Demande de remboursement de prime – assurance frais médicaux
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Demande de remboursement de prime – assurance frais médicaux
EUROPÉENNE ASSURANCES VOYAGES SA CASE POSTALE, CH-4002 BÂLE, [email protected], WWW.ERV.CH TÉLÉPHONE 0900 275 075 (CHF 1.90/minute, depuis le réseau fixe) Demande de remboursement de prime – assurance frais médicaux pour vos hôtes Chère cliente, Cher client, Afin être en mesure d’examiner votre droit à un remboursement de prime, nous avons besoin des informations ci-après. Merci de remplir soigneusement le présent questionnaire en annexant les documents suivants et d’adresser votre courrier à notre adresse: EUROPÉENNE Assurances Voyages SA, case postale, 4002 Bâle Veuillez prendre note qu’en règle générale, un remboursement de prime est effectué dans un laps de temps de 3 semaines et qu’un montant minimal de CHF 50.– pour les frais de dossiers est déduit par personne. 1. Raison du remboursement de prime (veuillez marquer d’une croix) m La personne assurée n’a pas pu entrer en Suisse. Veuillez nous envoyer les documents suivants: ✓ Police d’assurance originale (récépissé) ✓ Lettre de refus des autorités, ou si pas disponible ✓ Copies de toutes les pages du passeport m La personne assurée est retournée prématurément dans son pays de domicile. Veuillez nous envoyer les documents suivants: ✓ Police d’assurance originale (récépissé) ✓ Copie du passeport avec le timbre d’entrée et de sortie, ou ✓ Copie du billet d’avion (vol aller et retour) 2. Questions concernant le preneur d’assurance (ayant droit) Prénom(s): Nom: Adresse (Rue, N , NPA, Lieu): o Téléphone: Adresse e-mail: N du compte bancaire (IBAN): o Code de banque (BIC/SWIFT): Nom et adresse de la banque: 3. Questions à la personne assurée Nom: Prénom(s): Né(e) le: Nationalité: 4. Questions concernant l’assurance 1. Date de la conclusion du contrat d’assurance, resp. du paiement de la prime: 2. No de la police/du certificat d’assurance: Lieu et date E400-f-03.16 Signature