Académie de Sophrologie Caycédienne ®

Académie de Sophrologie Caycédienne ®
Belgique & Luxembourg - Directeur : Docteur Michel Debelle
www.sophrologie.be
Bulletin à nous renvoyer
------------------------------- BULLETIN D’INSCRIPTION --------------------------------------------------------Nom : ......................................................... Prénom : ...............................................................
Profession : .....................................................................
Adresse : ............................................................................................ code postal : ....................
ville : ................................................................. pays : ............................................... 
Tél. : ………………………………………….. Portable : ………………………………………………
E-mail : .......................................................................................... 
 cochez SVP le mode désiré pour l’envoi de nos documents.
- Je m'inscris à la RDC …… de la formation en Sophrologie Caycédienne ®, année académique 2013/2014
Qui se donnera à :
Bruxelles  - Luxembourg. 
Pour réserver ma participation, je règle 150 € d’arrhes par virement en compte n° 611-9652620-26 (du Dr.
Michel DEBELLE) soit : IBAN : BE 59 6119 6526 2026 - BIC : DEUTBEBE
Je réglerai le solde
par virement au même compte au plus tard 10 jours avant le 1er cours ou
en liquide au début du 1er cours
 cochez votre choix SVP
J’ai pris connaissance des conditions générales
- Je m'inscris au Module ……. « Sophro-émostress © » de Bruxelles , Saint Etienne , Lyon ,
Nantes , - Luxembourg  qui se donnera les ……………………………………………………………………….. 
Je verse l’acompte de 60 € sur le compte du Dr. DEBELLE
- Je m'inscris aux 3 jours de recyglage « Cycle Fondamental de la Sophrologie Caycédienne ® »
qui se donneront les 23, 24 et 25 août 2013 en Savoie .………………………………………………….…………….. 
Je verse l’acompte de 150 € sur le compte du Dr. DEBELLE …………………….…………………………………….. 
Pour réserver ma participation, je règle 150 € d’arrhes par virement en compte n° 611-9652620-26 (du Dr.
Michel DEBELLE) soit : IBAN : BE 59 6119 6526 2026 - BIC : DEUTBEBE ……………………………………….. 
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Signature
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 cochez vos choix SVP
Date ....... / …... / 2013
Académie de Sopjhrologie Caycédienne ® de Belgique et du Grand Duché de Luxembourg
50 avenue du Martin Pêcheur BTE 77 – B 1170 Bruxelles
Tél. : +32 (O)477 290 726 - E-mail : [email protected] - Site Internet : www.sophrologie.be