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cabines 239 | avril 2011
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Cabines • Service Abonnement • B.P. 1240 • 06255 MOUGINS CEDEX.
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DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT
Les informations contenues dans la présente demande ne sont utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel
d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessous, dans les conditions prévues par la délibération n° 80-10 du 1/4/80 de la commission Nationale de l’Informatique et des
Libertés. La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.
Titulaire du compte
Établissement teneur du compte à débiter
Nom, Prénom :
Banque :
Adresse :
Adresse
Code Postal
Code Postal
Ville
Ville
Organisme créancier : CABINES LTD FRANCE - 694 av. du Dr Donat - Parc Haute Technologie - Bât 21 - 06250 Mougins
Désignation du compte à débiter :
Code banque
Code guichet
N° de Compte
Clé RIB
Date
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Signature obligatoire :
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier les prélèvements ordonnés par la société Cabines Ltd. En cas de litige sur un prélèvement,
je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à l’établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
N° National d’émetteur
579223
Titulaire du compte
Établissement teneur du compte à débiter
Nom, Prénom :
Banque :
Adresse :
Adresse
Code Postal
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Ville
Ville
Organisme créancier : CABINES LTD FRANCE - 694 av. du Dr Donat - Parc Haute Technologie - Bât 21 - 06250 Mougins
Désignation du compte à débiter :
Code banque
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N° de Compte
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Afin que votre demande soit prise en compte par le service facturation de Cabines, il est impératif de :
1. Compléter l’intégralité de ce formulaire et de le signer
2. Joindre un RIB (Relevé d’identité bancaire)
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Signature obligatoire :