télécharger le formulaire de souscription

AUGMENTATION DE CAPITAL - UNIWAX
SGI ARRANGEUR ET CHEF DE FILE
DU SYNDICAT DE PLACEMENT
OFFRE PUBLIQUE DE VENTE DE 400 000 ACTIONS NOUVELLES
Prix de l’action : 25 000 FCFA
Souscription du : 14 septembre au 05 octobre 2016*
* Possibilité de clôture anticipée de l’opération
BULLETIN DE SOUSCRIPTION
Je soussigné(e) :
Nom : ................................................................. Prénoms : ...............................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .......................................................................................................................................................................................................................................................
Pays de résidence : .....................................................................................................................................................................................................................................................................
Lieu de souscription :
Sexe :
Côte d’Ivoire
Masculin
Pièce d’identité :
Autres pays de l’UEMOA
Féminin
CNI
Passeport
Autres (préciser) : ...............................................................................................................................
N° de la Pièce d’identité : ............................................................................. Délivrée le : .................................................... Par : ..............................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................
Téléphone : .............................................................. Fax : .............................................................. E-mail : ....................................................................................................................
Actionnaires d’UNIWAX à la date de fermeture des registres du 15 avril 2016
Personnes physiques
Oui
Non
Personnes Morales
Fonctionnaire / Salarié du secteur public
Société
Salarié du secteur privé
Banque
Commerçant / Entrepreneur individuel
Compagnie d’assurance
Profession libérale
Agriculteur / Exploitant rural
Agents des organismes internationaux
Autres (Préciser) : ............................................................................
OPCVM
Organisme de retraite ou de prévoyance
Autres (préciser) : .............................................................................
Employeur : ............................................................................................
Agissant en qualité de : ...............................................................................
Téléphone : ............................................................................................
Forme juridique : ........................................................................................
Adresse : .................................................................................................
Fax : .......................................................................................................
E-mail : ..................................................................................................
Pour le compte de la personne morale : ......................................................
Capital social : ............................................................................................
Adresse postale : .........................................................................................
Ordre (À COMPLÉTER, DATER et SIGNER)
Ayant pris connaissance des caractéristiques de l’offre publique de vente d’actions d’UNIWAX, je déclare souscrire : ............................................. actions
(en toutes lettres : ......................................................................................................................) au prix de 25 000 FCFA par action, soit un montant total
(en chiffres) de .................................................FCFA (en lettres) .....................................................................................................................Francs CFA
Ces titres seront domiciliés auprès de la SGI ou de la BTCC .....................................................................................................................................
MOYEN DE PAIEMENT :
Virement
Chèque n° ..............................................
Autres (préciser) : ..................................................
J’autorise par la présente.................................................................................................à débiter mon compte N°.................................................................
d’un montant de .........................................................................................................................................FCFA en règlement de la présente souscription.
Cachet de l’organisme collecteur
Cachet de l’apporteur d’affaires
Lieu .................................................... Date ..................................... Heure ................................
Signature et cachet (pour les personnes morales)
Bon pour achat de ............................................................... actions, soit..............................................................FCFA
SYNDICAT DE PLACEMENT
AFRICABOURSE - AFRICAINE DE BOURSE - ATLA NTIQUE FINANCE - BIBE FINANCE & SECURITIES - BICI BOURSE - BNI FINANCES BOA CAPITAL SECURITIES - CGF BOURSE - CORIS BOURSE - CITICORP SECURITIES WEST AFRICA - EDC INVESTMENT
CORPORATION - EVEREST FINANCE - HUDSON & CIE - IMPAXIS SECURITIES - NSIA FINANCE - PHOENIX CAPITAL MANAGEMENT SBIF - SGI MALI - SGI NIGER - SGI TOGO - SGI BENIN - SOGEBOURSE •
Cette opération a été autorisée par le Conseil Régional de l’Epargne Publique et des Marchés Financiers le 05 Août 2016 sous le numéro de visa OA/16-002.
La présente émission est régie par la législation en vigueur dans l’espace UEMOA. La cour commune de Justice et d’Arbitrage (CCJA) de l’OHADA sera la seule
compétente pour statuer sur tout litige pouvant survenir dans le cadre de cette opération.