bulletin d`inscription stages sportifs

BULLETIN D'INSCRIPTION STAGES SPORTIFS
M et Mme : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adresse :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Commune : -----------------------------------------------
Courriel :
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Téléphone domicile : -------------------------
Téléphone (en cas d'urgence):---------------------------------
Enfant à inscrire NOM : ------------------------
PRENOM : ----------------------------------------------------
Age : ---------------------------------------Date de naissance :.............................................
Inscription au(x) stage(s) sportif(s) suivant(s) :
Stage(s)
Date(s) du stage
Prix
Total
ATTENTION : pour les non-résidents de la Communauté de Communes Sud Estuaire, une majoration
forfaitaire de 15,60€ par enfant et par stage est demandée.
Droit à l'image
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Je soussigné, ….....................................................................déclare
céder
ne pas céder à titre
gracieux à la Communauté de Communes Sud Estuaire le droit d'utiliser les photographies de mon enfant
sur différents supports d'informations.
Responsabilité
Les éducateurs sont responsable de vos enfants uniquement sur le temps d'activité. En dehors de ces
heures ils restent sous votre pleine et entière responsabilité. D'autre part il est impératif de vous assurer
de la présence effectif de l'éducateur avant de laisser votre enfant sur le site de l’activité.
Règlement en espèces de : -----------------------Ci-joint un chèque bancaire de : ------------------------- à l'ordre du Trésor Public. (possibilité de régler par
chèques vacances)
*Attestation d'aptitude à s'immerger et à nager 25m (-16ans) et 50m (+16ans) (activités nautiques)
« Nous certifions que la santé de notre enfant lui permet de pratiquer les activités physiques choisies cidessus (joindre un certificat médical uniquement pour les stages le mentionnant).
D'autre part, nous autorisons les responsables de ces stages à prendre les mesures d'assistance à
personne en danger (alerte médecin, SAMU, pompiers) en cas d'accident survenu à notre enfant. »
Date :
Signature des parents(tuteur légal)