2 et n/2. Le groupe expérimental
aurait exclusivement un programme d'étirements activo-passifs à réaliser alors que le groupe
contrôle n'aurait aucune rééducation. Les activités réalisées par les sujets en dehors de l'étude
devraient être strictement contrôlées. Les mesures demandées devraient être ciblées
simplement sur la flexion de cheville genou tendu et genou fléchis. Enfin il faudrait trouver
un outil de mesure le plus fiable possible en intra et inter-examinateur.
27
Conclusion
L'objectif de ce travail était de répondre à la problématique suivante : En quoi la
pratique d'étirements activo-passifs est en lien avec la symptomatologie dans la
tendinopathie achilléenne ?
Une étude expérimentale a été mise en place afin de répondre à cette problématique.
Afin de construire cette étude, je me suis appuyé sur différentes données de la littérature
exprimées dans la première partie de ce travail écrit de fin d'études. Tout d'abord, les
étirements activo-passifs sont une technique d'étirements qui a été recommandée dans un
objectif de gain d'amplitude. Deuxièmement, l'un des signes cliniques retrouvés chez des
personnes atteints de tendinopathie achilléenne est un déficit d'amplitude articulaire en flexion
de cheville. Enfin, la littérature concernant la place des étirements dans la rééducation de la
tendinopathie achilléenne est assez limitée.
Ceci m'a donc amené à proposer un protocole d'étirements activo-passifs chez des
personnes atteints de tendinopathie achilléenne. L'hypothèse de départ selon laquelle les
étirements activo-passifs ont un effet significatif sur un gain d'amplitude articulaire en flexion
de cheville n'a pas été validée. Cependant, cette étude a mis en avant un certain nombre de
biais et limites qui peuvent expliquer les résultats observés.
Malgré tout, cette étude n'a pas montré d'effet négatif des étirements activo-passifs sur
le gain d'amplitude articulaire. Ce travail a plusieurs intérêts scientifiques : il n'y a pas d'étude
concernant la place des étirements activo-passifs dans la rééducation de la tendinopathie
achilléenne. De plus la mise en place d'un protocole d'auto-rééducation le plus efficace
possible est intéressante pour les sportifs amateurs. En effet, cette population est fréquemment
touchée par la tendinopathie achilléenne mais la négligence et le manque de temps entrainent
une progression de cette pathologie. La mise en place d'une étude à grande échelle, permettant
de limiter au maximum le nombre de biais, serait donc intéressante afin de poursuivre ce
travail.
Ce travail m'a permis pour ma future profession de masseur-kinésithérapeute,
d'acquérir une méthodologie de recherche afin de répondre à une problématique, d'acquérir
une capacité à explorer le corpus scientifique grâce à différentes bases de données. De plus il
m'a permis d'approfondir mes connaissances sur les étirements ainsi que sur la tendinopathie
achilléenne.
La réalisation de ce travail écrit de fin d'étude soulève toutefois certains
questionnements. La tendinopathie achilléenne est fréquente chez le sportif de haut niveau.
28
Ces athlètes sont suivis par une équipe médicale très importante. Dans ce cadre, l'autorééducation a-t-elle une place ? La mise en place d'un programme de prévention ne serait-il
pas plus bénéfique pour le sportif qu'un programme d'auto-rééducation ?
29
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Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., van der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir,
A., & Tol, J. L. (2012). A 5-year follow-up study of Alfredson’s heel-drop exercise
programme in chronic midportion Achilles tendinopathy. British journal of sports
medicine, 46(3), 214–8. doi:10.1136/bjsports-2011-090035
Viel, E. (1985). Réalisation et utilisation de la manœuvre du contracté-relâché. Annales de
kinésithérapie, 12(1-2), 59–61.
Ylinen, J. (2011). Etirements musculaires en thérapie manuelle (Elsevier., pp. 1–89).
Ziltener, L.Allet, D. M. (2005). Le stretching, un mythe ... et des constats. Journal de
traumatologie d sport, 22(2), 112–115.
34
Annexes
ANNEXE 1 : Fiche bilan présentation du patient
ANNEXE 2 : Descriptions mesures goniométriques
ANNEXE 3 : Fiche patient étirements passifs
ANNEXE 4 : Fiche patient étirement passifs et activo-passifs
ANNEXE 5 : Fiche de lecture 1
35
ANNEXE 1 :
Présentation du patient
Nom et Prénom :
Sexe :
Âge :
Taille :
Poids :
Profession :
Côté touché :
Activités/loisirs (fréquence) :
Médecin prescripteur :
Histoire de la maladie :
Prescription médicale :
Remarque :
ANNEXE 2 :
Flexion genou fléchi
A l’aide d’un goniomètre :
-Le patient est en procubitus ventral dorsal
le genou fléchi (à 90°)
-Placer la cheville en Flexion maximale
-placer le centre du goniomètre au niveau
du centre articulaire (malléole latérale)
-Une branche du goniomètre dans l’axe du
segment jambier
-L’autre branche du goniomètre vers le
tubercule de M5
Flexion genou tendu
-Le patient est en décubitus dorsal le
genou tendu
-placer la cheville en flexion maximale
segment jambier
tubercule de M5
Extension
-Le patient est en décubitus dorsal le
genou tendu
-placer la cheville en extension maximale
segment jambier
tubercule de M5
ANNEXE 3 :
Réaliser cet étirement 6 fois consécutivement par jour avec
30 secondes de repos entre chaque étirement.
Etape 1
Etape 2
1- Se placer face à un mur.
1- Plier d'avantage le genou avant
2-Placer ses mains sur le mur.
2-Mettre le poids de son corps sur le pied
avant jusqu'à sentir une légère douleur
(comme indiqué par la flèche).
3- Placer le pied où il n'a pas de douleur à
environ 30 cm du mur. Il place son autre
pied 50cm derrière le premier pied. Les 2
pieds doivent être alignés.
3-Bien garder le talon arrière collé au sol
4- Le genou arrière doit être tendu.
Tenir cette position 30 secondes
5- Tirer ses fesses vers le haut (comme
indiqué par la flèche 1)
ANNEXE 4 :
Fiche patient étirements
Votre protocole d’étirements consiste en une série de :
-1er temps : 3 étirements A répétés 3 fois avec 30
secondes de repos entre chaque. (expliqué page 2)
-2nd temps : 3 étirements B répétés 3 fois avec 30
secondes de repos entre chaque (expliqué page 3)
Ce protocole doit être réalisé tous les jours
ETIREMENT A
Réaliser cet étirement 3 fois consécutivement par jour avec
30 secondes de repos entre chaque étirement.
Etape 1
Etape 2
1- Se placer face à un mur.
1- Plier d'avantage le genou avant
2-Placer ces mains sur le mur.
2-Mettre le poids de son corps sur le pied
avant jusqu'à sentir une légère douleur
(comme indiqué par la flèche).
3- Placer le pied où il n'a pas de douleur à
environs 30 cm du mur. Il place son autre
pied 50cm derrière le premier pied. Les 2
pieds doivent être alignés.
3-Bien garder le talon arrière collé au sol
4- Le genou arrière doit être tendu.
Tenir cette position 30 secondes
5- Tirer ces fesses vers le haut (comme
indiqué par la flèche 1)
ETIREMENT B
Ces 3 étapes doivent être réalisées 3 fois consécutivement
chaque jour avec 30 secondes de repos avant de
recommencer.
Etape 1
Etape 2
Etape 3
1-Vous mettre sur le bout de la
marche pour que seulement vos
pointes de pieds touchent la
marche.
2-Vous mettre sur la pointe des
2 pieds pendant 10 secondes
Vous reposer sur la
marche pendant 2
secondes. Les pieds sont
bien à plat.
1-Remettre vos pointes de
pieds en bout de marche
2-Laisser partir vos talons
vers le bas jusqu'à ressentir
une petite douleur dans le
mollet.
Ceci dure 20 secondes
ANNEXE 5 :
Fiche de lecture
Référence
Localisation
Information sur
l'auteur
Sujet traité
Résumé sélectif
GEOFFROY Christophe. Les étirements. Kiné actualité,
15/05/2008, n1110, p15/19/20/21
http://www.kineactu.com/rechercher-article,1106
Christophe GEOFFROY est un masseur-kinésithérapeute qui a rédigé
plusieurs ouvrages sur le sport et la kinésithérapie. Il évoque les
étirements dans plusieurs ouvrages ou articles.
Cet article traite des différents étirements pratiqués dans la massokinésithérapie
Les étirements agissent sur plusieurs éléments afin de permettre un
allongement musculaire.
Ils peuvent agir sur le tendon, sur la partie myo-tendineuse (zone
importante car elle va transmettre la tension au muscle), sur l'unité
contractile, sur le tissu conjonctif ou sur le sarcoplasme.
On distingue 3 phases d'allongement :
-la phase élastique : l'effort de traction est peu important. L'allongement
disparait à la relâche de l'étirement.
-la phase plastique : l'effort de traction est très important. L'allongement
est supérieur et il reste lorsque l'étirement est relâché.
-la phase de rupture
L'article évoque ensuite les différents étirements et les effets qu'ils
produisent.
L'étirement passif de courte durée est effectué lors de la phase élastique
(avec une amplitude modéré). L'objectif est de permettre au muscle de
retrouver sa position initiale. Il va donc permettre une lutte contre
l'enraidissement, il va favoriser la souplesse et la récupération.
L'étirement passif de longue durée est effectué avec une grande
amplitude. La partie musculaire est d'abord sollicité puis dans un second
temps (lorsque amplitude augmente), le tendon et le tissu conjonctif sont
alors sollicités.
Les étirements actifs vont agir sur la zone myo-tendineuse et sur le
tendon sans avoir d'incidence sur la partie contractile.
Les étirements activo/passifs vont permettre d'obtenir un gain
d'amplitude plus facilement. Ils participent à la souplesse du tissu
musculaire et conjonctif.
Définitions
Citation
L'étirement : c'est l'action de mise en tension d'un muscle qui consiste à
éloigner ses points d'insertions pour le mettre en position d'allongement.
(d'après Stretching pour le sportif de BENOIST Christophe)
"technique activo-passive ou passive (en phase plastique), pour permettre
de gagner en amplitude et en souplesse, pour obtenir une détente localisée
ou concernant le corps tout entier" page 18
"En fonction de la technique d’étirement utilisée, les éléments concernés
seront sollicités dans des formes différentes et à des degrés divers. Il est
alors important d’utiliser la technique appropriée aux effets que l’on veut
obtenir" page 21
"C’est-à-dire que son élasticité ne dépend pas uniquement de la tension
appliquée et de sa vitesse de réalisation, mais aussi du temps pendant
laquelle la tension est appliquée. L’allongement sera plus grand, s’il fait
suite à une phase d’échauffement et si la tension dure plus longtemps. "
page 20
Etirements, extensibilité, amplitude, actif, passif, activo-passifs.
Mots clés
Pistes de lecture ESNAULT M. Effets recherchés du stretching en thérapie et en milieu
complémentaires sportif. Annuaire kinésithérapie, 1988, p. 63- 66.
GEOFFROY C. Guide pratique des étirements. 2008
Au niveau des points positifs, cet article distingue clairement les trois
Commentaire
grands types d'étirements et leurs objectifs. De plus la physiologie du
muscle est expliquée assez simplement mais efficacement ce qui permet
de comprendre rapidement le rapport entre chaque étirements et son
efficacité.
Au niveau des points négatifs, je remarque que cet article ne donne pas
d'applications pratiques des différents étirements en nommant par
exemple les modalités pratiques de leur mise en place.
Des données chiffrées (durée, fréquence, répétition,... ) pourraient être
données afin d'avoir un article plus complet. De plus, un lien direct avec
certaines pathologies pourrait avoir un effet bénéfique pour et article.
Dans mon intérêt j'aurais souhaité un développement plus conséquent sur
les étirements activo-passifs.
ANNEXE 6 :
Fiche de lecture
Référence
Localisation
Information sur
l'auteur
Sujet traité
Résumé sélectif
Définitions
GARD Suzanne. Efficacité des traitements de kinésithérapie
pour les tendinopathies. Kinésithérapie la revue, Juillet 2007, vol 7 n67,
p36-40.
http://www.sciencedirect.com.passerelle.univrennes1.fr/science/article/pii/S1779012307704424
Suzanne GARD est une kinésithérapeute diplômée de l'université de
Genève. Elle est titulaire d'un DU en kinésithérapie du sport obtenu à
Lyon.
L'auteur va traiter des différents outils thérapeutiques mis à disposition
pour traiter une tendinopathie achilléenne en évoquant leurs niveaux de
preuves dans la littérature.
Il ne faut tout d'abord plus parler de tendinite mais de tendinopathie car la
plus part du temps les cellules dites inflammatoires sont absentes. La plus
part du temps la tendinopathie arrive suite à une surcharge de travail, une
intensité ou une durée trop élevée.
Lors de la tendinopathie, il y a une altération des fibres de collagène
créant une cicatrice qui devient alors pathologique si la tendinopathie
devient chronique.
Les différents traitements kinésithérapiques utilisés sont les suivant : le
repos, le froid, les ultrasons, le laser, les ondes de chocs extracorporelles,
le massage transverse profond, les étirements et le travail excentrique.
Le repos doit être établi mais il ne doit pas se transformer en
immobilisation qui deviendrait alors une mauvaise solution car le tendon
verrait sa résistance diminuer.
Le froid est utilisé pour ses bienfaits antalgiques. Il n'existe pas de
protocole clairement établi dans la littérature pour son utilisation.
Ils sont très souvent utilisés mais leur efficacité n'est pas prouvée dans la
littérature
Le laser aurait un effet sur la synthèse des fibres de collagènes. Mais son
utilisation varie énormément dans la littérature, ce qui fait qu'aucune
conclusion ne peut être tirée.
Les ondes de chocs sont utilisés avec un objectif tout d'abord antalgique
et également car ils vont permettent une destruction de la fibrose.
Le massage transverse profond est utilisé pour diminuer la douleur,
mobiliser les adhérences pouvant être présentes au sein du tendon et
augmenter l'apport sanguin. il y a un manque d'étude pour prouver son
efficacité.
Les étirements ont pour objectifs un gain d'amplitude et également de
pouvoir permettre une remise en charge du tendon. Les étirements sont
efficaces pour ces seuls objectifs.
Le travail excentrique a une efficacité bien prouvée : il permett de
diminuer l'impotence fonctionnelle, de diminuer le volume du talon et de
diminuer la douleur.
Tendinopathie : La tendinopathie est le terme général pour désigner
les pathologies qui entraînent la souffrance d'un tendon. Elles peuvent
survenir de manière ponctuelle, ou s'inscrire dans le temps.( d'après sante-
medecine.fr)
Citation
"Les tendinopathies sont des affections courantes, dues dans la plupart
des cas à une surcharge du tendon" p40
"Dans le cadre d’une tendinopathie, on peut préconiser les étirements
dans la mesure où il s’agit d’obtenir d’une part un gain d’amplitude
articulaire, et d’autre part une remise en charge du tendon." p39
" Pour les tendinopathies, les traitements qui semblent les plus efficaces
sont : le repos, le froid à but antalgique, les étirements en vue d’obtenir
un gain articulaire et remettre en charge le tendon, et surtout le travail
excentrique. "p40
Tendinopathie, excentrique, douleur, étirements, amplitudes
Mots clés
Pistes de lecture COMETTI G. Les limites du stretching pour la performance. Fisiocomplémentaires active, Mai 2004
BARR KP, HARRAST MA; Evidence-Based Treatment of the Foot and
Ankle Injuries in Runners. Physical medicine and rehabilitation Clinics
of North America, 2005, vol 16, p779-799.
Ce texte me permet de voir directement quels traitements ont une
Commentaire
efficacité prouvée dans la littérature et lesquels sont au contraire à
"éliminer" de la pratique kinésithérapique. De plus ce texte confirme bien
l'utilité des étirements dans la tendinopathie achilléenne pour augmenter
l'amplitude articulaire.
Cet article affiche clairement quels sont les différents objectifs pour
chaque traitement.
En revanche ce texte n'évoque les différents étirements présents dans
"l'arsenal" thérapeutique du patient.
De plus ce texte évoque très rapidement le diagnostic et le tableau
clinique de la tendinopathie qui sont pourtant des éléments clefs dans la
rééducation.
ANNEXE 7 :
Fiche de lecture
Référence
Localisation
Information sur
l'auteur
Sujet traité
Résumé sélectif
Feland, J. B., & Marin, H. N. (2004). Effect of submaximal contraction
intensity in contract-relax proprioceptive neuromuscular facilitation
stretching. British journal of sports medicine, 38(4), E18.
http://bjsm.bmj.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15273211
Aucune information n'a pu être trouvée sur ces deux auteurs
Le sujet traité est la comparaison de l'effet d'un étirement activo-passif
sur la flexibilité des ischio-jambiers en fonction de différentes intensités
de contraction.
Population : 72 hommes de 23 ans de moyenne d'âge présentant une
hypo-extensibilité des ischio-jambiers (70° de flexion de hanche
maximum) ont été admis dans ce protocole.
Méthode : 60 sujets ont été admis au hasard dans trois groupes. Le
premier groupe était soumis à 20% de contraction maximale isométrique,
le second groupe était soumis à 60% de contraction maximale
isométrique et le troisième groupe était soumis à 100% de contraction
isométrique. Les 12 autres patients ont été admis dans un groupe sans
étirement.
Les étirements étaient réalisés une fois par jour durant 5 jours.
Résultats : Les 3 groupes ayant des étirements ont vu une augmentation
significative de la flexion de hanche. En revanche le groupe témoin n'a
pas évolué de façon significative. En revanche il n'y a pas de différences
significatives entre les groupes où il y a eu une intervention.
Citation
Conclusion: Il y a un gain de flexibilité des ischio-jambiers grâce aux
étirements activo-passifs. En revanche, ce gain n'est pas significativement
différent si la contraction est maximale ou sous-maximale.
"The use of submaximal contraction intensities of 20% and 60% MVIC
in CRPNF stretching of the hamstrings yields comparable gains in
flexibility to 100% MVIC." (traduction : "l'utilisation de contraction sous
maximale de 20% ou 60% de contraction maximale isométrique
volontaire dans les étirements activo-passifs des ischio-jambiers est
comparable à un gain de flexibilité si la contraction était de 100%")
"The exact mechanism behind these results is unclear, and future research
should focus on finding neurophysiological and anatomical
explanations." (traduction : "l'exact mécanisme permettant de trouver une
explication à ces résultats est inconnu, et de futures recherches seraient
nécessaires afin d'explorer la neurophysiologie et l'anatomie.")
Flexibilité, contraction isométrique, intensité variable, étirement activoMots clés
passif
Pistes de lecture Sady SP, Wortman M, Blanke D. Flexibility training: ballistic, static or
neuromuscular
facilitation? Arch
Phys
Med
complémentaires proprioceptive
Rehabil1982;63:261–3.
Schmitt GD, Pelham TW, Holt LE. A comparison of selected protocols
during proprioceptive neuromuscular facilitation stretching. Clinical
Kinesiology1999;53:16–21
Commentaire
Au niveau des point positifs, cet article permet d'identifier qu'il n'y a pas
d'impact en fonction de l'intensité de la contraction. Il n'y a donc pas
nécessité d'informer le patient sur une contraction type à effectuer. De
plus, il permet également de montrer que les étirements activo-passifs ont
bien un impact sur un gain de flexibilité en les comparant à un groupe
témoin.
Au niveau des points négatifs, tout d'abord, je remarque un manque de
données basées sur la physiologie. De plus le protocole est exclusivement
développé sur des sujets masculins et jeunes, ce qui limite la portée de
cette étude. La durée du protocole est courte (5 jours), ceci montre une
nouvelle fois une limite de cette étude.
Dans mon intérêt, j'aurais souhaité un développement sur l'autre
technique d'étirement activo-passif : le contracter-relâcher-étirer.

Intérêt de l`étirement activo-passif dans la rééducation de la

Transcription

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