16-02-22 Toulouse bulletin inscription

BULLETIN D’INSCRIPTION
Atelier et Conférence par le Dr Natalia Caycedo
23 avril à Toulouse
Hôtel Dieu – La Grave, 2 rue Viguerie
MES COORDONNEES
Civilité
Nom
Docteur
Madame
Monsieur
………………………………………………….. Prénom ……………………………………. …………… Date de naissance ………………………..………….
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………….
Code postal …………………………………………........ Ville ………………………………………….………………. Pays ………………………………….………………….
E-mail personnel ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profession …………………………………………………………………… . Nº Carte de membre Sofrocay……………………………………………………….………….…
Téléphone …………………………………………..……………………….. Téléphone portable …………………………………………………………..…………….……..…
MON STATUT
Sophrologie Caycédienne
er
ème
Etudiant 1 cycle à l’ESC de ……………………… Etudiant 2 cycle (année)
Etudiant 3
Master Spécialiste depuis………………………….. Exerçant la Sophrologie
OUI
Sophrologue non caycédien
Exerçant la sophrologie
Formé à l'école de
ème
cycle (année)
NON
OUI NON
………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tout public
Intéressé par la sophrologie
PROGRAMMATION
ATELIER – TOUT PUBLIC
Atelier de découverte de la Sophrologie
de 9h45 à 12h
CONFERENCE – SOPHROLOGUES EN FORMATION ET PROFESSIONNELS
Les 12 degrés de la Relaxation Dynamique de Caycedo ou la conquête de la conscience sophronique
de 14h à 17 h
MON REGLEMENT
Je souhaite participer
ATELIER – TOUT PUBLIC
10€
Conférence– SOPHROLOGUES EN FORMATION ET PROFESSIONNELS
30€
Total
Merci d’effectuer le règlement de la conférence uniquement par :
•
virement à l’ordre de :
Banque : BANCO SABADELL
Titulaire:
Titulaire: SOFROCAY SL
IBAN ES29 0081 0432 0800 0116 1026
CODE BIC/SWIFT BSAB ESBB
Virement avec la mention «Conférence à Toulouse»
Toulouse»
IMPORTANT: En effectuant votre virement, merci de bien préciser votre nom, prénom et
pays/région
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir vous assurer de créditer tous les frais de
virement.
Votre réservation sera effective après sa réception.
•
chèque libellé au nom de SOFROCAY, dûment rempli et sans aucune rature ni inscription au dos SVP
BULLETIN A RENVOYER AVANT LE 20 AVRIL 2016 ET A JOINDRE A TOUTE FORME DE REGLEMENT à :
Sofrocay Académie Internationale
« Conférence à Toulouse »
Edifici Areny, 39, Bloc E Baixos 2
AD400 ARINSAL
PRINCIPAUTÉ D'ANDORRE
Merci de conserver
conserver une photocopie de ce document
Date :
Signature :
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