Cholestases néonatales

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Cholestases néonatales
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E. Gonzales, E. Jacquemin
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Les cholestases de l’enfant, qui se présentent le plus souvent dans la période néonatale, constituent la
principale cause d’hospitalisation dans un service d’hépatologie pédiatrique et représentent 80 % des
indications de transplantation hépatique chez l’enfant. La transplantation hépatique a bouleversé le
pronostic des cholestases de l’enfant avec un taux global de survie à 10 ans de 80 %. Par ailleurs, les
gènes responsables des principales cholestases génétiques ont été récemment identifiés, ce qui rend en
théorie possible un diagnostic anténatal et devrait permettre de mieux comprendre la physiopathologie
de ces cholestases et de développer dans l’avenir d’autres traitements que la transplantation hépatique.
Le nouveau-né est particulièrement exposé à développer une cholestase en raison de l’immaturité des
mécanismes de la sécrétion biliaire. Les cholestases du nouveau-né sont particulières par leur incidence
relativement élevée (1/2 500 naissances), la grande variété de leurs causes et la gravité du pronostic d’un
grand nombre d’entre elles. L’objectif principal, devant un nouveau-né présentant un ictère
cholestatique, est d’en identifier très rapidement la cause. En particulier, Il est extrêmement important de
faire le diagnostic précoce d’atrésie des voies biliaires extrahépatiques, principale cause de cholestase à
cet âge, dont le pronostic dépend beaucoup de la précocité de l’intervention chirurgicale correctrice.
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Mots clés : Nouveau-né ; Ictère ; Cholestase ; Atrésie des voies biliaires
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Plan
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¶ Diagnostic de cholestase
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¶ Étiologie et physiopathologie
Atrésie des voies biliaires
Syndrome d’Alagille
Déficit en alpha-1 antitrypsine
Cholestases intrahépatiques progressives familiales (PFIC1-3)
Cholestase néonatale transitoire (ou bénigne)
Cholangite sclérosante à début néonatal
Déficits de synthèse des acides biliaires primaires
Mucoviscidose
Lithiase biliaire
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¶ Traitement
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■ Diagnostic de cholestase
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L’existence d’une cholestase doit être suspectée systématiquement chez un nouveau-né ictérique chez qui l’ictère persiste ou
apparaît après 10-15 jours de vie. L’ictère cholestatique
s’accompagne d’une décoloration prolongée partielle ou complète des selles (Fig. 2), d’urines foncées colorant les couches, et
le plus souvent d’une hépatomégalie. En présence d’un ictère
néonatal, la décoloration des selles doit être recherchée dès les
premiers jours de vie par le pédiatre de maternité. La couleur
des selles doit être appréciée sous allaitement maternel ou lait
maternisé premier âge. Le prurit n’existe pas chez le nouveau-né
cholestatique et apparaît rarement avant l’âge de 4-5 mois. La
Pédiatrie
[1]
(Fig. 1)
bilirubinémie est augmentée avec une prédominance de bilirubine conjuguée et est le plus souvent associée à une augmentation des phosphatases alcalines, de la gammaglutamyl
transférase (GGT) et des acides biliaires dans le sang. Lorsqu’il
existe une décoloration complète des selles et une hépatomégalie ferme, ou s’il existe un syndrome de polysplénie, le diagnostic d’atrésie des voies biliaires est très probable sur les seules
données cliniques.
Les traits cliniques des ictères cholestatiques du nouveau-né
les distinguent nettement des ictères à bilirubine non conjuguée
(urines claires, selles colorées, pas d’hépatomégalie) qui peuvent
être prolongés au-delà du 10e jour de vie et dont l’étiologie est
très différente. Le risque, chez un enfant nourri au sein, est de
porter par excès le diagnostic d’ictère au lait de mère chez un
enfant atteint d’atrésie des voies biliaires. Un autre risque est
d’attribuer par excès la cholestase à une infection à cytomégalovirus (CMV) ou à une infection urinaire.
Il est également important de distinguer les ictères cholestatiques (où le temps de Quick est normal après injection parentérale de vitamine K) des ictères par insuffisance hépatocellulaire
révélant une galactosémie ou plus rarement une tyrosinémie,
une intolérance héréditaire au fructose ou une hépatite virale
aiguë.
Tout nouveau-né suspect de cholestase doit recevoir, dès que
possible, une injection parentérale de 10 mg de vitamine K pour
prévenir les complications hémorragiques. En cas de signes
hémorragiques, du plasma frais doit être administré. Il doit
ensuite être orienté sans attendre vers un centre hospitalier où
une équipe médicochirurgicale expérimentée conduira les
investigations étiologiques et pourra prendre en charge l’enfant
de manière à lui donner les meilleures chances de survie à long
terme. En cas d’atrésie des voies biliaires, il faut que l’enfant soit
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• Doit être suspectée si ictère persiste ou apparaît après 15 jours de vie et si bilirubine
conjuguée > 10 % de la bilirubine totale
• Ictère cholestatique : selles décolorées, urines foncées ± hépatomégalie
• Suspicion de cholestase = injection parentérale de 10 mg de vitamine K (+ plasma
si signes hémorragiques)
Atrésie des voies biliaires
jusqu'à preuve du contraire !
Équipe
médicochirurgicale
expérimentée
“
Figure 2. Selles de trois nourrissons de moins de 3 mois nourris exclusivement au lait maternel ou maternisé premier âge. La décoloration
partielle ou totale des selles signe la cholestase et doit faire envisager
systématiquement le diagnostic d’atrésie des voies biliaires. Chez un
nouveau-né ictérique, une décoloration des selles doit être systématiquement recherchée dès le séjour à la maternité.
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confié à une équipe chirurgicale habituée à opérer au moins
trois nouveaux cas d’enfants atteints d’atrésie des voies biliaires
par an [2].
Les modalités pratiques de la conduite diagnostique sont
schématisées dans la Fig. 3. La crainte de méconnaître une
atrésie des voies biliaires doit être constamment présente à
l’esprit. Les conditions du diagnostic étiologique se fondent sur
des éléments cliniques, biologiques et radiologiques simples
dont les résultats doivent être obtenus en quelques jours. Il est
cependant des cas où la cause n’est pas rapidement identifiée.
Une biopsie hépatique à l’aiguille doit être alors rapidement
faite et interprétée par un pathologiste ayant l’expérience des
maladies du foie de l’enfant [3]. L’examen recherche avant tout
des signes d’obstacles sur les voies biliaires (fibrose porte,
prolifération de voies biliaires et bouchon de bile dans les voies
biliaires) (Fig. 4) et l’existence de tels signes doit conduire à
discuter rapidement une opacification des voies biliaires
(cholangiographie transpariétale, endoscopique rétrograde ou
lors d’une laparotomie exploratrice) qui permet de faire la
preuve de l’atrésie des voies biliaires (Fig. 5) [1, 4, 5]. L’opacification des voies biliaires peut aussi être faite d’emblée sans biopsie
hépatique quand il existe une forte suspicion d’atrésie des voies
biliaires (décoloration complète, précoce et durable des selles,
hépatomégalie ferme voire dure, échographie montrant un
aspect hyperéchogène triangulaire du hile hépatique, une
vésicule biliaire atrophique, ou un syndrome de polysplénie).
Les causes de cholestase de l’enfant qui débutent après la
période néonatale, ainsi que leurs modalités thérapeutiques,
sont rapportées dans la Fig. 6.
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■ Étiologie et physiopathologie
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La cholestase se définit comme l’ensemble des manifestations
dues à la diminution ou à l’arrêt du flux biliaire ou à une
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Figure 1. Cholestases néonatales : enquête
étiologique urgente. La crainte de méconnaître
une atrésie des voies biliaires doit être constamment présente à l’esprit.
Erreurs à ne pas commettre
Quelques erreurs à éviter dans le diagnostic des
cholestases du nouveau-né.
À la maternité :
• ne pas s’inquiéter, à tort, de la couleur blanche des
selles (la précocité de la décoloration des selles est un
argument très important en faveur du diagnostic d’atrésie
des voies biliaires).
Au cours du premier mois :
• dire qu’il est « banal » qu’un ictère se prolonge au-delà
du 10 e jour (l’ictère simple du nouveau-né à terme a
toujours disparu à cet âge) ;
• porter par excès un diagnostic d’ictère au lait de mère ;
• être rassuré à tort par une courbe de croissance correcte
(la croissance des enfants atteints d’atrésie des voies
biliaires est le plus souvent normale pendant les premières
semaines) ;
• fausser l’interprétation de la couleur des selles par un
régime ou un traitement inappropriés (laits synthétiques :
couleur grise des selles ; fer: couleur grise ; amphotéricine
orale : couleur orange) ;
• être rassuré à tort par à un compte-rendu
échographique décrivant une vésicule biliaire présente (la
présence d’une vésicule biliaire n’exclut pas le diagnostic
d’atrésie des voies biliaires limitée aux canaux
hépatiques) ;
• porter par excès un diagnostic d’ « hépatite néonatale »
(cette entité n’existe pas en dehors des fœtopathies
infectieuses ou des hépatites virales postnatales dont
l’agent doit absolument être identifié).
anomalie de formation de la bile (Fig. 7). La cholestase peut être
secondaire à des lésions des voies biliaires extrahépatiques,
extra- et intrahépatiques, intrahépatiques, à des anomalies
métaboliques d’origine hépatocytaire ou à des facteurs externes
comme une infection bactérienne ou une nutrition parentérale.
Les atteintes exclusives des voies biliaires extrahépatiques ne
représentent qu’une petite proportion (5 %) des causes de
cholestase néonatale. Les causes de cholestase néonatale sont
rapportées dans le Tableau 1 [6-9] et les principales sont détaillées
dans les paragraphes suivants [1].
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Atrésie des voies biliaires [2,
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C’est la cause la plus fréquente de cholestase néonatale (un
cas sur 10 000 naissances) et représente à elle seule 50 % des
causes de cholestase néonatale [1]. Elle est la principale indication de transplantation hépatique chez l’enfant. Elle est le
résultat d’une oblitération acquise, de cause inconnue, anté- ou
immédiatement postnatale, des voies biliaires qui touche
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Figure 3. Arbre décisionnel. Conduite pratique et étapes du diagnostic en cas de cholestase néonatale.
Décoloration franche et persistante des selles
Échographie abdominale
Dilatation des voies biliaires ?
Non : éliminer
- syndrome d'Alagille,
- mucoviscidose,
- déficit alpha-1 antitrypsine
Oui :
- lithiase biliaire
- kyste cholédoque
- autre cause extrahépatique
Résultats négatifs
Atrésie des voies biliaires
Cholangite sclérosante
Biopsie
Cholangiographie
Figure 4. Image d’obstacles sur les voies biliaires : prolifération de
néoductules avec thrombi biliaires (flèches).
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l’ensemble des voies biliaires dans 80 % des cas. Des mécanismes immuno-inflammatoires dirigés contre les voies biliaires
sont probablement impliqués [13]. Une origine génétique peut
être évoquée en cas d’association avec un syndrome de polysplénie (10 % des cas) [14, 15]. La découverte d’une image kystique
liquidienne sous-hépatique sur une échographie anténatale est
fortement évocatrice d’atrésie des voies biliaires et nécessite un
dépistage néonatal de la cholestase [16] . Une intervention
correctrice (intervention de Kasaï) anastomosant une anse
intestinale (hépato-porto-entérostomie) ou la vésicule biliaire
(hépato-porto-cholécystostomie) au hile du foie permet un
rétablissement du flux biliaire. Si cette intervention chirurgicale
est faite avant l’âge de 30 jours, on peut espérer que 50 % des
enfants opérés seront en vie avec leur foie natif à l’âge de
5 ans [2]. Avec le temps, les chances de succès de l’intervention
diminuent rapidement pour s’annuler quasiment après l’âge de
4 mois. En cas d’échec de l’intervention, l’évolution se fait vers
la décompensation de la cirrhose et nécessite une transplantation hépatique, le plus souvent entre 1 et 2 ans [10]. Tous les
efforts doivent donc tendre à faire le diagnostic d’atrésie des
voies biliaires avant l’âge de 1 mois pour tenter de réduire le
nombre d’enfants qui nécessiteront une transplantation hépatique dans les premières années de vie [11]. Cependant, même en
cas de rétablissement du flux biliaire, une cirrhose existe dans
presque tous les cas en raison de l’atteinte associée des voies
biliaires intrahépatiques. Ces enfants sont exposés aux complications générales des cirrhoses, à la réapparition secondaire d’un
ictère, à des cholangites bactériennes, à une nécrose ischémique
du foie, et une transplantation hépatique est souvent nécessaire
Pédiatrie
Figure 5. Cholangiographie transvésiculaire préopératoire dans une
atrésie des voies biliaires sans atteinte du canal cholédoque : absence
d’opacification du canal hépatique commun et des voies biliaires intrahépatiques (flèche).
dans la seconde enfance ou à l’adolescence [10]. Environ 10 %
des enfants ayant bénéficié de l’intervention de Kasaï sont en
vie avec leur foie natif à l’âge de 20 ans [12].
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Syndrome d’Alagille [17,
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Ce syndrome représente 10 à 15 % des causes de cholestase
néonatale (un cas sur 100 000 naissances). Il est caractérisé par
l’association de cinq critères majeurs : un faciès particulier (front
bombé, petit menton pointu, hypertélorisme), un embryotoxon
postérieur, des anomalies vertébrales à type de vertèbre en « aile
de papillon » (Fig. 8), une sténose périphérique des branches de
l’artère pulmonaire et une cholestase chronique due à une
paucité des voies biliaires interlobulaires. Le diagnostic est posé
sur l’association d’au moins trois des cinq critères. La paucité
des voies biliaires est définie par l’absence de voie biliaire visible
dans plus de 50 % des espaces portes sur une biopsie de foie
contenant au moins dix espaces portes complets (Fig. 9).
L’évolution vers la cirrhose n’est pas constante et peut apparaître à partir de l’adolescence [18].
Une transplantation hépatique plus précoce peut aussi être
indiquée en cas d’ictère persistant depuis la naissance associé à
des xanthomes et un prurit sévère. La transmission se fait sur
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Dilatées
Cholangiographie
Chirurgie
Échographie abdominale
voies biliaires ?
Causes
extrahépatiques
Non dilatées
Gamma - GT sérique ?
Normale
Prurit ?
Augmentée
Non
Oui
Alagille
Alpha-1 antitrypsine
Mucoviscidose
Toxique
Biopsie hépatique
obstacle ?
Oui :
Cholangiographie
voies biliaires ?
Déficit de synthèse
des acides biliaires primaires
PFIC 1 et 2
BRIC
Toxique
Hépatite A
Anormales
Cholangite
sclérosante
Normales
PFIC3
Cholangite auto-immune
Figure 6. Arbre décisionnel. Conduite pratique et étapes du diagnostic en cas de cholestase débutant après la période néonatale. Gamma-GT :
gammaglutamyl transférase ; PFIC : cholestases intrahépatiques progressives familiales ; BRIC : cholestase intrahépatique récurrente bénigne.
Cholestase
Diminution du flux biliaire
Absence d'acides biliaires
dans l'intestin
Malabsorption des graisses
et des vitamines ADEK
Figure 7.
Rétention d'acides biliaires
dans le foie et le sang
Prurit
Lésions
hépatocytaires
Conséquences de la cholestase.
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un mode autosomique dominant. Des mutations du gène
Jagged 1 situé sur le chromosome 20 ont été identifiées chez
70 % des patients [17]. Ce gène code une protéine qui lie un
récepteur transmembranaire (Notch) impliqué dans la différenciation cellulaire à des étapes précoces du développement. Un
diagnostic moléculaire anténatal est maintenant disponible,
mais dans deux tiers des cas les mutations sont sporadiques.
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Déficit en alpha-1 antitrypsine [19]
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Cette maladie, qui représente 5 à 10 % des causes de cholestase néonatale, est transmise sur un mode autosomique récessif.
Seul le phénotype PiZ est associé à une maladie du foie. En
France, la fréquence des homozygotes ZZ est estimée à un cas
sur 10 000 naissances. Seulement 15 à 20 % des enfants ZZ vont
présenter une cholestase néonatale et environ 30 % d’entre eux
vont développer une cirrhose qui sera une indication à la
transplantation hépatique. Il n’existe pas de manifestations
pulmonaires de la maladie à l’âge pédiatrique. Le diagnostic est
le plus souvent suggéré par l’absence de pic d’alpha-1 globulines
sur l’électrophorèse des protéines sériques (Fig. 10) et confirmé
4
par le dosage pondéral d’alpha-1 antitrypsine et l’étude du
phénotype et du génotype. Le gène est situé sur le chromosome
14 et la différence essentielle entre la protéine normale et la
protéine mutée est une substitution acide glutamique-lysine en
position 342 de la séquence d’acides aminés. Un diagnostic
prénatal de la maladie est disponible. L’atteinte hépatique
pourrait être due à une absence de dégradation de l’alpha1 antitrypsine dans le réticulum endoplasmique.
Cholestases intrahépatiques progressives
familiales (PFIC1-3) [20-22]
Les maladies du foie regroupées sous cette appellation
correspondent à un groupe hétérogène d’entités, initialement
reportées sous le nom de Maladie de Byler, qui représentent
10 % des causes de cholestase néonatale (un cas sur 100 000
naissances) et qui ont été récemment démembrées. Il s’agit
d’une cholestase de transmission autosomique récessive,
d’origine hépatocellulaire et évoluant vers l’insuffisance hépatocellulaire souvent avant l’adolescence. Dans les deux premiers
types (PFIC1, PFIC2), la cholestase est caractérisée par un début
souvent néonatal, un prurit féroce au bout de quelques mois, et
une activité sérique toujours normale de la GGT. La PFIC1 est
due à une mutation du gène FIC1, situé sur le chromosome 18,
dont la fonction n’est pas précisément connue [23]. La PFIC2 est
due à une mutation du gène BSEP, situé sur le chromosome 2,
qui code le transporteur canaliculaire impliqué dans la sécrétion
biliaire des acides biliaires [24, 25]. Par opposition aux deux
premières, la PFIC3 débute souvent plus tard dans la vie et est
souvent compliquée par l’apparition d’hypertension portale et
d’insuffisance hépatocellulaire plus tardive [26, 27] . Elle est
caractérisée par un prurit inconstant et modéré, une activité
sérique élevée de la GGT et une prolifération ductulaire malgré
des voies biliaires normales. Les patients ont des mutations du
gène MDR3, situé sur le chromosome 7, qui code le transporteur canaliculaire responsable de la sécrétion biliaire des
phospholipides. Un diagnostic moléculaire anténatal des PFIC
est possible. Le traitement de référence reste la transplantation
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Tableau 1.
Étiologie des cholestases du nouveau-né.
Siège de la lésion
Nature de la maladie
Voies biliaires extrahépatiques (5 % des cas)
Lithiase de la voie biliaire principale
Perforation spontanée des voies biliaires
[6]
Sténose congénitale
Dilatation congénitale (kyste du cholédoque)
Tumeur
Voies biliaires extra- et intrahépatiques (47,5 % des cas) Atrésie des voies biliaires*
Cholangite sclérosante
Intrahépatique (voies biliaires ou hépatocyte)
(47,5 % des cas)
Infections
- fœtopathies
- (CMV, toxoplasmose, syphilis, rubéole)
- infection bactérienne périnatale
- infection urinaire postnatale (Escherichia coli)
Paucité des voies biliaires
- syndrome d’Alagille
- non syndromiques
Maladies récessives autosomiques
- déficit en alpha-1 antitrypsine
- mucoviscidose
- Niemann-Pick type C
- maladie de Gaucher
- maladies peroxysomales
- cholestases intrahépatiques familiales progressives (PFIC1-3))
- déficit de synthèse des acides biliaires primaires
- déficit de synthèse du cholestérol
- déficit de la chaîne respiratoire mitochondriale**
-déficit en citrine
[7]
Cholestase néonatale transitoire (bénigne)***
Divers
- déficit en cortisol (insuffisance surrénale, déficit ACTH)
[8]
- angiome
- alimentation parentérale exclusive prolongée
[9]
- posthémolyse (bile épaisse)
CMV : cytomégalovirus ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone. * : cause la plus fréquente de cholestase néonatale ; ** : mode de transmission qui n’est pas toujours
autosomique récessif ; *** : origine multifactorielle probable : prématurité (immaturité de la sécrétion biliaire), ischémie ou hypoxie hépatiques (retard de croissance intrautérin, souffrance périnatale, entérocolite), infections bactériennes, alimentation parentérale exclusive.
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hépatique mais certains enfants atteints de PFIC peuvent
bénéficier d’un traitement par l’acide ursodésoxycholique ou
d’une dérivation biliaire externe [28-30].
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Cholestase néonatale transitoire
(ou bénigne) [31]
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Elle représente 5 à 10 % des causes. Son évolution est
spontanément favorable et son origine est probablement
multifactorielle. Elle pourrait avoir un mécanisme initial
résultant de la conjonction d’une souffrance fœtale aiguë ou
chronique entraînant une ischémie ou une hypoxie hépatique
et de l’immaturité de la sécrétion biliaire [32] en cas de prématurité. Il s’agit d’un diagnostic d’élimination qui ne peut être
retenu qu’après avoir éliminé les autres causes de cholestase
néonatale et si le contexte est évocateur. Un déficit hétérozygote
de MDR3 ou BSEP pourrait représenter une prédisposition
génétique [27, 33].
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Cholangite sclérosante à début néonatal [34]
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Le diagnostic repose sur l’opacification des voies biliaires
(Fig. 11). Après plusieurs mois d’ictère cholestatique, l’évolution
se fait vers une régression spontanée de l’ictère avec persistance
des signes biologiques de cholestase et présence d’une cirrhose
qui se décompense au bout de quelques années et nécessite une
transplantation hépatique. Il est possible qu’un traitement par
l’acide ursodésoxycholique puisse avoir un effet bénéfique sur
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l’évolution de la maladie. Il s’agit peut-être d’une maladie
génétique autosomique récessive car quelques observations de
cas familiaux sont connues [35].
Déficits de synthèse des acides biliaires
primaires [36]
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[37-40]
Les déficits de synthèse des acides biliaires primaires
sont des maladies de transmission autosomique récessive qui
étaient confondues avec les PFIC et représentent maintenant des
entités bien caractérisées sur le plan clinique et moléculaire.
Elles relèvent d’un traitement par l’acide cholique. Deux déficits
enzymatiques principaux de la voie de synthèse des acides
biliaires primaires à partir du cholestérol, transmis sur un mode
autosomique récessif et responsables de cholestase chronique,
ont été décrits. Le mieux connu est le déficit en 3b-hydroxyC27-stéroïde déshydrogénase/isomérase, caractérisé par l’absence
de prurit, une activité sérique normale de la GGT, et un taux
sérique effondré d’acides biliaires primaires. Le diagnostic est
fait par l’analyse urinaire, en spectrométrie de masse, des
métabolites anormaux des acides biliaires qui s’accumulent en
amont du déficit enzymatique de la voie de synthèse des acides
biliaires. Il est vraisemblable que la cholestase et l’atteinte
hépatique sont secondaires à la fois à l’absence d’acides biliaires
primaires indispensables à la formation et à la sécrétion de la
bile, et à l’accumulation des acides biliaires atypiques en amont
du déficit enzymatique.
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4-060-A-15 ¶ Cholestases néonatales
Électrophorèse des protides
normale
Déficit en alpha-1 antitrypsine
A
Pic d'alpha-1 globulines
B
Absence de pic
d'alpha-1 globulines
Figure 10.
A, B. Électrophorèse des protides sériques et déficit en alpha-1 antitrypsine. L’absence de pic d’alpha-1 globulines évoque le diagnostic, qui est
confirmé par le dosage sérique de l’alpha-1 antitrypsine, et le phénotypage (phénotype ZZ) ou le génotypage.
Figure 8. Radiographie du rachis dorsal de face : vertèbres en « ailes de
papillon » (flèches) caractéristiques du syndrome d’Alagille.
Figure 11. Cholécystographie transhépatique dans une cholangite
sclérosante néonatale : perméabilité des voies biliaires extrahépatiques
avec des voies biliaires intrahépatiques rares et irrégulières (flèches).
Figure 9. Image de paucité des voies biliaires : espace porte sans voie
biliaire interlobulaire et contenant une artère (A) et une veine (V).
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Mucoviscidose [41]
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Cette maladie de transmission autosomique récessive est
exceptionnellement révélée par une cholestase néonatale [42]. Le
diagnostic est rapidement fait à l’aide du dosage de la trypsine
immunoréactive, du test de la sueur et de la recherche de
mutations du gène CFTR localisé sur le chromosome 7. Une
cirrhose peut apparaître chez 5 à 25 % des enfants et le risque
augmente avec l’âge. L’atteinte hépatique est principalement la
conséquence d’une obstruction des voies biliaires par un mucus
anormal secondaire au défaut de sécrétion du chlore, par les
cellules épithéliales des voies biliaires, due à la protéine CFTR
anormale. Il est possible qu’un traitement par l’acide ursodésoxycholique puisse avoir un effet bénéfique sur l’évolution de
la maladie [43].
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Lithiase biliaire [44]
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Il s’agit de lithiase de nature pigmentaire, composée de sels
calciques insolubles de bilirubine non conjuguée. Les circonstances de découverte sont le plus souvent un ictère cholestatique et/ou un épisode de décoloration des selles, parfois des
6
douleurs abdominales ou des vomissements, rarement des signes
infectieux témoignant d’une cholangite ou d’une cholécystite.
L’échographie confirme le diagnostic. Une opacification des
voies biliaires est indiquée en cas de suspicion de lithiase de la
voie biliaire principale. Cela permet d’éliminer une éventuelle
anomalie anatomique des voies biliaires et offre la possibilité
d’un geste thérapeutique. Des facteurs favorisants ont été
rapportés (infection, déshydratation, nutrition parentérale,
hémolyse) mais dans environ 50 %, aucune cause favorisante
n’est retrouvée (lithiase primitive). En cas de lithiase vésiculaire
isolée, l’élimination biliaire spontanée est fréquente. Tant que la
lithiase reste asymptomatique, une simple surveillance échographique est proposée. Une cholécystectomie est indiquée en cas
de complications (douleurs récidivantes, cholécystite aiguë). En
cas de lithiase de la voie biliaire principale, une élimination
spontanée peut être observée. En l’absence de complication
infectieuse, on préconise une surveillance clinique et biologique
pendant 1 à 2 semaines. Si les selles ne se recolorent pas et
l’ictère ne régresse pas, ou d’emblée en présence d’une cholangite, la levée de l’obstacle s’impose. La cholangiographie
percutanée associée au drainage et lavage des voies biliaires
permet de lever l’obstacle dans au moins 80 % des cas. La
cholécystectomie de première intention n’est pas indiquée et
doit être faite en cas d’échec de la radiologie interventionnelle,
cela d’autant plus que la récidive de la lithiase biliaire primitive
est exceptionnelle.
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■ Traitement
Un traitement symptomatique est toujours nécessaire. Tout
enfant suspect de cholestase doit recevoir, dès que possible, une
injection parentérale de 10 mg de vitamine K pour prévenir les
complications hémorragiques. Une prise en charge nutritionnelle est indispensable et des vitamines liposolubles A, D, E et
K sont données par voie intramusculaire si l’ictère persiste. Un
traitement par la rifampicine permet souvent de contrôler le
prurit [45]. Une alimentation hypercalorique enrichie en triglycérides à chaîne moyenne et dextrine maltose doit rapidement
être proposée, éventuellement complétée par une alimentation
entérale continue nocturne (sonde nasogastrique) en cas de
croissance insuffisante. Dans les cas extrêmes de dénutrition, en
particulier chez les enfants atteints d’atrésie des voies biliaires
décompensée, il peut être nécessaire de débuter une nutrition
parentérale en attendant la transplantation hépatique.
Le traitement spécifique des principales causes de cholestase
néonatale a déjà été abordé dans les paragraphes précédents. En
ce qui concerne les causes les plus rares : une dilatation des
voies biliaires en échographie conduit à une cholécystographie
transhépatique éventuellement associée à une intervention
chirurgicale en cas de kyste du cholédoque [46]. Un traitement
spécifique doit être utilisé pour la toxoplasmose congénitale, la
syphilis congénitale, une insuffisance surrénale, ou une infection urinaire. Dans l’avenir, la thérapie cellulaire, génique ou
pharmacologique ciblée pourra peut-être représenter une
alternative à la transplantation hépatique pour certaines
cholestases comme les PFIC [21, 47, 48].
La surveillance ultérieure comporte :
• la vaccination contre les virus des hépatites A et B, l’organisation de la transplantation hépatique pour les enfants
atteints d’une maladie menaçant d’une évolution rapide vers
une cirrhose ou une insuffisance hépatocellulaire (atrésie des
voies biliaires, cholestases intrahépatiques progressives
familiales, cholangite sclérosante, déficit en alpha1 antitrypsine) ;
• l’identification des maladies pour lesquelles la transplantation
hépatique est contre-indiquée (Niemann-Pick type C, maladie
des peroxysomes, maladie de Gaucher, déficit de synthèse du
cholestérol) [49-52] ou doit être discutée avec précaution
(déficit de la chaîne respiratoire mitochondriale limitée au
foie) [53, 54] ;
• la mise en place des conditions d’un conseil génétique et
d’un éventuel diagnostic anténatal en cas de grossesse
lorsqu’il est disponible ; le contrôle de la guérison sans
séquelle hépatique des cholestases néonatales transitoires, des
fœtopathies, des kystes du cholédoque et des lithiases
biliaires.
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78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Gonzales E., Jacquemin E. Cholestases néonatales. EMC (Elsevier SAS, Paris), Pédiatrie, 4-060-A-15, 2006.
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Pour en savoir plus
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Observatoire
français
de
l’atrésie
www.orpha.net/nestasso/OFAVB/.
des
voies
biliaires:
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres
décisionnels
8
Iconographies
supplémentaires
Vidéos /
Animations
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légaux
Information
au patient
Informations
supplémentaires
Autoévaluations
Pédiatrie
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