75 tpe - cdc fact-hospi amc-or v1.2

Transcription

75 - CAHIER DES CHARGES FACTURATION AMC-OR
TIERS PAYANT HOSPITALIER (SOLUTION DE BASE)
TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE
Attention : nos coordonnées ont changé.
Association Santé-Pharma
G.I.E. SINTIA
CETIP-CEGEDIM - 137, rue d’Aguesseau
92641 Boulogne Billancourt Cedex
2, rue des longs Quartiers
93556 Montreuil Cedex
Tél : 01 49 09 29 46 - Fax : 01 49 09 79 25
http://www.spsante.fr
Standard : 01 41 58 90 00 - Fax : 01 41 58 95 89
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GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE
Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA
Objectif résumé du document
Ce document a pour objectif de décrire la solution de base « payeur unique » pour le tiers payant
hospitalier. Il décrit les échanges et règles de gestion entre les AMC et l’opérateur de tiers payant SP
santé, dans le cadre du fonctionnement en circuit en boucle.
Date
Version
d'application
Objet de la révision
24/07/2009
0.1
Création du document
10/08/2009
0.2
Prise en compte des compléments du CETIP
20/08/2009
0.3
Prise en compte des décisions du GT soins externes
12/10/2009
1.0
Diffusion
31/03/2010
1.1
Elargissement de la solution soins externes « Payeur unique » aux frais de
séjours hospitaliers
26/09/2011
1.2
Ajout de compléments sur les « mode de traitement » liés aux flux NOE
Ajout de règles de conversion d’actes sur les flux NOE, notamment
Compléments de règles sur les dates de facturation et d’hospitalisation, et
sur le N° d’adhérent
Ajout de l’obligation de saisir les nom et prénom du bénéficiaire
Ajout d’un nouveau format de retour, « CSV » et description de la structure
de ce format
Compléments sur les normes de retour liés au démarrage de la
télétransmission des hôpitaux.
Tiers Payant Etendu SP santé
SINTIA
75 - Cahier des charges Facturation AMC-OR
tiers payant hospitalier (solution de base)
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: ii
TABLE DES MATIERES
GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS ............................................................................................. 1
1
INTRODUCTION ................................................................................................................. 4
1.1
1.2
1.3
2
DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES............................................................... 7
2.1
2.2
2.3
3
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.2
3.2.1
3.2.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.9.1
3.9.2
3.9.3
3.10
3.11
3.12
3.13
3.14
3.15
Dématérialisation des demandes de remboursement papier.............................................. 10
Analyse des demandes de remboursement papier et préparation de la saisie .....................................10
Classification des supports de demandes de remboursement .............................................................11
Groupes de données présents sur les demandes de remboursement ...................................................11
Données spécifiques aux demandes de remboursements....................................................................13
Contrôle des demandes de remboursement papier .............................................................................16
Saisie des demandes de remboursement.............................................................................................17
Sécurisation de la saisie......................................................................................................................24
Demandes de remboursement EDI....................................................................................... 25
Conversion simple de code acte .........................................................................................................26
Conversion de codes acte associés .....................................................................................................27
Aiguillage ................................................................................................................................ 29
Contrôles OR.......................................................................................................................... 29
Transformation de norme et routage AMC......................................................................... 31
Contrôle des rejets AMC....................................................................................................... 32
Transmission des rejets aux établissements......................................................................... 32
Transmission des paiements.................................................................................................. 33
Transmission des Bordereaux en « .csv »............................................................................. 35
Structure générale des fichiers............................................................................................................35
Bordereau de paiement .......................................................................................................................35
Bordereau de rejet...............................................................................................................................37
Transmission des retours sous la norme « RMTPG » ........................................................ 38
Transmission des retours sous la norme « NOEMIE » ...................................................... 38
Remboursement par les trésoreries pour non affectation des fonds ................................. 39
Remboursement par les établissements PSPH pour non affectation des fonds................ 39
Statistiques de suivi des flux.................................................................................................. 39
Archivage et historisation des flux........................................................................................ 40
FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC ......................................................................... 41
4.1
4.1.1
4.1.2
4.2
4.3
4.4
5
6
7
8
Architecture générale .............................................................................................................. 7
Présentation générale............................................................................................................... 8
Description des échanges OR-AMC ....................................................................................... 9
FONCTIONS ET TRAITEMENTS OPERATEUR .......................................................... 10
3.1
4
Objet du document................................................................................................................... 4
Contexte du tiers payant hospitalier ...................................................................................... 4
Périmètre couvert..................................................................................................................... 5
Emission des attestations ....................................................................................................... 41
Recto de l’attestation ..........................................................................................................................41
Verso de l’attestation ..........................................................................................................................42
Réception des informations sur les hôpitaux ....................................................................... 42
Réception et contrôle des demandes de remboursement.................................................... 43
Réception des informations de suivi de l’opérateur............................................................ 46
GESTION DES DEMARRAGES AMC ............................................................................. 47
PERIODE TRANSITOIRE ................................................................................................ 48
DOSSIER CNIL DE l’AMC ............................................................................................... 49
ANNEXE : Fiche d’intention de tests ................................................................................ 50
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GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS
Abréviation
Signification/ définition
AMC
Organisme d’Assurance Maladie Complémentaire (institution de
prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de
courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d’un porteur de risques)
AMO
Organisme d’Assurance Maladie Obligatoire
APHP
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
B2
Norme d’échange des feuilles de soins électroniques
Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des
Catégorie Conventionnelle professionnels de santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette
nomenclature est différente de la nomenclature utilisée dans la Codification
Adeli des professionnels de santé.
CDC
Cahier des Charges
CIP
« Code Identifiant de Présentation » d’une spécialité pharmaceutique
CP
Code norme s’appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public
hospitalier (Hôpitaux publics et PSPH)
CS
Code norme s’appliquant aux centres de santé
Devis
Support d’information préalable à l’engagement du client (bénéficiaire). Il
supporte une demande de cotation, et les montants RC communiqués par
l’AMC en retour sont réputés valables à l’instant du calcul et ne constituent
pas un engagement de l’assureur.
Dossier
Devis ou Demande de Prise en Charge
DRE AMC
Demande de Remboursement
Complémentaire
Emetteur de confiance
Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers
normés
ER
Code norme s’appliquant aux prescripteurs
ETS
Etablissement de Santé
FDRE
Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE
FFSA
Fédération Française des Sociétés d’Assurances
Fichiers normés
Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des
logiciels de PS
FR
Code norme s'appliquant aux fournisseurs
FSE
Feuille de Soins Electronique
GIP-CPS
Groupement d'Intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé
Electronique
Assurance
Maladie
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HTP
Hors Tiers Payant
IF
Code norme s'appliquant aux infirmiers
LB
Code norme s’appliquant aux laboratoires
LPP
Liste des Produits Pharmaceutiques
MK
Code norme s’appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes
NOEMIE
Norme Ouverte d’Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs
OC
Organisme Complémentaire
OCT AMC
Organisme Concentrateur Technique des organismes d’assurance maladie
complémentaire
OCT PS
Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
OGC
Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu
OO
Code norme s’appliquant aux orthophonistes
OY
Code norme s’appliquant aux orthoptistes
Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur
Opérateurs techniques de technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le
prises en charge
Cetip pour SP santé.
Opérateur technique
facturation
de Opérateur de tiers payant traitant des factures.
Opérateur d’aiguillage
Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant
permettant le routage des factures.
OR
Opérateur de Règlement du tiers payant étendu
PDT
Poste de travail
PE
Code norme s’appliquant aux podologues
PEC
Prise en Charge, acte de gestion entre l’AMC et le professionnel de santé. La
prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de
consommation, pour l’AMC son engagement de prise en charge, et pour le
professionnel de santé la réalisation de la prestation convenue au prix
indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé.
PH
Code norme s’appliquant aux pharmaciens et fournisseurs
Promoteur
Acteur réalisant la promotion d’un service de tiers payant auprès des
professionnels de santé.
PS
Professionnel de Santé
PSPH
Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier
RC
Régime Complémentaire
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RO
Régime Obligatoire
RS
Rejet Signalisation
Santé-Pharma
Association proposant un système de communication entre professionnels de
santé, assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés.
Signataire de conventions
Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire
donné. Dans le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions
est l’association Santé-Pharma.
SIGPS
Système d’Information de Gestion des Professionnels de Santé
SINTIA
Maître d’ouvrage délégué de l’association Santé-Pharma
SP santé
Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le
dispositif Santé-Pharma.
SP-S
Abréviation pour le dispositif SP santé
S-PH
Abréviation pour Santé-Pharma
STS
Système de Tarification Spécifique
TFR
Tarif Forfaitaire de Responsabilité
TM
Ticket Modérateur
TMF
Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros)
TPE
Tiers payant étendu SP santé
TPG
Trésorerie Payeur Générale
TR
Tarif de Responsabilité
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Date
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1 INTRODUCTION
1.1 OBJET DU DOCUMENT
Ce document est destiné aux AMC et à l’opérateur du système de tiers payant étendu SP santé, dans le
cadre de l’extension des échanges au tiers payant hospitalier.
Il décrit les règles de gestion qui doivent être mises en œuvre par les AMC et l’opérateur pour le
traitement des demandes de remboursement papier ou électronique des établissements hospitaliers dans
le cadre du circuit en boucle appelé « solution de base » du nouveau système « payeur unique SP santé ».
Une offre complémentaire de « gestion intégrale » est proposée par l’opérateur et sera décrite dans un
document séparé.
Le périmètre et le contexte de ce tiers payant sont décrits dans le document des orientations générales du
tiers payant étendu.
Le présent document fait référence à la fonction « d’aiguillage ». Cette fonction « d’aiguillage », gestion
d’une base « bénéficiaire » par l’opérateur et alimentation de cette base par les AMC, fait également
l’objet d’un cahier des charges séparé : « 76 - Cahier des charges AMC - OR Fonction Aiguillage
(solution de base) ».
Ce document ne reprend pas l’ensemble des règles générales décrites dans les cahiers des charges
respectifs AMC (« 10 - Cahier des charges AMC – Facturation ») et Opérateur (« 20 - Cahier des
charges OR – Facturation »). Seules les règles complémentaires et spécifiques au tiers payant hospitalier
sont précisées.
Enfin, ce document fait partie intégrante des cahiers des charges du tiers payant étendu SP santé (AMC et
OR) et donc du cahier des charges que l’opérateur et les AMC doivent respecter.
1.2 CONTEXTE DU TIERS PAYANT HOSPITALIER
SP santé met en place une solution de tiers payant étendu avec « payeur unique », dans le cadre des soins
externes et des séjours réalisés dans les hôpitaux publics et les établissements privés participant au
service public hospitalier (PSPH).
Cette solution est nécessaire pour ne pas imposer aux établissements la complexité des multiples AMC et
de leurs structures de gestion. En effet, les établissements, du fait en particulier de leurs organisations
lourdes et complexes, ont des difficultés à intégrer dans leurs systèmes (admission/accueil, facturation,..),
les coordonnées des multiples AMC et de leurs centres de gestion. Par ailleurs, les établissements ne sont
pas tous en capacité de transmettre la référence de l’AMC sur leurs factures. Ils limitent en conséquence
leurs conventionnements, et en pratique, ne réalisent pas toujours le tiers payant.
Avec la solution « payeur unique », l’établissement « verra » un seul débiteur : SP santé, auquel il
adressera toutes les demandes de remboursement de tiers payant.
Lorsqu’un assuré se présentera dans un établissement conventionné, muni d’une attestation possédant un
marqueur spécifique créé pour cette solution et indiquant l’appartenance de l’assuré à ce nouveau
dispositif, il pourra pratiquer le tiers payant et facturer directement le débiteur SP santé.
SP santé, via son opérateur de tiers payant le CETIP, devra alors, grâce à une nouvelle fonction appelée
« aiguillage », identifier l’AMC qui a délivré une attestation au bénéficiaire concerné, et lui transmettre
la demande de remboursement qui aura été, le cas échéant, dématérialisée.
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Le circuit de facturation entre l’OR et les AMC est basé sur les circuits d’échanges traditionnels SP santé
(circuit en boucle de l’opérateur de règlement), déjà mis en œuvre dans SP santé. Mais pour véhiculer les
spécificités des prestations hospitalières, une nouvelle version de norme DRE 2009 et une nouvelle
version de norme rejet Noémie 580 sont définies. La DRE 2009 intègre la DRE CP.
Avec cette nouvelle solution « payeur unique », l’AMC doit donc se mettre en capacité d’échanger des
flux dématérialisés hospitaliers (en DRE 2009 et Noémie 580) pour entrer dans le nouveau dispositif
conventionnel SP santé.
Les AMC qui échangent en norme Noémie 687 ou 689 doivent également migrer vers la norme
DRE 2009 pour entrer dans le nouveau dispositif de tiers payant hospitalier.
1.3 PERIMETRE COUVERT
Le tiers payant hospitalier couvre les soins externes et les séjours.
Les soins externes correspondent aux soins ne donnant pas lieu à un hébergement du patient. Ils sont
dispensés par le personnel salarié de l’établissement hospitalier et facturés par ce dernier.
Ils couvrent notamment :
o
les actes dispensés par les professionnels de santé de l’établissement (y compris dans les services
d’urgence dès lors qu’ils ne sont pas suivis d’une hospitalisation), à l’exception des soins
dentaires prothétiques et des actes réalisés dans le cadre de leur activité libérale
o
les forfaits de petit matériel et d’accueil et de traitement des urgences, les spécialités
pharmaceutiques et les produits et prestations de la LPPR
o
les frais de transport, limités aux interventions d’urgence du service mobile d’urgence et de
réanimation (SMUR) de l’établissement hospitalier, non suivies d’une hospitalisation
Ils ne couvrent pas :
o
les séances de dialyse, de chimiothérapie et les actes dispensés en hôpital de jour.
Les séjours donnent lieu à un hébergement du patient.
On distingue plusieurs types de séjour :
o
l’hospitalisation est dite complète lorsque le patient passe au moins une nuit à l’hôpital.
o
l’hospitalisation est dite de semaine si le patient est hospitalisé du lundi au vendredi.
o
l’hospitalisation à temps partiel, de jour ou de nuit, permet de dispenser l’ensemble des soins
hospitaliers sur un ou plusieurs jours de la semaine. Il peut s’agir d’examens, de surveillance
médicale (psychiatrie), de réadaptation, de séance de dialyse…Si un acte chirurgical est pratiqué
durant cette hospitalisation, on parle de chirurgie ambulatoire.
o
l’hôpital de jour ou la chirurgie ambulatoire permet au patient de regagner son domicile le jour
même du traitement. L’admission, le traitement et la sortie du patient s’effectuent le même jour.
o
l’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’assurer au domicile du patient tous les soins
médicaux et paramédicaux prescrits par son médecin.
Les frais liés à l’hospitalisation sont pris en charge à 80% par l’Assurance Maladie sauf cas particuliers
(Régime local Alsace-Moselle, …).
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Les frais restants à la charge des patients sont :
o
o
o
o
o
le montant du ticket modérateur sur les frais de séjour et les honoraires,
le forfait journalier et le forfait journalier de sortie,
le forfait « participation assuré » de 18 euros,
les suppléments de confort personnel : chambre individuelle, téléphone, télévision, …,
les dépassements d’honoraires médicaux.
Ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité par une assurance maladie complémentaire. Ils
doivent donner lieu à une prise en charge de la part de l’AMC par laquelle l’AMC précise, à
l’établissement, ce qu’il prend en charge pour le remboursement.
Les établissements concernés par le tiers payant hospitalier SP santé sont :
o
les hôpitaux publics
Les hôpitaux publics sont des personnes morales de droit public. Ils assurent une mission de
service public et sont soumis au contrôle de l’Etat. Leur comptabilité relève de la comptabilité
publique.
o
les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH)
Les établissements PSPH sont des établissements de santé privés à but non lucratif relevant
d’associations, de congrégations, d’organismes sociaux (mutuelles ou caisses d’assurance
maladie). Ils sont soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics. Leur
comptabilité est tenue selon les règles de la comptabilité de commerce par un comptable privé.
Les établissements de santé privés à but lucratif n’entrent pas dans le périmètre du présent cahier des
charges.
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2 DESCRIPTION GENERALE DES ECHANGES
2.1 ARCHITECTURE GENERALE
Le schéma ci-dessous représente l’architecture générale du système de tiers payant étendu hospitalier
intégrant la fonction aiguillage dans le circuit en boucle. Le processus est le suivant :
Les établissements de santé (ETS) transmettent leurs demandes de remboursement papier ou
électroniques à l’opérateur de règlement.
L’opérateur a pour mission de dématérialiser les demandes de remboursement papier et d’aiguiller les
demandes (d’origine électroniques ou papier) vers l’AMC du bénéficiaire concerné par la prestation.
Le circuit des échanges entre l’opérateur et les AMC est identique à celui des autres segments de tiers
payant.
Dans le cas des hôpitaux publics, l’opérateur de règlement effectue le paiement à la Trésorerie Payeur
Générale (TPG), dont dépend l’hôpital. L’opérateur de règlement transmet à la TPG les avis de paiement
afin qu’elle puisse effectuer son rapprochement comptable. Les rejets sont transmis aux établissements
(schéma 1). A la demande de certains établissements, les retours (paiements et rejets) peuvent être
transmis en double, aux établissements et aux TPG.
Dans le cas des établissements PSPH, cette relation tripartite (établissement/ opérateur/ TPG) n’existe
pas. Les établissements PSPH assurent un service public mais restent de droit privé. Le paiement est
effectué à l’établissement. Les avis de paiement et les rejets sont transmis aux établissements (schéma 2).
TPG
ETS
1b
1a
Opérateur de Saisie
9
2
3
Opérateur de Règlement
4
7
5
6
AMC
1a Demande de remboursement papier
4 Demande d’accord de paiement
7 Avis de paiement AMC
1b Demande de remboursement EDI
5 Acceptation AMC
8 Rejet ETS
2 Demande de remboursement dématérialisée
6 Rejet AMC
9 Avis de règlement TPG
3 Demande de remboursement enrichie N°° AMC
Schéma 1 : cas des hôpitaux publics
SGC
8
SINTIA
•
TPG représente les trésoreries payeur générales
•
ETS représente les établissements de santé
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ETS
1b
1a
Opérateur de Saisie
9
2
3
SGC
8
Opérateur de Règlement
4
7
5
6
AMC
1a Demande de remboursement papier
4 Demande d’accord de paiement
7 Avis de paiement AMC
1b Demande de remboursement EDI
5 Acceptation AMC
8 Rejet ETS
2 Demande de remboursement dématérialisée
6 Rejet AMC
9 Avis de règlement TPG
3 Demande de remboursement enrichie N°° AMC
Schéma 2 : cas des établissements PSPH
Pour l’AMC, les circuits actuels de règlement via le CETIP, et la récupération des données du
fichier des professionnels de santé via le système de gestion des conventions (SGC) demeurent
inchangés.
2.2 PRESENTATION GENERALE
Les établissements de santé (ETS) transmettent des demandes de remboursement appelées « avis de
sommes à payer » au payeur unique SP santé, charge à l’opérateur de la fonction « aiguillage »
d’identifier l’AMC concerné.
Les « avis de sommes à payer » comportent l’identification de l’ETS (N° Finess) et une référence propre
à l’ETS. Cette référence est appelée « N° de titre de recette et son complément » et suffit à identifier la
demande de remboursement de l’ETS.
Ainsi le couple « N° Finess + N° de titre complet » identifie de manière unique la demande de
remboursement de l’ETS au sein de SP santé.
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En cas de rejet d’un « avis de sommes à payer » par l’opérateur, ou par l’AMC, la notification du rejet est
transmise à l’établissement hospitalier.
Les règlements sont toujours effectués, par l’opérateur de tiers payant, sur le compte de la trésorerie
payeur générale (TPG) ou de l’établissement hospitalier (PSPH). Un bordereau des paiements concernés
par le virement est également transmis à la TPG ou à l’établissement hospitalier (PSPH).
Le numéro de titre de recette, délivré par l’établissement hospitalier, doit être saisi par
l’opérateur et transmis dans la demande de remboursement envoyée à l’AMC; il permet à l’AMC
d’identifier la demande de remboursement. Il doit obligatoirement être reporté sur le bordereau
de paiement délivré par l’opérateur.
Le numéro d’entrée attribué par l’établissement hospitalier, et figurant sur les avis de sommes à
payer, doit également être saisi par l’opérateur et rappelé dans la demande de remboursement
transmise à l’AMC. Il peut s’avérer nécessaire en cas de contrôle par l’AMC auprès de l’ETS.
Le circuit de facturation est le circuit traditionnel de flux de facturation mis en œuvre par SP
santé.
NB : les règles de gestion spécifiques au tiers payant hospitalier sont détaillées dans les chapitres
suivants.
2.3 DESCRIPTION DES ECHANGES OR-AMC
Il existe un projet de norme d’échange pour les hôpitaux, la DRE-CP. Cette norme est différente de la
DRE classique (CS, ER, LB, PH,….) que les AMC ont développée.
SP santé a choisi de mettre en œuvre cette norme car elle est adaptée pour véhiculer les prestations
hospitalières et les informations spécifiques concernant les établissements hospitaliers (numéro d’entrée,
complément au titre de recette, …).
Elle nécessite de nombreuses adaptations pour les AMC. Les données de la DRE-CP sont regroupées
différemment. Pour exemple, le numéro de facture est en position 27-35 dans le type 2 dans la DRE ; il
est en position 30-38 dans la DRE-CP. Il y a un nouveau type « 3 », pour les prestations concernant les
séjours. Toutes les données relatives aux honoraires (type 4) sont décalées dans la DRE-CP par rapport à
la DRE hors CP, etc…
La nouvelle norme d’échanges SP santé « DRE 2009 », que les AMC doivent mettre en œuvre pour
ouvrir le tiers payant hospitalier, s’appuie sur la norme DRE hors CP version octobre 2009 et la norme
cible pour les hôpitaux, la DRE CP version décembre 2007.
Cette nouvelle norme est décrite dans le cahier des charges « 17 TPE - CDC AMC OR DRE 2009 ».
Dans le cadre des éventuels rejets émis par les AMC, SP santé a également choisi de mettre en œuvre la
norme retour qui permet de véhiculer le numéro de titre et son complément. Il s’agit de la norme Noémie
référence 580, exploitée pour les rejets seulement (elle se substitue donc à la Noémie 900, pour tous les
segments de tiers payant).
Cette nouvelle norme est décrite dans le cahier des charges « 18 TPE - CDC AMC OR 580 ».
NB : la DRE 2009 servira également de socle d’échange pour la dématérialisation des flux de facturation
avec les cliniques privées.
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3 FONCTIONS ET TRAITEMENTS OPERATEUR
Les établissements transmettent les demandes de remboursement :
soit sous forme d’« avis de somme à payer » papier,
soit sous forme de flux électronique selon les normes B2 CP, 615M EH, DRE CP.
Les documents papier « avis de sommes à payer » transmis par les ETS ne sont pas normalisés, et
l’opérateur de tiers payant SP santé joue un rôle important dans l’analyse et le traitement de ces
demandes de remboursement.
Contrairement aux autres domaines de tiers payant pour lesquels l’AMC destinataire doit être précisé par
le PS, le tiers payant hospitalier nécessite l’intervention de l’opérateur pour identifier l’AMC.
Les principales fonctions réalisées par l’opérateur, dans le circuit de base, sont les suivantes :
Dématérialisation des demandes de remboursement papier
Contrôle et conversion de norme des flux électroniques de type 615 EH ou B2 CP
Aiguillage
Transmission des demandes d’accord aux AMC
Contrôle des retours AMC (acceptation, rejet)
Paiement aux trésoreries ou aux établissements PSPH
Transmission des avis ou des bordereaux de paiements aux trésoreries (et aux établissements
publics, en cas de demande) ou aux établissements PSPH
Transmission des rejets aux établissements (et aux trésoreries, en cas de demande)
Traitement des remboursements effectués par les trésoreries ou par les établissements PSPH
Archivage et historisation des flux
Les fonctions d’administration du système d’information, de statistiques et de consultation de
l’historique des flux sont celles décrites dans les cahiers des charges TPE SP santé.
Les fonctions du support client (hotline) s’appliquent également aux établissements et aux AMC, dans le
cadre du tiers payant hospitalier.
3.1
DEMATERIALISATION DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT PAPIER
3.1.1 Analyse des demandes de remboursement papier et préparation de la
saisie
Cette fonction décrit :
Quels types de supports sont transmis par les établissements pour les demandes de
remboursements,
Comment sont catégorisées les informations sur les documents,
Quelles sont les informations spécifiques attachées aux demandes de remboursements,
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3.1.2 Classification des supports de demandes de remboursement
La grande majorité des supports transmis par les établissements publics sont issus et édités à partir des
systèmes informatiques des hôpitaux, ce qui en garantit une bonne lisibilité et une classification
homogène relative par établissement et sur l’ensemble des établissements.
Il est constaté de façon quasi systématique qu’un établissement envoie toujours le même modèle.
La demande de remboursement transmise par les établissements est matérialisée par plusieurs types de
documents représentatifs de cette classification. Il s’agit de :
1. La partie « volet 2 débiteur» d’un « avis de somme à payer »,
2. La partie « volet 7 règlement » d’un « avis de somme à payer »
3. D’une « lettre d’envoi des avis de sommes à payer ».
En fonction de ces différents supports, les informations contenues sur les documents diffèrent dans leur
exhaustivité et dans leur présentation mais la prise en compte de ces demandes est possible presque
systématiquement.
La partie « volet 2 débiteur» (1) d’un « avis de somme à payer » constitue le support le plus complet au
sens des groupes d’informations tels que nous les décrivons au paragraphe suivant.
La partie « volet 7 règlement» (2) d’un « avis de somme à payer » constitue le support le moins complet
au sens des groupes d’informations tels que nous les décrivons au paragraphe suivant.
La « lettre d’envoi des avis de sommes à payer » (3) représente un cas particulier dans la mesure où :
1. Elle comporte plusieurs demandes de remboursements sur un même document,
2. Elle ne comporte pas toujours la nature des prestations au sens des « codes actes » servis
3. Elle ne comporte pas toujours le NIR/INSEE des bénéficiaires.
A priori, les trois supports sont complémentaires et envoyés simultanément par les établissements. Dans
ce cas, seuls les volets 2 sont dématérialisés.
Lorsque le volet 2 n’est pas transmis, le volet 7 ou la lettre d’envoi peut donner lieu à dématérialisation si
toutes les informations nécessaires sont présentes (code acte, N° INSEE, …). Dans le cas contraire, le
volet 7 ou la lettre d’envoi est retourné à l’établissement.
3.1.3 Groupes de données présents sur les demandes de remboursement
Les demandes de remboursements sont alimentées autour de plusieurs grands groupes d’informations :
•
1er groupe d’informations : Il concerne les références de l’établissement lui-même :
Nature de l’information
Etablissement
Nom
Adresse
Code SIRET
Code FINESS géographique
Mode de traitement
Numéro de téléphone
Présence systématique des informations
Volet 2
Volet 7
Lettre d’envoi
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
Non
Non
Renseigné par
l’opérateur
Non
Non
Non
Oui
Oui
Non
SINTIA
•
INSEE
N° adhérent
Régime
Risque
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 12 sur 50
Volet 2
Volet 7
Lettre d’envoi
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Oui
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Renseigné par
l’opérateur
Oui
Non
Oui
Oui
« 1 » par défaut
Oui
Oui
Non
Oui
« 10 » par défaut
3ème groupe d’informations : Il concerne l’identification de la demande de remboursement
au sens « références de la demande » :
identification de la demande
Numéro de titre
Numéro d’entrée
Numéro de bordereau
Volet 2
Volet 7
Lettre d’envoi
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Numéro d’exercice
Oui
Oui
Oui
Montant de la part assuré
Date d’émission de la demande de
remboursement
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
•
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
2ème groupe d’informations : Il concerne les références du patient au sens « bénéficiaire » :
patient
Nom/prénom
Adresse du patient
Date de naissance du bénéficiaire
Rang de naissance du bénéficiaire
•
Référence
Renseigné par
l’opérateur
Oui
Oui
Non
Oui (sous ensemble du N°
de « facture » dans les
envois vers les AMC)
Oui
Oui
4ème groupe d’informations : Il concerne les données de demande de remboursement Ce
sont donc majoritairement des données qui concernent le RC qui sont indiquées :
données de l’avis
Date de l’acte pour les soins externes
et les honoraires
Date d’entrée / date de sortie pour les
séjours
Désignation de l’acte
Quantité d’actes /Nombre
Tarif/coefficient de l’acte
Taux de remboursement RC
Montant à charge du RC
Montant à charge du RO
Montant des honoraires
Base de remboursement
Qualificatif du parcours de soins
Discipline Médico-Tarifaire
Spécialité de l’exécutant des actes
Volet 2
Volet 7
Lettre d’envoi
Oui
Non
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Renseigné par
l’opérateur
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 13 sur 50
3.1.4 Données spécifiques aux demandes de remboursements
Les demandes de remboursement transmises sous forme papier par les établissements ne sont pas
normalisées dans la présentation des informations et comportent des données spécifiques à ce secteur
d’activité.
Ces données spécifiques sont :
Des identifiants et des informations qui doivent être prises en compte en complément des
informations saisies habituellement pour les autres catégories de professionnels de santé :
•
Le numéro de titre, identifiant unique de la demande de remboursement (de 4 à 15 caractères),
•
Le numéro d’entrée, référence spécifique de l’établissement (de 9 à 12 caractères) vis-à-vis de
la prestation au bénéficiaire,
•
Le mode de traitement, indiquant le périmètre de la demande de remboursement : soins
externes ou séjour,
•
L’indicateur du parcours de soins,
•
Le code Discipline Médico-Tarifaire, précisant la nature du séjour (Médecine, Chirurgie,
Obstétrique, ou Domicile)
•
Les nom et prénom du bénéficiaire.
Ces informations spécifiques ne sont pas systématiquement présentées sous une forme et une
codification homogènes, les supports des établissements étant très souvent différents puisque propres
à ces derniers.
Des travaux préalables de préparation et d’identification des données de la demande de
remboursement sont donc nécessaires avant de les transmettre à l’atelier de saisie. Ces travaux sont
effectués dans la phase d’ouverture des plis transmis par les établissements. Ils correspondent en tout
premier lieu à un regroupement des supports par nature (Volet 2, 7 ou bordereaux globaux) en
conservant les envois par établissements à chaque fois que cela est possible.
Des formats hétérogènes sur les données particulières :
•
Le numéro de titre est exprimé différemment suivant les établissements. Sa taille varie entre 4
caractères minimum et 15 caractères maximum. Lorsqu’il est sur une longueur maximale, il se
décompose de la façon suivante :
• Millésime de l’exercice (2)
• Titre (7)
• Complément au titre (6) – correspond au suffixe (6 derniers caractères) du numéro de titre
pour l’APHP par exemple, ou au préfixe (6 premiers caractères) pour d’autres
établissements
Le numéro de titre et son complément sont parfois imprimés sur le support papier, sous la
description des actes, sous les mentions suivantes :
« Identification Noémie : 111-2-33-44-5555555 » où :
o « 111 + 2 + 33 » représente le complément au titre,
o « 44 + 5555555 » représente le numéro de titre.
« Identification B2/Noémie : Type 2S (30-38) : xxxxxxxxx Type 2S (42-47) : yyyyyy où :
o « xxxxxxxxx » représente le numéro de titre,
o « yyyyyy » représente le complément au titre.
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Date
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: 1.2
: 26 septembre 2011
: 14 sur 50
La configuration sur 15 caractères est une caractéristique remarquable de l’APHP et de quelques
autres établissements. Le numéro de titre joue le rôle « d’identificateur » de la demande de
remboursement et fait partie des éléments discriminants d’une demande à l’autre.
A ce titre, il est considéré comme un identificateur équivalent à un « numéro de facture » comme
pour les autres domaines de santé.
Compte tenu de cette caractéristique, il sera utilisé avec éventuellement le millésime de l’année
comme un élément constitutif de la zone « numéro de facture » dans les normes transmises vers les
AMC.
Les règles de constitution de la zone « facture » des normes vers les AMC sont donc les suivantes :
Longueur du titre
en caractères
N° de facture
(9 maxi)
Supérieur à 9
9 derniers caractères du titre
ou 9 premiers
Egale à 9
Titre (9)
Egale à 7
Millésime (2) + Titre (7)
Inférieur à 7
Millésime (2) + Titre (valeur
cadrée à droite et complémentée
par des zéros à gauche du N°)
Commentaire
Si le N° de titre est supérieur à 9
caractères alors les 9 premiers
caractères sont utilisés comme N° de
facture pour l’APHP, ou les 9
derniers pour d’autres établissements.
Si le N° de titre est égal à 9
caractères alors le N° de titre devient
le N° de facture
Si le N° de titre est égal à 7
caractères alors le N° de facture est
constitué du millésime concaténé au
N° de titre
Si le N° de titre est inférieur à 7
caractères alors le N° de facture est
constitué du millésime concaténé au
N° de titre cadré à droite et justifié de
zéros complémentaires à gauche à
hauteur des caractères manquants
En cas de doute, l’opérateur de saisie doit contacter l’établissement pour lever toute ambiguïté.
NB : le numéro de titre sera restitué sous la forme de 3 données : « millésime », « titre » et
« complément ».
•
Le numéro d’entrée : parfois appelé numéro de séjour, il est exprimé différemment suivant les
établissements. Sa taille varie entre 7 caractères minimum et 12 caractères maximum. Selon les
normes hospitalières, cette donnée ne devrait pas excéder 9 caractères. Il est convenu avec
l’APHP, seul établissement à transmettre un numéro sur 12 caractères, que les trois premiers
caractères identifiant l’établissement, ne seront pas restitués. Seuls les 9 derniers caractères sont
transmis aux AMC et restitués aux trésoreries avec le paiement.
•
Le mode de traitement n’est pas exprimé de façon uniforme sur les demandes de remboursement :
Il est parfois libellé en clair (« soins externes », « consultants externes », « urgence »,
« hospitalisation », « séjour »), ou codifié (« 07 », « 10 », « 03 »), suivant l’annexe 13 « mode de
traitement » du CDC norme B2.
Les modes de traitement identifiant les soins externes sont les suivants :
o 07 : SOINS EXTERNES
o 10 : URGENCE
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Date
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: 15 sur 50
Si la nature de la pièce n’est pas identifiée sous la forme « 07 », « 10 », ou « soins externes » au
sens large, la demande de remboursement doit probablement concerner un séjour hospitalier.
Les modes de traitement identifiant un séjour hospitalier sont les suivants :
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
03 : HOSPITALISATION COMPLETE (NON COMPRISE L’HOSPITALISATION DE SEMAINE)
04 : HOSPITALISATION DE JOUR
05 : HOSPITALISATION DE NUIT
06 : HOSPITALISATION A DOMICILE
11 : HEBERGEMENT COMPLET OU INTERNAT (NON COMPRIS L’INTERNAT DE SEMAINE)
12 : HEBERGEMENT DE NUIT (STRUCTURE REGROUPEE OU ECLATEE)
13 : SEMI-INTERNAT
14 : EXTERNAT
15 : PLACEMENT EN FAMILLE D’ACCUEIL
16 : PRESTATIONS A DOMICILE OU EN MILIEU OUVERT
17 : INTERNAT DE SEMAINE
19 : TRAITEMENT ET CURES AMBULATOIRES
20 : HOSPITALISATION DE SEMAINE
21 : ACCUEIL DE JOUR
22 : HOSPITALISATION A TEMPS PARTIEL
23 : CHIRURGIE OU ANESTHESIE AMBULATOIRE
24 : ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN SERVICE FAMILIAL THERAPEUTIQUE
35 : CURES THERMALES
37 : ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN APPARTEMENT THERAP. PSYCHIATRIQUE
38 : ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE POST-CURE PSYCHIATRIQUE
39 : ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE EN CENTRE DE CRISE PSYCHIATRIQUE
Certains hôpitaux utilisent un référentiel différent pour qualifier le mode de traitement. Il s’agit du type
d’activité de la « Statistique Annuelle des Etablissements de santé ».
Pour éviter de rejeter un trop grand nombre de demandes de remboursement, l’opérateur de règlement
doit accepter les codes suivants:
o
o
o
o
o
08 : Bloc opératoire (y compris obstétrical et gynécologique),
09 : Autres unités médico-techniques (anesthésiologie, explorations fonctionnelles, rééducation
et réadaptation fonctionnelles, pharmacie),
26 : Analyses médicales biologiques,
28 : Consultations dentaires et soins dentaires,
32 : Radiologie (radiodiagnostic et radiothérapie), imagerie médicale.
Mais dans ces 5 cas, les valeurs du « mode de traitement » ne doivent pas être transmises aux AMC.
Elles sont converties sous un unique code « 97 » afin de ne pas s’éloigner de l’annexe 13 du CDC norme
B2.
o 97 : Activité non dénommée ailleurs.
L’opérateur de tiers payant doit donc prévoir un référentiel des codes « mode de traitement » à convertir.
Seuls les codes présents dans ce nouveau référentiel doivent être acceptés et convertis en valeur « 97 ».
Des labels spécifiques :
•
le terme « numéro de FINESS » est indiqué plutôt que « numéro de PS » compte tenu de la nature
du tiers,
•
le terme « numéro de titre » est employé plutôt que « numéro de facture»,
•
le terme « mode de traitement » est employé pour désigner le périmètre de la demande de
remboursement : soins externes ou séjour,
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Date
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: 16 sur 50
•
le terme « risque » est employé plutôt que « nature d’assurance »,
•
les termes « émis le », « émission du » sont employés plutôt que « date de facturation ». D’une
demande à l’autre et suivant les supports, « émission » et « facturation » ne recouvrent pas les
mêmes notions. Il peut s’agir de l’émission d’un bordereau global correspondant à la catégorie
lettre d’envoi des sommes à payer dont chaque ligne comporte une date de facturation,
•
le parcours de soins est indiqué sous la forme « O/N », ou par la valeur de l’indicateur, ou par la
présence de l’acte non tarifant, ou encore plus textuellement sous la forme « accès direct
spécifique »,
•
les termes « numéro mutualiste », « numéro de matricule », « référence débiteur » sont indiqués
plutôt que « numéro d’adhérent ». Le numéro d’adhérent peut également figurer sans intitulé dans
la zone « Observation ».
3.1.5 Contrôle des demandes de remboursement papier
Cette fonction assure les contrôles techniques et l’identification des données obligatoires des demandes
de remboursement reçues par l’opérateur de tiers payant.
Cette fonction doit également assurer que la demande de remboursement reçue relève du tiers payant. Le
destinataire de la demande de remboursement ne doit pas être un assuré. Le document reçu ne doit pas
être une quittance destinée à un assuré.
Le tableau suivant précise les données obligatoires et nécessaires aux AMC pour pouvoir accepter la
demande de remboursement. Certaines données ne sont pas transmises par les établissements mais sont
déduites ou calculées par l’opérateur en fonction des éléments présents dans la demande de
remboursement (cf. chapitre suivant « saisie des demandes de remboursement »).
Nature de l’information :
Code FINESS
Numéro de titre
Numéro d’entrée
Numéro d’exercice
Mode de traitement
Nom et prénom du bénéficiaire
Date de naissance du bénéficiaire
Rang de naissance du bénéficiaire
INSEE
Risque
Date de l’acte pour les honoraires et les soins
externes
Date de début / date de fin d’hospitalisation pour
les séjours
Désignation de l’acte
Quantité d’actes /Nombre
Tarif/coefficient de l’acte
Taux de remboursement RC
Montant à charge du RC
Montant à charge du RO
Montant des honoraires
Base de remboursement
Montant de la part assuré
Date d’émission de la demande de remboursement
Renseigné par l’opérateur
à partir des données du :
1er groupe d’information
3ème groupe d’information
1er groupe d’information
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: 17 sur 50
Les actes correspondant aux honoraires et aux soins externes sont conformes à la liste des codes actes
prévus dans l’annexe 10 de la norme B2.
Les actes correspondant aux séjours sont indiqués par des libellés ou des codes spécifiques à
l’établissement, par exemple :
o Hosp. de jour
o Services spécialisés adultes
o Chirurgie
o 10
o 01
o …
D’autres types d’actes sont également associés aux séjours. Ils correspondent aux forfaits journaliers, au
ticket modérateur forfaitaire, aux prestations complémentaires de type « chambre particulière ». Ces
actes sont présentés sous les formes suivantes :
o Forfait journalier
o Régime particulier
o Participation assuré
o …
La base de remboursement, le taux RC (ou RO), le montant du remboursement RC et le montant du
remboursement RO sont attendus par les AMC. Si l’une des informations est manquante, l’opérateur a la
possibilité de la déterminer dès lors que deux autres des quatre informations sont renseignées.
Le tableau suivant précise les données saisies par l’opérateur lorsqu’elles sont présentes. Ces données
sont exploitées par les AMC mais ne sont pas obligatoires dans les normes.
Renseigné par l’opérateur
à partir des données du :
Nature de l’information :
Numéro d’adhérent
Qualificatif du parcours de soins
Discipline Médico-Tarifaire
Spécialité de l’exécutant des actes
Règle
Libellé de la règle de gestion
R1.
L’opérateur vérifie que toutes les données marquées comme étant obligatoires dans la norme
DRE transmise aux AMC sont bien présentes dans les documents reçus, ou que l’opérateur est en
capacité de les valoriser.
R2.
L’opérateur vérifie que la demande de remboursement n’est pas destinée à un assuré.
R3.
En cas d’impossibilité de traitement de la demande de remboursement, l’opérateur prendra
contact avec l’ETS.
R4.
Toute demande de remboursement reçue entraîne une réponse
• courrier de rejet vers l’établissement
ou
• bordereau de paiement vers la TPG ou l’établissement (PSPH)
A la demande de l’établissement, la réponse (paiement ou rejet) peut être envoyée en double à
l’établissement et à sa trésorerie.
3.1.6 Saisie des demandes de remboursement
Cette fonction précise les règles de gestion appliquées à la saisie d’une ligne d’acte de la demande de
remboursement.
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3.1.6.1 Détermination des codes actes sur les séjours
Le séjour :
Les actes correspondant aux frais de séjour sont indiqués par des libellés ou des codes spécifiques à
l’établissement :
o chirurgie
o service spécialisé
o neurologie
o médecine
o hosp de jour
o spécialités couteuses
o frais de séjour
o régime commun,
o 01 (cas de l’AP-HP)
o ticket modérateur
o …
Ils correspondent à un séjour facturé en prix de journée. L’opérateur de saisie doit indiquer l’acte
« PJ » dans ce cas. Le prix de journée varie en fonction des services et des départements.
Le forfait journalier :
Le forfait journalier est indiqué par un libellé ou un code de type :
o Forfait journalier
o Forf.
o 85 (cas de l’AP-HP)
o …
Le forfait journalier de sortie est indiqué par la même dénomination que le forfait journalier mais fait
l’objet d’une ligne spécifique. Lors d’un transfert d’un établissement A vers un établissement B,
l’établissement A ne doit pas facturer le forfait journalier de sortie.
Lorsque le code acte relatif au forfait journalier et référencé par l’annexe 10 de la norme B2 n’est pas
précisé sur le support papier, l’opérateur de saisie indique le code :
o « FJC » (forfait journalier) pour la période du séjour,
o « FJA » (forfait journalier de sortie) pour le jour de sortie
Les prestations spécifiques complémentaires :
D’autres prestations spécifiques peuvent être facturées à l’AMC. Elles concernent les actes suivants :
o CPC : Chambre particulière,
o FAE : Frais d’accompagnant enfant,
o LAE : Lit d’accompagnant enfant,
o RAE : Repas d’accompagnant enfant,
o XTR : Extra hôtelier
Les demandes de remboursement papier ne précisent pas la nature des prestations complémentaires.
Les formulations suivantes sont rencontrées :
o Régime part
o Régime particulier
o SRP (Supplément Régime Particulier)
En l’absence de précision, ces prestations sont saisies sous le code « CPC » : Chambre particulière.
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La participation assuré :
La « participation assuré » ou « ticket modérateur forfaitaire de 18 euros » peut également être présent
sur la demande de remboursement papier sous différentes formes :
o Participation assuré
o Code « PAT », « PAX » ou « PAS », …
Les codes utilisés par les établissements ne figurent pas toujours dans l’annexe 10 de la norme B2 (ou
n’y figurent plus). SP santé demande à l’opérateur de saisie de transmettre un code acte unique selon
le type de la demande de remboursement : code « PAE » pour des soins externes ou « PAH » pour les
séjours.
Règle
R5.
L’opérateur identifie la nature des prestations et détermine le code acte à transmettre aux AMC.
R6.
En l’absence de précision, les codes saisis et transmis aux AMC sont :
•
•
•
•
•
« PJ » : Prix de journée,
« FJC » : Forfait journalier,
« FJA » : Forfait journalier de sortie,
« CPC » : Chambre particulière
« PAE » ou « PAH »: Participation Assuré selon le mode de traitement identifié (soins
Externes ou séjour Hospitalier)
3.1.6.2 Taux présents sur les demandes de remboursement
Sur les demandes de remboursement, les taux indiqués sur les lignes d’actes correspondent parfois au
taux du RO (régime obligatoire), et majoritairement au taux RC (régime complémentaire).
Dans ce dernier cas, pour être conforme à la norme DRE qui transporte le taux RO, l’opérateur
appliquera la règle suivante :
%Taux RO = (100% – %Taux RC)
Nature d’assurance : Les taux appliqués varient en fonction de la nature d’assurance et du code acte :
• 10 : maladie,
• 13 : maladie régime local Alsace-Moselle.
Les règles de détermination des taux RC sont donc les suivantes :
•
10 : maladie :
o %Taux RO = 100% - 30% (pour un acte exécuté par un médecin par exemple),
o %Taux RO = 100% - 20% pour les frais de séjour
•
13 : maladie régime local Alsace-Moselle :
o %Taux RO = 100% - 10%
Règle
R7.
L’opérateur identifie la nature du taux, RO ou RC, et détermine le taux RO à transmettre aux
AMC.
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3.1.6.3 Détermination des taux et montants absents
Honoraires et soins externes
En fonction des montants saisis sur la demande de remboursement, les règles de calculs sont par
exemple:
Exemple
1
2
3
4
Montant
Base de
Honoraire(*) Remboursement
HO
BR
HO
calculé
HO
BR
HO
calculé
Taux
RO
TX
TX
calculé
TX
Montant
RO
calculé
calculé
calculé
RO
Montant
RC
calculé
RC
RC
calculé
(*) HO = Base de Remboursement si non précisé sur la demande de remboursement
1. Taux et Base de Remboursement saisis
• PU = BR / quantité * coefficient * dénombrement
• montant RO = BR * taux
• montant RC = BR – montant RO
2. Taux et montant RC saisis
• Montant RO = Taux * montant RC / (1 - taux)
• BR = montant RO / taux
3. Base de Remboursement et montant RC saisis
• taux = 1 - (montant RC / BR)
• montant RO = BR * taux
4. Taux et montant RO saisis
• BR = montant RO / taux
• montant RC = BR – montant RO
Règle
R8.
Lorsque les informations présentes sur la demande de remboursement le permettent, l’opérateur
détermine les montants et taux indispensables aux AMC. Dans le cas contraire, la demande de
remboursement fait l’objet d’un rejet à l’établissement.
Frais de séjour
Le montant RC indiqué au niveau des frais de séjour correspond au ticket modérateur déduction faite du
nombre de forfaits journaliers, soit pour le régime général : MT RC = 20% PJ – n FJ.
Par exemple, cas général :
Désignation
Médecine
Forfait journalier
Forfait journalier
Nombre
2
2
1
Tarif
496,45
18,00
18,00
Taux RC
20
100
100
Montant RC
162,58
36,00
18,00
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Le montant RC indiqué sur la première ligne correspond au ticket modérateur déduction faite du forfait
journalier : MT RC = 20% PJ – n FJ
MT RC = (nombre * tarif Médecine ) * (20%) – (2 * forfait journalier) = (2*496,45) * 0,2 – (2*18)
MT RC = 162,58 €
Dans ce cas, le montant RO est : 80% PJ = (nombre * tarif Médecine ) *(0,8) = 794,32 €
La demande de remboursement transmise à l’AMC doit être de la forme suivante :
Désignation
PJ
FJC
FJA
Nombre
2
2
1
PU
496,45
18,00
18,00
Taux RO
80
0
0
Montant RO
794,32
0
0
Montant RC
162,58
36,00
18,00
Certains hôpitaux utilisent une autre présentation pour transmettre cette même demande de
remboursement.
Deux cas sont identifiés :
Cas de l’AP-HP notamment :
Le forfait journalier n’est pas déduit du montant RC. La déduction est transmise sur une seconde
ligne négative.
L’exemple devient le suivant pour l’AP-HP :
Désignation
Médecine
Forfait journalier
Forfait journalier
Forfait journalier
Nombre
2
2
2
1
Tarif
496,45
18,00
18,00
18,00
Taux RC
20
100
100
100
Montant RC
198,58
-36,00
36,00
18,00
Le montant RC indiqué sur la première ligne correspond au ticket modérateur : MT RC = 20%PJ
MT RC = (nombre * tarif Médecine) * (20%) = (2*496,45) *0.2 = 198,58 €
Le montant indiqué sur la deuxième ligne correspond à la déduction du forfait journalier.
Dans ce cas, l’opérateur doit saisir la première ligne et déduire le montant de la ligne négative du
montant RC. Ainsi, le montant de l’acte « PJ » pourra être transmis aux AMC, conformément à la
formule attendue : « MT RC = 20% PJ – n FJ ».
Cas des hôpitaux, qui au contraire, ne facturent pas séparément les forfaits journaliers :
Le forfait journalier n’est pas déduit du montant RC, mais il n’est pas facturé en sus.
L’exemple initial devient le suivant :
Désignation
Médecine
Forfait journalier
Nombre
2
1
Tarif
496,45
18,00
Taux RC
20
100
Montant RC
198,58
18,00
Le montant RC indiqué sur la première ligne correspond au ticket modérateur : MT RC = 20%PJ
MT RC = (nombre * tarif Médecine) * (20%) = (2*496,45) *0.2 = 198,58 €
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Seul est présent le forfait journalier de sortie. Le forfait journalier lié au séjour n’est pas déduit du
montant RC.
Dans ce cas, l’opérateur doit identifier le nombre de forfaits journaliers et le déduire du montant RC
de l’acte « PJ ». Il doit également saisir une ligne d’acte « FJC » correspondant au montant déduit de
la ligne « PJ ». Ainsi, le montant de l’acte « PJ » pourra être transmis aux AMC, conformément à la
formule attendue : « MT RC = 20% PJ – n FJ ». La demande de remboursement transmise à l’AMC
est de la même forme que dans le cas général.
Règle
R9.
Sur les frais de séjour, l’opérateur applique les règles suivantes :
• Le montant RC correspond au ticket modérateur déduction faite du forfait journalier :
• MT RC = (nb jours * PJ ) * (20%) – (nb jours * FJ)
• Le montant RO correspond à : MT RO = (nb jours * PJ ) * (80%)
3.1.6.4 Parcours de soins
La convention de tiers payant SP santé « soins externes » s’applique dans le cadre du parcours de soins.
Rappel des valeurs possibles dans le cadre du parcours de soins :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A= Acte en rapport avec l’article D162-1-6 du code S.S. (ou présence d’un acte MTA)
D = accès Direct spécifique (ou présence d’un acte MTD)
H = Hors résidence Habituelle (ou présence d’un acte MTH)
M = Orienté dans le parcours de soins par un médecin qui n’est pas le médecin traitant
(ou présence d’un acte MTM)
N = Nouveau médecin traitant (ou présence d’un acte MTN)
O = Orienté par médecin traitant (ou présence d’un acte MTO)
R = médecin traitant Remplacé (ou présence d’un acte MTR)
S = accès aux soins hors parcours (ou présence d’un acte HCS)
T = l’exécutant est le médecin Traitant
U = Urgence (ou présence d’un acte MTU)
Blanc : autres situations ou absence d’acte non tarifant
Les 2 autres valeurs suivantes ne s’appliquent pas aux établissements hospitaliers :
• B = médecin installé depuis moins de 5 ans dans une zone déficitaire (ou acte MTB)
• J = médecin généraliste primo installé depuis moins de 5 ans (ou acte MTJ)
Règle
R10.
L’opérateur ne saisit pas la demande de remboursement lorsque le patient est hors parcours de
soins, c'est-à-dire lorsque l’opérateur identifie l’une des informations suivantes :
•
le code acte « HCS »
•
l’indicateur « S »
• ou l’information expresse de type « accès aux soins hors parcours ».
Dans ce cas, l’opérateur rejette la demande de remboursement et prend contact avec
l’établissement.
R11.
En l’absence d’information sur le parcours de soins, l’indicateur est valorisé à blanc.
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3.1.6.5 Participation forfaitaire de l’assuré (18 euros)
Le forfait 18 euros est applicable aux actes diagnostiques ou thérapeutiques, dont le tarif est égal ou
supérieur à 120 euros, ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60, lorsque ces actes sont dispensés
en soins externes ou au cours d’une hospitalisation.
Les coefficients et les tarifs des actes peuvent se cumuler pour l’application du forfait 18 euros lorsque
ces actes sont réalisés dans un même temps, par le même praticien et pour le même patient.
Pour les patients qui consultent plusieurs spécialistes le même jour et subissent des actes supérieur à
120 euros au cours des différentes séances, le forfait 18 euros est dû à chaque fois. De même, lorsqu’une
deuxième hospitalisation est consécutive à une hospitalisation elle-même soumise au forfait 18 euros, les
18 euros sont dus pour chaque hospitalisation, si la durée des deux séjours ne dépasse pas 30 jours.
Un avis de somme à payer peut donc contenir plusieurs forfaits 18 euros.
Les participations forfaitaires assuré sont indiquées :
• soit par un libellé
o forfait acte lourd,
o participation assuré hospitalisation, …
• soit par un code acte
o PAT,
o PAX,
o PAS,….
Les établissements hospitaliers transmettent des participations « 18 euros » mais l’acte générateur n’est
pas toujours présent sur l’avis de somme à payer. Contrairement aux autres domaines de tiers payant SP
santé, les AMC pourront recevoir des demandes de remboursement hospitalières sans acte générateur.
Certains codes « 18 euros » utilisés par les établissements ne figurent pas dans l’annexe 10 de la norme
B2. C’est pourquoi, l’opérateur de saisie doit uniformiser la saisie et transmettre aux AMC, un code acte
unique selon le type de la demande de remboursement papier :
• « PAE » pour des soins externes,
• « PAH » pour les hospitalisations.
R12.
Pour les demandes de remboursement papier, l’opérateur de saisie doit standardiser les codes
transmis aux AMC, et générer un acte participation assuré de 18 euros :
•
« PAE » pour des soins externes,
•
« PAH » pour les hospitalisations
3.1.6.6 Autres données obligatoires pour la dématérialisation
D’autres données doivent êtres identifiées lors de la dématérialisation des demandes de remboursement
car elles sont obligatoires dans les flux destinés aux AMC. Il s’agit :
Du code « interruption de séjour »
L’opérateur de saisie doit identifier la présence d’une information relative à cette notion, notamment
lorsque le patient est transféré dans un autre établissement ou décédé. Lorsqu’une information
codifiée dans la norme DRE 2009 est identifiée, elle est saisie. En l’absence d’élément évoquant le
motif de l’interruption de séjour, l’opérateur de saisie doit renseigner le code suivant :
• S : Sortie
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Du code « Discipline Médico-Tarifaire »
Dans le cas d’une hospitalisation facturée en prix de journée, le code « DMT » doit obligatoirement
être transmis aux AMC. L’opérateur de saisie doit identifier la présence de ce code et contrôler sa
validité via le référentiel des codes DMT figurant en annexe 22 de la norme Noémie OC.
En l’absence de code, la demande de remboursement est rejetée.
Dans le cas où le code DMT saisi ne figure pas dans le référentiel géré par l’opérateur, ce dernier
doit contacter SINTIA.
R13.
En l’absence d’élément évoquant le motif de l’interruption de séjour, l’opérateur de saisie doit
renseigner le code suivant :
•
R14.
S : Sortie
L’opérateur de saisie doit contrôler la validité du code « DMT » via le référentiel figurant en
annexe 22 de la norme Noémie OC.
3.1.6.7 Autres données
Au démarrage du nouveau système de tiers payant hospitalier, il n’a pas été prévu de dématérialiser les
données nominatives (nom et prénom) et l’adresse du bénéficiaire des soins présentes sur la demande de
remboursement papier, car ces informations pouvaient être incomplètes au regard des données
obligatoires attendues dans la norme DRE, dans les enregistrements de type « 2B » et « 2C ».
Or, les nom et prénom du bénéficiaire peuvent être utilisés par le gestionnaire en charge d’opérer au
recyclage manuel de la demande de remboursement dans la fonction aiguillage.
Il est donc demandé à l’opérateur de saisie de renseigner toutes les informations relatives au bénéficiaire
des soins ou à l’assuré dans le flux dématérialisé et de les transmettre aux AMC dans la norme DRE. Le
cahier des charges « 17-Alimentation DRE 2009 » est modifié en conséquence afin de lever le caractère
obligatoire de certaines données des enregistrements relatifs au bénéficiaire des soins de type « 2B » et
« 2C », lorsqu’ils sont transmis.
R15.
L’opérateur doit saisir, à minima, les nom et prénom du bénéficiaire des soins indiqués sur la
demande de remboursement papier.
3.1.7 Sécurisation de la saisie
Les données identifiant la demande de remboursement, telles que le numéro de titre et le numéro
d’entrée, ne contiennent pas de clé de contrôle dans leur structure. De ce fait, une erreur de saisie sur ces
données pourraient rendre impossible le rapprochement du règlement de la demande de remboursement
et du virement correspondant par la trésorerie.
L’opérateur de règlement mettra en œuvre des contrôles spécifiques pour sécuriser la saisie et minimiser
le taux de rejet.
Si le règlement de la demande de remboursement est rejeté par la trésorerie, l’opérateur devra effectuer
les recherches nécessaires pour vérifier la saisie des identifiants de la demande de remboursement.
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Règle
R16.
L’opérateur de saisie assure le contrôle de la saisie des données identifiant la demande de
remboursement, car, en cas de réclamation de la part des trésoreries, il incombe à l’opérateur de
règlement de retrouver la demande de remboursement papier d’origine et de traiter la
réclamation.
3.2 DEMANDES DE REMBOURSEMENT EDI
Certains établissements pourront télétransmettre en norme « 615M EH », « B2 CP » ou « DRE CP ».
Les normes « 615M EH » et « B2 CP » ne véhiculent pas un certain nombre d’informations telles que :
numéro d’adhérent, date de facture, nom, prénom, …
La norme d’échange entre l’opérateur et l’AMC étant plus riche que certaines normes reçues des
établissements, l’opérateur est amené à alimenter des valeurs par défaut (date de facture, montant RO…).
Les règles d’alimentation appliquées par l’opérateur de règlement seront définies pour chaque type de
norme reçue. Néanmoins, de nombreux établissements devraient rapidement migrer en norme cible, la
« DRE CP ».
Les échanges EDI comportent des avantages par rapport à la saisie des factures papier. Ils éliminent en
particulier le risque d’erreur de saisie sur les numéros de titre, source de rejet des virements par les
établissements et les trésoreries.
De plus, les retours électroniques facilitent le rapprochement comptable des établissements PSPH et des
trésoreries.
Certains établissements peuvent télétransmettre en norme cible, en DRE CP, sans modifier leur
traitement des retours. Les normes d’échange « retour » devront être paramétrables pour chaque
établissement. Le tableau ci-dessous présente les normes d’échange standard (entrée/sortie) entre
l’opérateur de règlement et les établissements :
Echanges avec les établissements
En entrée
DRE CP
En sortie
NOEMIE 580 (paiement et rejet),
ou NOEMIE 578 + 908,
ou RMTPG,
ou bordereau (papier ou fichier csv), selon les
établissements
NOEMIE 578 (paiement) + NOEMIE 908 (rejet)
B2 CP
NOE 615 EH
ou RMTPG (paiement et rejet)
ou bordereau (papier ou fichier csv)
RMTPG (paiement et rejet)
ou bordereau (papier ou fichier csv)
Les premiers tests d’échanges en télétransmission, via la norme « NOE 615 EH » ont permis de détecter
des divergences entre les référentiels utilisés par les hôpitaux et ceux mis en œuvre par SP santé pour le
TP Hospitalier.
Ces divergences portent sur le référentiel des « codes actes ». Le référentiel des codes acte de la norme
NOE est différent de celui de l’annexe 10 de la norme B2 utilisé pour les échanges en norme DRE.
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Certains codes actes de la norme NOE n’existent pas en B2/DRE. Si l’opérateur de tiers payant autorisait
la transmission de tels actes, ceux-ci seraient rejetés par les AMC.
Il est alors demandé à l’opérateur, d’effectuer une conversion des codes actes reçus en norme NOE, afin
de transmettre aux AMC des codes actes connus dans leur référentiel basé sur l’annexe 10 de la norme
B2, conformément aux cahiers des charges SP santé.
Deux types de conversions de codes actes sont prévus :
o Conversion simple de code acte,
o
3.2.1
Conversion d’association de codes acte.
Conversion simple de code acte
Dans le cadre des échanges SP santé en DRE-CP, les AMC ne connaissent que les actes référencés dans
l’annexe 10 de la norme B2, et complétés des actes spécifiques aux AMC décrits dans le cahier des
charges SP santé.
La norme NOE étant antérieure à la norme B2, certains hôpitaux transmettent des actes NOE inexistants
dans le référentiel B2.
Pour pallier les différences entre les référentiels d’actes NOE et B2, le CETIP doit prévoir une table
paramétrable de conversion de codes actes NOE en codes actes B2/DRE, afin de transmettre aux AMC
des codes actes reconnus par leur système d’information.
Les actes NOE à convertir identifiés à ce jour sont :
code acte Libellé NOE
NOE
code acte DRE
Libellé DRE
SRP
Supplément Régime Particulier
CPC
Chambre Particulière
AMK
Acte pratiqué par le masseur-kiné
AMC
Acte de kinésithérapie en établissement
AMM Acte pratiqué par le masseur-kiné AMC
Acte de kinésithérapie en établissement
BP
Acte anatomo-cyto-pathologie
P
Acte anatomo-cyto-pathologie
FA
Frais d’accompagnement
FAE ou LAE :
Frais d’Accompagnement Enfant hospitalisé
FAE par défaut
Lit Accompagnement Enfant
FJ Forfait Journalier
FJC
Forfait Journalier de séjour
FJ Forfait Journalier
FJA
Forfait Journalier de sortie (date de l’acte =
date de sortie, et la quantité est à 1)
IF
Indemnité Forfaitaire déplacement ID
Indemnité de Déplacement
SCP
Ortho dento-faciale, prothèse, par SPR
chirurgien dentiste
Acte de prothèse dentaire par chirurgien
dentiste
CF Consultation de sage femme
C +spécialité 21 Consultation
CSF Consultation de sage femme
ACT
Acte pratiqué de sage femme
SF
SIN
Soin infirmier pratiqué par une SFI
sage femme
CDE Consultation chirurgien dentiste
Acte pratiqué de sage femme
Soin infirmier pratiqué par une sage femme
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Un même code acte FJ en NOE peut générer 2 types de forfait :
o FJC : Forfait Journalier de séjour
o FJA : Forfait Journalier de sortie
Dans certains cas, la spécialité de l’exécutant de l’acte doit être obligatoirement transmise aux
AMC, même si elle n’est pas alimentée par les hôpitaux.
Si l’acte « CF » ou « CSF » est transmis en NOE, il convient de le convertir en acte « C » en précisant
la spécialité de l’exécutant de l’acte, soit la spécialité « 21 » pour sage femme, car le prix unitaire de
la consultation d’une sage femme est différent de celui de la consultation du médecin généraliste.
Pour l’acte « CDE », la spécialité de l’exécutant de l’acte doit être « 19 » pour chirurgien dentiste.
Remarque sur AMM : ce code a déjà été transmis par un établissement sur une facture papier pour
coder de la pharmacie Hospitalière rétrocédée à 65%. Dans ce cas, le taux RO n’était pas compatible
avec le taux applicable aux actes de kinésithérapie à 60%. Il appartient à l’opérateur de contrôler la
compatibilité des taux avant de convertir les actes NOE.
Les tests d’échanges en norme « B2 » avec l’APHP, ont également mis en évidence des spécificités de
codification de certains actes. Il convient donc de compléter la table des actes à convertir avec les actes
suivants :
code acte Libellé APHP
APHP
code acte DRE
Libellé DRE
PJC
Prix Journée Chambre
CPC
RP
Régime Particulier
CPC
La table des actes à convertir peut évoluer. Pour le domaine de tiers payant hospitalier, lorsqu'un code
acte est inconnu de l’opérateur (absent du référentiel B2 et absent de la table de conversion), la facture
doit faire l’objet d’un recyclage.
L’opérateur doit sans délai analyser le code acte inconnu et alerter SP santé pour action. Après analyse, il
pourra être décidé de paramétrer un nouveau code acte à convertir, afin de recycler la facture, et
d'informer les AMC.
Règle
R17.
L’opérateur doit gérer une table des codes actes à convertir en code acte B2 avant transmission
aux AMC.
3.2.2
Conversion de codes acte associés
Certains codes acte de majoration existent en norme NOE mais ne sont pas référencés en B2/DRE.
En B2, la majoration (« dimanche et jour Férié » ou « Nuit ») est indiquée sur l’acte principal en dernière
position du code acte (« F » ou « N »), et le montant de la majoration est cumulé avec le montant de
l’acte de référence.
En NOE, la majoration est portée par un complément d’acte valorisé, avec une codification spécifique
pour chaque acte principal.
Par exemple :
SINTIA
o
o
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« CD » ou « CN » pour majoration de « Dimanche, jour férié » ou de « Nuit » associé à
l’acte de base « C »,
« MID » ou « MIN » pour majoration associé à l’acte de base « AMI», …
Une consultation un jour férié nécessite donc la transmission de 2 lignes actes en NOE : « C » + « CD ».
Cette même consultation est véhiculée dans une seule ligne acte dans la DRE : « C...F ».
Attention, certains actes de majoration peuvent concerner des actes qui devront eux-mêmes subir une
« conversion simple » : AMM (acte NOE) AMC (acte DRE).
L’opérateur doit donc prévoir un référentiel des codes actes de majoration NOE et un mécanisme de
contrôle de la présence du code acte principal dans la facture NOE, lorsque l’acte de majoration est
détecté. Dans ce cas, seul l’acte principal est transmis en DRE complété de l’indicateur de majoration
« F » ou « N », et les montants des 2 actes NOE associés (acte principal et acte de majoration) doivent
être cumulés sur l’acte principal transmis (bases de remboursement, prix unitaires, montants dépense,
montants RO, montants RC).
Les associations d’actes identifiées à ce jour sont :
« majo » NOE
Vérifier la
reçu
présence d’un
acte NOE
reçu
Générer l’acte DRE et
cumuler les montants sur
acte DRE
généré
CD
+
C
C...F
CN
+
C
C...N
MID
+
AMI
AMI.F
MIN
+
AMI
AMI.N
MMD
+
AMM
AMC.F *
MMN
+
AMM
AMC.N *
MYD
+
AMY
AMY.F
MYN
+
AMY
AMY.N
MPD
+
AMP
AMP.F
MPN
+
AMP
AMP.N
CFD
+
CF
C...F **
CFN
+
CF
C...N **
FID
+
SFI
SFI.F
FIN
+
SFI
SFI.N
* double conversion
** double conversion et ajout de la spécialité.
Règle
R18.
L’opérateur doit gérer une table des codes actes de majoration NOE qui, associés à un acte NOE
principal, doivent être convertis en code acte B2 avant transmission aux AMC.
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3.3 AIGUILLAGE
Cette fonction « Aiguillage » identifie l’AMC destinataire de la demande de remboursement.
Sa description fait l’objet du cahier des charges « 76 - Cahier des charges AMC - OR Fonction
Aiguillage (solution de base) ».
L’AMC identifié est remonté dans la demande de remboursement. En cas d’aiguillage manuel, le N°
INSEE de la base aiguillage et l’indicateur, précisant que le N° INSEE restitué n’est pas celui transmis
par l’établissement hospitalier, enrichissent également la demande de remboursement.
L’opérateur doit assurer le suivi des N° INSEE substitués afin de les restituer aux établissements
hospitaliers, à leur trésorerie et, pour information aux AMC.
A l’issue de cette fonction, l’opérateur applique ses contrôles standards dont l’identification de l’AMC.
Règle
R19.
Le N° de l’AMC est remonté dans la demande de remboursement.
R20.
En fonction des critères ayant permis d’identifier l’AMC, aiguillage automatique ou aiguillage
manuel, un indicateur est remonté dans la zone 2Pcp-9 « contexte conventionnel AMC » (en
position 80 du type 2Pcp) de la demande de remboursement. Dans le cas de l’aiguillage manuel
(indicateur = « M »), le N° INSEE de la base aiguillage remplace le N° INSEE transmis par
l’établissement hospitalier inconnu de l’AMC.
3.4 CONTROLES OR
L’ensemble des contrôles décrits dans le cahier des charges Opérateur (« 20 - Cahier des charges OR –
Facturation ») s’applique sauf lorsqu’ils sont complétés ou modifiés par les règles ci-après :
La 3ème colonne du tableau précise le numéro de la règle d’origine, extraite du cahier des charges « 20 Cahier des charges OR – Facturation - version 3.0 », pour laquelle la mise en place du tiers payant
hospitalier induit une modification.
Règle
R21.
Date de facture en norme CP
Cette notion n’est pas présente dans toutes les normes reçues des ETS.
Règle
modifiée
Nouvelle
règle
En papier, elle correspond à la zone « émis le ».
En 615M EH et en B2 CP, la date de facture n’existe pas.
Certains éditeurs (Mipih) ont réalisé une adaptation pour implémenter la date de la
facture dans la norme NOE, dans le type 5, positions 112-117. Lorsque cette
donnée n’est pas renseignée, l’opérateur de règlement doit prendre la date de
création du fichier du type 000.
Pour la B2 CP, la règle d’alimentation sera définie avec les établissements qui
télétransmettront dans cette norme.
R22.
Autres Dates en norme CP
Certaines dates ne sont pas présentes dans les normes reçues des ETS.
Les dates d’hospitalisation, d’entrée et de sortie sont obligatoires dans la norme
Nouvelle
règle
SINTIA
Règle
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Règle
modifiée
DRE CP transmise aux AMC.
En cas d’absence, l’opérateur alimente :
- la date d’entrée avec la plus ancienne date de soins (pour une facture de soins
externes)
- la date de sortie avec la plus récente date de soins (pour une facture de soins
externes)
- la date d’hospitalisation avec la date d’entrée.
En cas d’absence de date d’entrée ou date de sortie pour une facture de frais de
séjour, l’opérateur doit rejeter la facture.
R23.
N° d’entrée en norme CP
L’opérateur vérifie la présence du N° d’entrée dans un flux CP.
Nouvelle
règle
Dans le cas contraire, l’opérateur doit rejeter la facture.
R24.
N° d’adhérent en norme CP
Cette notion n’est pas présente dans toutes les normes reçues des ETS.
Nouvelle
règle
Certains éditeurs (Mipih) ont réalisé une adaptation pour implémenter le N°
d’adhérent dans la norme NOE, dans le type 2, positions 88-95. Lorsque cette
donnée est renseignée, l’opérateur doit la transmettre aux AMC.
R25.
Mode de traitement en norme CP
L’opérateur vérifie la présence du mode de traitement au niveau de type 3 de la
facture dans le cas de facturation hors T2A.
Nouvelle
règle
Le mode de traitement transmis par l’établissement doit faire partie de la liste de
valeurs de l’annexe 13 du CDC norme B2, ou de la liste des valeurs autorisées
gérée par l’OR. Dans le cas contraire, l’opérateur doit rejeter la facture.
Lorsque le mode de traitement appartient à la seconde liste gérée par l’OR, il est
transmis aux AMC sous le code « 97 ».
L’opérateur de tiers payant doit donc prévoir un référentiel complémentaire des
codes « mode de traitement » à convertir.
Seuls les codes présents dans ce nouveau référentiel doivent être acceptés et
convertis en valeur « 97 ». Ce référentiel peut évoluer. Lorsqu’un « mode de
traitement » est rejeté, l’OR doit prévoir la mise en recyclage de la facture. L’OR
doit sans délai alerter SP santé et SINTIA qui, après analyse, pourront décider de
paramétrer une nouvelle valeur à convertir afin de recycler la facture, ou de rejeter
définitivement la facture pour le motif « 319 : ERR MODE TRAITEMENT ».
R26.
Contrôles sur les factures télétransmises en norme CP
R32.
Contrôles de doublons sur les factures « hôpitaux publics » :
Le contrôle de doublons prend en compte la notion de « complément au numéro de
titre de recette ». La facture est rejetée pour transmission multiple sur les critères
suivants : n° FINESS, n° titre, n° de complément de titre, date de facture.
R27.
L’opérateur de règlement vérifie que l’établissement identifié par son N°FINESS
figure dans la liste des professionnels de santé communiquée par l’Opérateur de
Gestion des conventions.
R43.
R28.
Tiers payant AMO
Lorsque la convention applicable mentionne que le tiers payant complémentaire ne
peut être appliqué que si le tiers payant obligatoire a été appliqué, l’opérateur de
règlement vérifie cette application.
R48.
SINTIA
Règle
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Règle
modifiée
Cas du tiers payant Hospitalier
L’OR ne peut pas contrôler l’application de cette règle, car le montant RO de la
facture n’est pas systématiquement transmis, et l’établissement est en budget
global.
R29.
Délai de recevabilité de la facture
L’opérateur de règlement vérifie que certaines dates contenues dans la facture sont
conformes aux exigences conventionnelles :
R49.
Le délai entre la date de facture et la date de réception de la facture ne doit pas être
supérieur à 6 ans pour les factures des hôpitaux publics.
Date des soins (date de l’acte) pour les soins externes dans les hôpitaux publics
Le système vérifie que la date des soins communiquée dans la facture (quand elle
est présente, sinon date de la facture), est inférieure à 6 ans par rapport à la date de
réception de la facture chez l’OR. Lorsque la facture compte plusieurs actes, l’OR
contrôle la 1ère date de soins qui correspond à la date la plus ancienne.
Date d’entrée pour les séjours dans les hôpitaux publics
Le système vérifie que la date d’entrée communiquée dans la facture (quand elle
est présente, sinon date de la facture), est inférieure à 6 ans par rapport à la date de
réception de la facture chez l’OR.
R30.
Valeur du montant RC et RO : L’opérateur de règlement vérifie que les montants
indiqués dans la facture sont cohérents par rapport à une valeur maximale
déterminée par catégorie de professionnel de santé.
R54.
L’OR n’effectue pas de contrôle sur les factures des hôpitaux publics : le montant
de la valeur maximale est laissé sous la responsabilité de l’AMC qui effectue le
contrôle dans son système d’information.
R31.
MRO+MRC<=dépense
R55
Dans le cas des factures de tiers payant hospitalier, l’opérateur de règlement ne
peut pas vérifier que le montant RO + RC est inférieur ou égal à la dépense car le
montant RO n’est pas toujours transmis. L’OR ayant recalculé les montants RO
théoriques sur la base des montants transmis, la règle pourra ensuite être vérifiée.
3.5 TRANSFORMATION DE NORME ET ROUTAGE AMC
Les demandes de remboursement n’ayant pas été rejetées par l’opérateur suite aux contrôles décrits
précédemment sont transmises aux AMC dans la version de norme DRE CP 2009.
Règle
R32.
L’Opérateur de Règlement vérifie que le numéro d’AMC positionné dans le flux dématérialisé
est connu et déclaré valide à l’Opérateur par SP santé (il s’agit du numéro unique de l’AMC
renseigné par la fonction « aiguillage » ou du numéro télétransmis par l’établissement).
L’opérateur vérifie que l’AMC a démarré le tiers payant hospitalier.
Dans le cas contraire, l’opérateur doit diagnostiquer un dysfonctionnement sans rejeter le flux,
puisque le bénéficiaire et son AMC sont connus dans le système « aiguillage ».
R33.
Les conversions de norme et, de façon plus générale, les traitements de l’opérateur, ne doivent
pas entraîner une perte d’informations entre la demande de remboursement émise par l’ETS et la
demande de remboursement reçue par l’AMC.
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Règle
R34.
Remplissage de la ligne acte : En l’absence d’information, l’opérateur alimente les valeurs par
défaut suivantes :
o Discipline Médico-Tarifaire = 000, pour les soins externes (la DMT est obligatoire sur
les Prix de Journée)
o Mode de Traitement = 07 (soins externes) ou 03 (séjours)
R35.
Lorsque l’identification de l’AMC a été réalisée en mode manuel par la fonction « aiguillage »,
l’OR transmet, dans la DRE 2009, l’indicateur « M » dans la zone 2Pcp-9 (en position 80 du
type 2Pcp).
3.6 CONTROLE DES REJETS AMC
La gestion en mode « payeur unique » et l’identification de l’AMC par l’opérateur de la fonction
« aiguillage » doivent favoriser la diminution des rejets vers les ETS.
L’Opérateur de Règlement doit donc assurer une surveillance accrue des rejets retournés par les AMC
sur les soins externes et les séjours.
Règle
R36.
L’OR doit surveiller les rejets AMC et contacter l’AMC en cas de suspicion de rejet à tort. Par
exemple, l’OR surveillera particulièrement les rejets pour « assuré inconnu » ou « bénéficiaire
inconnu », qui ne devraient pas exister avec la fonction « aiguillage ».
3.7 TRANSMISSION DES REJETS AUX ETABLISSEMENTS
Les rejets de flux, qu’ils soient déclenchés par l’opérateur suite à ses propres contrôles, ou déclenchés par
l’AMC suite aux traitements de celui-ci, sont transmis par l’opérateur aux établissements hospitaliers
émetteurs des avis de sommes à payer. Les références de l’ETS doivent être reprises sur les différents
supports de rejet.
Le support de transmission des rejets est défini par l’établissement lui-même, et est fonction du support
de l’émission de la demande de remboursement (bordereau papier, RMTPG, NOEMIE 908 ou 580, …).
Certains établissements exigent qu’un double des rejets soit également transmis à leur trésorerie pour
éviter une mise en contentieux pour non paiement par cette dernière.
La liste des établissements concernés est gérée au niveau du référentiel PS. (cf. cahier des charges « 62
TPE - Interface OR-SIGPS »).
Lorsque le rejet est identifié avant dématérialisation de la demande de remboursement, le document
original est retourné à l’établissement hospitalier, accompagné d’un courrier type mentionnant le motif
du rejet.
Lorsque la fonction aiguillage a identifié l’AMC en mode manuel, à partir des nom, prénom et date de
naissance du bénéficiaire, le N° INSEE transmis à l’AMC dans la demande de remboursement est celui
de la base aiguillage. Il est indispensable de restituer le N° INSEE d’origine, transmis par l’établissement
hospitalier, sur le bordereau de rejet.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 33 sur 50
Règle
R37.
Le bordereau de rejet est adressé à l’établissement hospitalier. Il doit comporter les informations
suivantes :
•
Le numéro FINESS géographique et le libellé de l’établissement concerné
•
Adresse postale et nom du destinataire
•
Le code débiteur unique SP santé
•
Le numéro de titre de recette
•
L’exercice
•
Le complément au titre de recette
•
La date d’émission du titre
•
Le numéro d’entrée
•
Le N° INSEE
•
La date des soins
•
Le montant AMC
•
Le motif du rejet exprimé en clair
R38.
Lorsque l’établissement le demande, un double du bordereau de rejet est adressé à sa trésorerie.
R39.
En cas de rejet après dématérialisation de la demande de remboursement par l’OR ou par l’AMC
et lorsque la fonction aiguillage a identifié l’AMC en mode manuel, l’OR doit restituer le N°
INSEE d’origine, transmis par l’établissement hospitalier, sur le bordereau de rejet.
3.8 TRANSMISSION DES PAIEMENTS
Le délai de paiement dépend des conventions signées par les établissements hospitaliers. Certaines
conventions spécifiques prévoient un délai de paiement de 15 jours. L’opérateur doit donc effectuer le
règlement dans ce délai à réception de la facture papier.
Ce délai inclut les phases de contrôles, de dématérialisation, de recherche de l’AMC (« aiguillage »), et
d’échange de flux avec l’AMC.
Dans la mesure où les bénéficiaires sont identifiés par la fonction « aiguillage » et où les flux sont
dématérialisés, le délai pour les AMC est ramené à 6 jours comme pour d’autres domaines de tiers
payant. Le délai maximum consacré aux phases précédentes peut donc être de 9 jours.
Dans le circuit en boucle, l’opérateur effectue le règlement à la « date au plus tard » accordée aux AMC
(J+6) à partir de la réception, par l’opérateur de règlement, du flux dématérialisé transmis par l’opérateur
d’aiguillage. Ce principe est maintenu pour le règlement aux TPG et aux établissements PSPH où J
correspond à la date de transmission du flux à l’opérateur de règlement par la fonction « aiguillage ».
Le règlement est toujours effectué par virement sur le compte du destinataire concerné. Il est synchronisé
avec l’envoi du bordereau de paiement à ce même destinataire.
La plupart des établissements attendent un virement global pour l’ensemble des titres de recette réglés au
jour J, ce qui correspond au mécanisme actuel de l’opérateur de règlement dans le cadre du circuit en
boucle.
Certains établissements acceptent ce fonctionnement à condition que le bordereau soit dématérialisé et
exploitable par un processus automatisé (format .csv ou RSP Noémie). C’est notamment le cas de la
trésorerie des établissements de l’APHP.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 34 sur 50
Le support de transmission des paiements est défini par l’établissement lui-même, et en général, il est
fonction du support de l’émission de la demande de remboursement (bordereau papier, RMTPG,
NOEMIE 578 ou 580, …).
Certains établissements souhaitent également recevoir un double des paiements transmis à leur trésorerie.
Les listes des établissements concernés par un bordereau dématérialisé ou par la transmission du double
des paiements, est gérée au niveau du référentiel PS (cf. cahier des charges « 62 TPE - Interface ORSIGPS »).
Les références de l’établissement hospitalier nécessaires au pointage du paiement par le destinataire de
règlement, ainsi que la référence du virement doivent être reprises sur le bordereau de paiement.
Les bordereaux de paiement étant générés et transmis quotidiennement par courrier ou par mail, il n’est
pas nécessaire de réaliser un bordereau récapitulatif mensuel.
La réédition du bordereau d’une journée, pour un établissement, doit pouvoir être réalisée à la demande.
A terme, la consultation du site Internet « extranet PS », géré par l’opérateur de règlement, doit être
accessible aux TPG et aux hôpitaux.
Comme lors de la restitution des rejets, lorsque la fonction aiguillage a identifié l’AMC en mode manuel,
à partir des nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire, le N° INSEE transmis à l’AMC dans la
demande de remboursement est celui de la base aiguillage. Il est indispensable de restituer le N° INSEE
d’origine, transmis par l’établissement hospitalier, sur le bordereau de paiement.
Règle
R40.
L’opérateur de règlement transmet le virement sur le compte de la TPG désignée par
l’établissement ou de l’établissement (PSPH).
Les informations bancaires sont récupérées via le SIGPS, comme pour toute autre catégorie de
PS.
R41.
L’opérateur de règlement émet un virement global par jour et par établissement.
R42.
Parallèlement au virement, un fichier retour de paiement est télétransmis, ou un bordereau de
règlement par établissement est transmis par courrier ou par mail, au destinataire de règlement.
Ce bordereau doit être dématérialisé lorsque l’établissement le demande.
R43.
Le bordereau de paiement doit comporter les informations suivantes pour chaque demande de
remboursement:
•
La référence du virement telle qu’elle apparaît sur le compte du destinataire de
règlement et la date comptable du paiement
•
Le montant du virement
•
Le numéro FINESS géographique et le libellé de l’établissement concerné
•
Adresse postale et nom du destinataire de règlement
•
Le code débiteur unique SP santé
•
Le numéro de titre de recette
•
L’exercice
•
Le complément au titre de recette
•
La date d’émission du titre
•
Le numéro d’entrée
•
Le N° INSEE
•
La date des soins
•
Le montant AMC
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 35 sur 50
Règle
R44.
Lorsque l’établissement le demande, un double du bordereau de paiement est adressé à
l’établissement lui-même.
R45.
Lorsque la fonction aiguillage a identifié l’AMC en mode manuel, l’OR doit restituer le N°
INSEE d’origine, transmis par l’établissement hospitalier, sur le bordereau de paiement.
R46.
Le site Internet « extranet PS », géré par l’opérateur de règlement, doit être accessible aux TPG
et aux hôpitaux.
3.9 TRANSMISSION DES BORDEREAUX EN « .CSV »
Certains établissements peuvent choisir la dématérialisation du bordereau papier des paiements et des
rejets, y compris lorsqu’ils transmettent leurs avis des sommes à payer en format papier.
Il leur est alors proposé de recevoir par mail, au format « csv », un fichier des paiements et un fichier des
rejets.
Ce chapitre décrit la structure du bordereau de paiement et de rejet transmis par l’Opérateur de
Règlement aux établissements publics et aux comptables du trésor.
La structure du bordereau est établie à partir de la norme « RMTPG » (NOE) utilisée dans les échanges
AMC/Établissement, et de la description des fichiers de liaison « HTITRE » entre les ordonnateurs et les
trésoriers hospitaliers.
Règle
R47.
L’OR doit mettre à disposition des établissements et des trésoreries des bordereaux retour
(paiement et rejet) sous forme de fichiers « .csv » lorsque l’établissement le demande.
3.9.1 Structure générale des fichiers
Les bordereaux sont dématérialisés au format « .csv ».
Le séparateur de champ est le caractère « ; ».
Les champs vides sont matérialisés par un double « ; ».
La longueur indiquée dans la colonne « format » représente la longueur maximale du champ.
Un bordereau est composé d’un entête correspondant au virement global pour un établissement et du
détail des numéros de titre traités.
Chaque bordereau de paiement correspond à un virement effectué par l’opérateur de règlement au
comptable du trésor d’un établissement.
3.9.2 Bordereau de paiement
SINTIA
Format
A
N
Pres.
PA1-DOC
5
O
PA1-SEP
1
O
PA1-TYP
1
O
PA1-SEP
PA1-FIN
1
O
O
PA1-SEP
1
O
PA1- REF
40
O
PA1-SEP
1
O
9
PA1- DTV
PA1-SEP
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 36 sur 50
Entête du bordereau de paiement
o
Intitulé
Référence
8
Type d’enregistrement
12
1
O
PA1-MAI
100
O
PA1-SEP
1
O
=«E»
FINESS établissement
=«;»
Référence du virement
25 caractères renseignés pour SP santé
=«;»
Date du virement
AAAAMMJJ
=«;»
O
PA1-SEP
= « BDPAI »
=«;»
O
PA1-MNT
Alimentation
=«;»
O
1
Libellé
Montant payé
Non signé exprimé en centimes
=«;»
Adresse courriel
Selon destinataire (Trésorier/Etablissement)
=«;»
Longueur maximale de l’enregistrement : 184
o
Intitulé
Détail du bordereau de paiement
Format
A
N
Pres.
PA2-DOC
5
O
PA2-SEP
1
O
PA2-TYP
1
O
PA2-SEP
1
O
PA2-FIN
PA2-SEP
9
1
PA2- EXE
PA2-SEP
PA2-SEP
1
PA2-SEP
7
PA2-SEP
1
O
C
9
O
O
PA2-SEP
1
O
PA2-DEB
9
O
PA2-SEP
1
O
PA2-CCH
2
C
PA2-SEP
1
O
PA2-INS
15
O
PA2-SEP
1
O
=«D»
=«;»
N° exercice
SSAA
=«;»
N° titre
Contient 7 caractères (sans l’exercice)
=«;»
Complément titre
(Poste Comptable)
=«;»
N° d’entrée
O
12
= « BDPAI »
=«;»
O
1
PA2-MNT
O
6
PA2-ENT
O
Alimentation
=«;»
O
1
PA2-CPL-TIT
O
4
PA2- TIT
O
Libellé
=«;»
Montant payé
Non signé, exprimé en centimes
=«;»
Identifiant Débiteur
= « SPSANTE »
=«;»
Code CH
(1)
=«;»
NIR assuré
Avec clé
=«;»
SINTIA
PA2-DNAI
8
PA2-SEP
O
1
O
PA2-RNAI
1
PA2-SEP
Date de naissance
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 37 sur 50
AAAAMMJJ
=«;»
O
1
Référence
Rang de naissance
O
(2)
=«;»
(1) Obligatoire si facturation via dématérialisation en flux NOE EH.
(2) Valeur « 1 » par défaut.
3.9.3
Bordereau de rejet
o Entête du bordereau de rejet
Intitulé
Format
A
N
Pres.
PA2-DOC
5
O
PA2-SEP
1
O
PA2-TYP
1
O
PA2-SEP
1
O
PA2-FIN
PA2-SEP
9
PA2- DTR
8
O
PA2-MAI
100
O
PA2-SEP
1
O
=«E»
=«;»
O
1
= « BDREJ »
=«;»
O
PA2-SEP
Alimentation
=«;»
O
1
Libellé
Date rejet
AAAAMMJJ
=«;»
Adresse courriel
Selon destinataire (Trésorier/Etablissement)
=«;»
o Détail du bordereau de rejet
Intitulé
Format
A
N
Pres.
PA2-DOC
5
O
PA2-SEP
1
O
PA2-TYP
1
O
PA2-SEP
1
O
PA2-FIN
PA2-SEP
9
1
PA2- EXE
PA2-SEP
PA2-SEP
1
PA2-SEP
1
PA2-SEP
PA2-MNT
O
1
C
1
O
=«;»
N° exercice
O
SSAA
=«;»
N° du titre
Contient 7 caractères (sans l’exercice)
=«;»
Complément titre
(Poste Comptable)
=«;»
N° d’entrée
O
12
=«D»
O
9
= « BDREJ »
=«;»
O
6
PA2-ENT
O
Alimentation
=«;»
O
7
PA2- CPL-TIT
O
4
PA2- TIT
O
Libellé
=«;»
Montant facturé
Non signé, exprimé en centimes
SINTIA
PA2-SEP
1
O
PA2-DEB
9
O
PA2-SEP
1
PA2-CCH
C
PA2-SEP
1
O
PA2-INS
15
O
PA2-SEP
1
PA2-DNAI
PA2-SEP
PA2-SEP
Identifiant Débiteur
= « SPSANTE »
=«;»
Code CH
(1)
=«;»
NIR assuré
O
Avec clé
=«;»
O
O
Date de naissance
AAAAMMJJ
=«;»
1
O
Rang de naissance
(2)
1
PA2-CRJ
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 38 sur 50
8
1
PA2-RNAI
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
=«;»
O
2
Référence
O
3
O
PA2-SEP
1
O
PA2-LIB
80
O
PA2-SEP
1
O
=«;»
Code rejet
Disponible sur le site www.spsante.fr
=«;»
Libellé rejet
Disponible sur le site www.spsante.fr
=«;»
(1) Obligatoire si facturation via dématérialisation en flux NOE EH.
(2) Valeur « 1 » par défaut.
3.10 TRANSMISSION DES RETOURS SOUS LA NORME « RMTPG »
Un établissement peut choisir de recevoir ses flux retour dématérialisés sous la norme NOE « RMTPG ».
Ce choix est possible en réponse aux flux télétransmis, indépendamment de la norme utilisée : « 615M
EH », « DRE CP » ou « B2 CP ».
Règle
R48.
L’OR doit mettre à disposition des établissements et des trésoreries des fichiers retour de
paiements et de rejets sous la norme NOE « RMTPG », lorsque l’établissement le demande.
3.11 TRANSMISSION DES RETOURS SOUS LA NORME « NOEMIE »
Un établissement peut également choisir de recevoir ses flux retour dématérialisés sous les références
« 578 » et « 908 » de la norme NOEMIE, lorsqu’il télétransmet ses demandes de remboursement en
« DRE CP » ou en « B2 CP ». C’est notamment le cas de l’APHP.
Règle
R49.
L’OR doit mettre à disposition des établissements et des trésoreries des fichiers retour de
paiements et de rejets sous les références « 578 » et « 908 » de la norme NOEMIE.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 39 sur 50
3.12 REMBOURSEMENT PAR LES TRESORERIES POUR NON
AFFECTATION DES FONDS
En cas de non rapprochement entre le virement reçu et le bordereau des titres de recette, par la trésorerie,
cette dernière peut effectuer un remboursement du montant du virement à l’opérateur.
Cet événement peut se produire notamment lorsque la trésorerie attend des informations qui ne figurent
pas sur le bordereau émis par l’opérateur, ou lorsqu’une erreur a été commise à la saisie du numéro de
titre lors de la dématérialisation de la demande de remboursement.
L’opérateur doit surveiller quotidiennement ces éventuels remboursements et prendre contact sans délai
avec la trésorerie afin d’identifier les motifs du remboursement. L’opérateur procède alors à la
rectification des identifiants de la demande de remboursement concernée par le remboursement de la
TPG et émet un nouveau virement accompagné d’un bordereau portant les références attendues par la
trésorerie.
La volumétrie des éventuels remboursements n’étant pas connue aujourd’hui, le suivi de ces
remboursements pourra être réalisé manuellement au démarrage du tiers payant hospitalier.
Les rectifications des références des demandes de remboursement doivent être enregistrées et transmises
périodiquement aux AMC concernés.
Il appartient à l’opérateur de règlement de se mettre en rapport avec chaque trésorerie au moins une fois
par an pour évaluer les impayés, les traiter (équilibre des comptes de l’opérateur) et rendre compte à SP
santé et aux AMC. L’opérateur devra éventuellement s’adapter aux procédures en vigueur des
trésoreries.
Règle
R50.
L’opérateur de règlement doit traiter les éventuels remboursements des virements non affectés
par les trésoreries.
R51.
L’opérateur de règlement doit enregistrer toute information rectificative portée à sa
connaissance et transmettre l’information d’origine et la nouvelle information à l’AMC
concerné.
R52.
L’opérateur de règlement doit faire un point avec chaque trésorerie, au moins une fois par an
pour évaluer les impayés, les traiter, et rendre compte à SP santé et aux AMC.
3.13 REMBOURSEMENT PAR LES ETABLISSEMENTS PSPH POUR
NON AFFECTATION DES FONDS
Si nécessaire, les procédures mises en œuvre pour les trésoreries des hôpitaux publics s’appliqueront
également aux établissements PSPH.
3.14 STATISTIQUES DE SUIVI DES FLUX
L’ensemble des éléments nécessaires à la production de suivi statistique et décrits dans le cahier des
charges Opérateur (« 20 - Cahier des charges OR – Facturation ») doit être enregistré dans la base de
données d’informations de l’opérateur. Ces éléments doivent être complétés avec une nouvelle
d’information :
le mode de traitement de la demande de remboursement.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 40 sur 50
Les besoins statistiques définis dans le document « 20 - Cahier des charges OR – Facturation »
s’appliquent également pour les flux hospitaliers mais doivent intégrer un critère supplémentaire pour
cette catégorie de flux. L’opérateur doit fournir les comptages répartis, selon le mode de traitement, pour
les soins externes et pour les séjours.
Règle
R53.
Pour le suivi du tiers payant hospitalier, l’opérateur doit affiner la statistique standard, produite
pour les autres catégories de flux, en introduisant le critère « mode de traitement », de manière à
identifier les demandes de remboursement relatives aux soins externes et aux frais de séjour.
3.15 ARCHIVAGE ET HISTORISATION DES FLUX
Les demandes de remboursement émises par les établissements hospitaliers sont soumises à des
contraintes d’archivage fortes. En effet, la législation impose 6 années d’archivage des demandes de
remboursement papier reçues (avis de sommes à payer).
Pour les AMC délégataires de gestion, certains contrats qui les lient aux porteurs de risque imposent 10
années d’archivage des demandes de remboursement papier.
L’ensemble des flux qui circulent entre les ETS et les AMC est historisé selon des règles identiques aux
autres segments de tiers payant.
Règle
R54.
Chaque flux reçu, en provenance d’un PS ou d’un AMC, est enregistré dans la base flux.
R55.
Les flux sont conservés pendant 3 mois.
R56.
Les flux doivent pouvoir être réémis en cas d’incident technique.
R57.
Un ensemble de données agrégées est stocké à des fins statistiques pendant une durée plus
importante (supérieure à 2 ans).
R58.
L’opérateur doit être en mesure de retrouver l’AMC auprès duquel la demande de
remboursement a été adressée pendant un délai de 10 ans. Il doit être en capacité de retrouver le
règlement correspondant durant ce même délai, en cas de contrôle des TPG ou des comptables
des hôpitaux PSPH, ou des AMC.
R59.
Les demandes de remboursement papier doivent être archivées pendant 10 ans
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 41 sur 50
4 FONCTIONS ET TRAITEMENTS AMC
Les principales fonctions réalisées par un AMC, dans le circuit de base, sont les suivantes :
Émission des attestations
Alimentation de la base « aiguillage » (cf. document « 76 - Cahier des charges AMC - OR
Fonction Aiguillage »).
Réception des informations transmises par l’Opérateur de Gestion des Conventions (OGC)
(fonction optionnelle pour l’AMC) : Fichiers de PS
Réception et contrôle des demandes de remboursement.
Réception des informations de suivi, transmises par l’Opérateur de Règlement, relatives aux
modifications d’éléments identifiant la demande de remboursement.
4.1 EMISSION DES ATTESTATIONS
Les évolutions de l’attestation ont fait l’objet d’une nouvelle version du cahier des charges attestation.
4.1.1 Recto de l’attestation
Lorsque l’AMC ouvre le tiers payant hospitalier SP santé (soins externes et séjours hospitaliers
indissociables), trois éléments doivent obligatoirement être présents au recto de l’attestation :
Le nouveau marqueur « SP Soins externes & Hospi »,
La colonne EXTE,
La colonne HOSP.
L’attestation SP santé doit comporter un domaine de tiers payant EXTE pour les soins externes
hospitaliers, ou CSSE lorsque l’AMC regroupe sous une même colonne les soins externes et les centres
de santé.
L’attestation SP santé doit comporter le domaine de tiers payant HOSP pour l’hospitalisation.
Les colonnes EXTE (ou CSSE) et HOSP doivent porter la mention « SP » dans la zone « type de
convention » pour indiquer aux établissements de santé dans quel cadre conventionnel le tiers payant est
réalisé. En l’occurrence, SP signifie le cadre conventionnel SP santé.
Contrairement aux autres domaines de tiers payant, l’attestation SP santé doit obligatoirement porter un
visuel spécifique supplémentaire destiné aux établissements hospitaliers pour indiquer qu’il s’agit du
payeur unique SP santé. La reconnaissance de ce visuel associé au logo SP santé implique l’envoi de la
demande de remboursement à l’opérateur de tiers payant SP santé, en dispensant l’établissement de
vérifier le code AMC ou les conditions et règles de calcul du tiers payant mentionnées dans les colonnes
EXTE (ou CSSE) et HOSP.
La nouvelle convention de tiers payant hospitalier précise le champ de la garantie exprimé en 100% TM
pour les soins externes et par prise en charge pour l’hospitalisation. L’AMC doit donc indiquer 100%
dans la colonne EXTE (ou CSSE) et PEC dans la colonne HOSP.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 42 sur 50
Exemple du marqueur « SP Soins externes & Hospi » :
Les anciennes références « débiteur APHP »
ne doivent plus figurer dans la zone
« information société » de l’attestation lorsque
le marqueur « SP Soins externes & Hospi » y
est présent.
4.1.2 Verso de l’attestation
Avec la solution « payeur unique » les références « centre de gestion (hospi) » ne doivent plus figurer au
verso de l’attestation, mais le marqueur « SP Soins externes & Hospi » associé à l’adresse de l’opérateur
de règlement doivent obligatoirement être présents au verso de l’attestation sous la zone « signification
de la codification ».
Modèle de la zone adresse « SP Soins externes & Hospi » :
4.2 RECEPTION DES INFORMATIONS SUR LES HOPITAUX
L’Opérateur de Gestion des Conventions (OGC opéré par SINTIA) met à disposition des AMC la liste
des établissements de santé conventionnés échangeant dans le cadre de SP santé. L’OGC enregistre des
informations nécessaires utilisées dans le cadre du circuit de facturation.
Le détail des échanges entre l’opérateur de gestion des conventions et l’AMC est spécifié dans le cahier
des charges de la gestion des conventions « 61- SIGPS - Interface AMC ». Il est important de rappeler
que :
En fonction de la demande préalable de l’AMC les listes transmises sont, soit des listes
complètes, soit un extrait de la base des conventions, et ce, en fonction des critères fournis par
l’AMC.
Dans ces listes, l’opérateur de gestion des conventions positionne la notion de catégorie
conventionnelle du professionnel de santé, selon une nomenclature propre à l’OGC.
Cette notion de catégorie conventionnelle est utilisée pour identifier la catégorie du professionnel
de santé facturant, qu’il est obligatoire de connaître dans un certain nombre de traitements du
système de tiers payant étendu.
SINTIA
Référence
: 75 CDC-AMC-OR FAC
Version
Date
Page
: 1.2
: 26 septembre 2011
: 43 sur 50
Pendant la phase transitoire durant laquelle l’ancien circuit de gestion de tiers payant « soins externes
hospitaliers » et le nouveau circuit « payeur unique » de tiers payant hospitalier (soins externes et
séjours) vont cohabiter, il est nécessaire de distinguer les établissements ayant signé l’ancienne
convention de ceux qui signeront la nouvelle convention. Ces derniers sont, en effet, susceptibles de
refuser les attestations ne portant pas le nouveau marqueur « SP Soins externes & Hospi ».
Dans un second temps, un avenant à la convention sera proposé aux hôpitaux déjà conventionnés sur la
base de l’ancienne convention. Ces établissements pourront alors accepter durant la phase transitoire
deux modèles d’attestations : avec ou sans marqueur « SP Soins externes & Hospi ».
Pour permettre aux AMC d’identifier ces différents cas de figure, deux catégories conventionnelles de
Professionnels de Santé sont gérés pour les hôpitaux. Parallèlement à cette gestion, l’ancienne distinction
faite entre les hôpitaux publics et les hôpitaux participant au service public est supprimée. Le code
catégorie « PP : participant au service public » est supprimé.
Les deux catégories conventionnelles sont les suivantes :
o « HP » correspond aux hôpitaux, publics et participant au service public, ayant signé la seule
convention « ancien circuit » pour les soins externes.
o
« HU » correspond aux nouveaux hôpitaux, publics et participant au service public,
conventionnés sur la base de la convention « payeur unique », acceptant les attestations portant le
nouveau marqueur « SP Soins externes & Hospi ». Les hôpitaux, déjà conventionnés sur la base
de l’ancienne convention, et ayant signé un avenant conventionnel pour accepter la nouvelle
convention « payeur unique », appartiennent également à cette catégorie conventionnelle.
Il est possible qu’un hôpital signant la nouvelle convention accepte les attestations sans marqueur. C’est
pourquoi il est recommandé aux AMC de récupérer les listes d’établissements des deux catégories
conventionnelles.
Règle
R60.
La liste des Professionnels de Santé est exprimée par catégorie conventionnelle de Professionnels
de Santé. Les hôpitaux sont regroupés en deux catégories :
•
hôpitaux publics et participant au service public, ayant signé une convention « ancien
circuit soins externes » : « HP »,
•
hôpitaux ayant signé la nouvelle convention « payeur unique », soins externes et
hospitalisation : « HU ».
R61.
La catégorie conventionnelle « PP », hôpitaux participant au service public, a été supprimée. Les
quelques hôpitaux précédemment enregistrés dans cette catégorie ont été transférés dans la
catégorie « HP ».
R62.
Les AMC doivent récupérer les deux catégories conventionnelles relatives aux hôpitaux.
4.3 RECEPTION
ET
REMBOURSEMENT
CONTROLE
DES
DEMANDES
DE
Identification d’une demande de remboursement de tiers payant hospitalier:
L’AMC identifie une demande de remboursement de tiers payant à partir du code norme transmis par
l’opérateur.
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Règle
R63.
L’AMC identifie une demande de remboursement de tiers payant hospitalier par la présence du
code norme « CP » dans :
•
le type « 1 » de la DRE 2009
Identifiant d’une demande de remboursement:
Un avis de sommes à payer transmis par un établissement comporte une référence « n° de titre de
recette » et un N° d’entrée. Ces informations peuvent être nécessaires à l’AMC pour communiquer avec
l’ETS.
Le N° de titre est assimilé au N° de facture transmis dans les normes (9 caractères). Cependant certains
établissements identifient leurs demandes de remboursement avec un N° de titre de 15 caractères. Dans
ce cas, les 6 premiers caractères correspondant à l’organisation interne de l’hôpital sont appelés
« complément au n° de titre de recette ». Ce complément au n° de titre est également transmis dans la
norme DRE 2009, dans le type d’enregistrement 2S CP.
Règle
R64.
L’AMC doit conserver le n° de titre de recette et son complément, ainsi que le N° d’entrée du
bénéficiaire des soins, en cas de besoin de communication avec l’hôpital.
Validité des droits :
Généralement, l’AMC aura délivré une prise en charge, préalable à la sortie du patient, en cas
d’hospitalisation. Le contrôle de validité des droits doit alors s’appuyer sur les droits accordés et garantis
par la prise en charge.
En l’absence de prise en charge, il est rappelé que les dates à prendre en compte pour le contrôle des
droits par l’AMC sont :
•
la date d’exécution de chaque acte (et non pas la date de la facture) pour les soins externes,
•
les dates d’entrée et de sortie pour les séjours.
L’AMC ne doit pas rejeter une demande de remboursement si la date de facturation est hors période de
validité des droits. Il est d’usage pour les établissements hospitaliers d’émettre la demande de
remboursement plusieurs jours (voire plusieurs mois) après l’exécution des soins.
Règle
R65.
L’AMC doit contrôler la validité des droits du bénéficiaire par rapport :
•
aux droits délivrés par la prise en charge accordée par l’AMC,
•
en l’absence de PEC :
o à la date des soins pour les soins externes,
o aux dates d’entrée et de sortie pour les séjours.
Réception d’actes dont le montant RO est à zéro :
Contrairement à d’autres catégories de professionnels de santé, les établissements hospitaliers peuvent
transmettre des demandes de remboursement au titre de la participation forfaitaire de l’assuré (18 euros),
sans acte générateur. Il en est de même pour les forfaits journaliers et les prestations spécifiques
complémentaires telles que la chambre particulière.
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Remarque pour la participation assuré « 18 euros » :
Lorsque la demande de remboursement a été dématérialisée par l’opérateur, l’AMC reçoit les
codes suivants :
« PAE » pour les soins externes,
« PAH » pour les hospitalisations.
Lorsque la demande de remboursement a été télétransmise par l’hôpital, l’AMC peut recevoir l’un
des codes autorisés dans l’annexe 10 de la norme B2.
Règle
R66.
L’AMC doit accepter les actes relatifs aux forfaits journaliers, aux tickets modérateurs
forfaitaires de 18 euros, aux prestations spécifiques complémentaires, dont le montant RO est à
zéro.
Ces actes peuvent être transmis seuls, sans le séjour ou acte générateur.
Nb : le circuit de facturation suit les mêmes principes que le circuit traditionnel dit « circuit en boucle ».
Il est décrit dans le cahier des charges « 10 TPE - CDC AMC ».
Réception des codes « mode de traitement »:
Les valeurs du « mode de traitement » transmis aux AMC sont référencées dans l’annexe 13 du CDC
norme B2. Cette annexe est complétée de la valeur « 97 », et les AMC doivent accepter cette valeur
« 97 ».
MODES DE TRAITEMENT
97
Règle
R67.
LIBELLÉ
Activité non dénommée ailleurs
L’AMC doit accepter la valeur « 97 » du mode de traitement.
Réception de données complémentaires :
Comme indiqué au chapitre précédent relatif aux fonctions assurées par l’opérateur, un indicateur
valorisé à « M » est transmis dans le flux AMC lorsque l’identification de l’AMC a été réalisée par la
fonction aiguillage en mode manuel à partir des nom, prénom et date de naissance du bénéficiaire, avec
modification du N° INSEE restitué à l’AMC.
Règle
R68.
Lorsque la fonction aiguillage identifie l’AMC, en mode manuel, à partir des nom, prénom et
date de naissance du bénéficiaire, le N° INSEE restitué dans la demande de remboursement est
celui de la base aiguillage, connu de l’AMC, et non celui transmis par l’établissement hospitalier.
Dans ce cas, l’OR transmet l’indicateur « M » dans la zone 2Pcp-9 (en position 80 du type
2Pcp).
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Rejet de demande de remboursement:
L’opérateur réalise un certain nombre de contrôles sur les demandes de remboursement reçues. Lorsque
ces demandes de remboursement ont été routées vers l’AMC sur la base de la fonction « aiguillage »,
l’AMC devrait être en capacité d’accepter ces demandes de remboursement et veiller à limiter les rejets.
En effet, la fonction « aiguillage » s’appuyant sur la base des « images attestations » transmises par les
AMC, les demandes de remboursement enrichies par cette fonction concernent des bénéficiaires de
l’AMC avec des droits à tiers payant valides. Ces demandes de remboursement doivent faire l’objet
d’une acceptation de la part de l’AMC.
Règle
R69.
L’AMC doit surveiller ses éventuels rejets qui doivent faire l’objet d’une analyse avant
transmission à l’opérateur.
4.4 RECEPTION DES INFORMATIONS DE SUIVI DE L’OPERATEUR
Deux types d’événements peuvent amener l’opérateur à transmettre des informations complémentaires à
l’AMC par mail, concernant des demandes de remboursement transmises :
lorsque la fonction aiguillage identifie l’AMC en mode manuel, à partir des nom, prénom et date
de naissance du bénéficiaire,
lorsqu’une TPG ou un établissement PSPH effectue un remboursement pour non affectation des
fonds.
Dans le 1er cas, l’opérateur transmettra périodiquement aux AMC concernés, la liste des demandes de
remboursement avec le N° INSEE d’origine, celui transmis par l’établissement hospitalier, et le N°
INSEE récupéré de la base aiguillage.
Dans le 2ème cas, l’opérateur transmettra périodiquement aux AMC la liste des demandes de
remboursement ayant donné lieu à une correction des éléments permettant son identification par la
trésorerie ou l’établissement PSPH. C’est le cas du N° de titre par exemple. En cas d’erreur lors de la
saisie, le N° de titre transmis initialement à l’AMC dans la demande de remboursement peut être
différent de celui attendu par la trésorerie ou par l’établissement PSPH.
Les modalités de transmission de ces listes restent à définir avec l’AMC au démarrage de l’AMC.
Règle
R70.
L’AMC peut éventuellement recevoir deux types d’informations de suivi :
•
La liste des N° INSEE substitué par la fonction aiguillage en mode manuel ; Cette liste
permet, par exemple, à l’AMC de récupérer le N° INSEE du parent non couvert par le
contrat, d’un ayant droit bénéficiaire.
•
La liste des identifiants erronés des demandes de remboursement comme le N° de titre ;
Les identifiants corrigés ont été réémis aux trésoreries ou aux établissements PSPH pour
permettre l’affectation des règlements non identifiés. Cette liste permet à l’AMC de
corriger manuellement si besoin son système d’information, afin de répondre à une
éventuelle réclamation ultérieure de la part des établissements hospitaliers ou de leur
trésorerie le cas échéant.
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5 GESTION DES DEMARRAGES AMC
L’AMC qui souhaite démarrer le tiers payant hospitalier doit respecter les procédures organisationnelles
habituelles de démarrage et procéder aux tests préalables avec l’opérateur de tiers payant. L’AMC doit
présenter une intention de démarrage auprès de SINTIA, selon les procédures applicables.
Compte tenu de l’alimentation par l’AMC du nouveau dispositif « aiguillage », une nouvelle fiche
d’intention de démarrage spécifique « aiguillage » est disponible. Un exemple de fiche figure en annexe.
Au démarrage du système, les AMC peuvent recevoir des informations par mail de la part de l’OR. C’est
l’occasion de vérifier les coordonnées de l’interlocuteur « gestion ».
Comme pour l’ensemble des services du tiers payant SP santé, le CETIP répond aux questions des AMC,
le GIE SINTIA est sollicité pour toute question fonctionnelle ou de déploiement.
Les phases de tests et de recette sont obligatoires pour les AMC démarrant le tiers payant hospitalier. SP
santé délivrera un bon de démarrage lorsque les tests auront été passés avec succès.
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6 PERIODE TRANSITOIRE
Au démarrage de la nouvelle solution, l’ancien et le nouveau circuit vont cohabiter ce qui ne va pas
simplifier la perception du système SP santé par les établissements hospitaliers. Ceux-ci risquent
d’adresser leurs demandes de remboursement AMC au CETIP, ou les demandes de remboursement
« payeur unique » à l’adresse de l’AMC enregistrée dans son système d’information.
Pour éviter le risque de confusion, voire de refus du tiers payant par les établissements hospitaliers, il est
demandé à l’opérateur de traiter, pendant cette période transitoire, les factures antérieures au démarrage
des AMC dans la solution « payeur unique ».
Le tableau suivant énonce les différents cas de figure et les règles de gestion associées.
Fonction de la date de
démarrage
AMC ayant démarré
AMC n’ayant pas démarré
Le CETIP reçoit une demande de Paiement par le CETIP
remboursement antérieure
Retour à l’établissement
Le CETIP reçoit une demande de Paiement par le CETIP
remboursement postérieure avec un
débiteur AMC
Retour à l’établissement
L’AMC reçoit une demande de Routage de la demande de Traitement par l’AMC
remboursement antérieure
remboursement vers le CETIP et
paiement par le CETIP
L’AMC reçoit une demande de Routage de la demande de Traitement par l’AMC
remboursement postérieure
remboursement vers le CETIP et
paiement par le CETIP
Remarque :
Lorsque l’AMC a démarré la nouvelle solution et choisit de transmettre toutes les demandes de
remboursement papier reçues pour dématérialisation à l’opérateur, il doit veiller à ne pas transmettre à
l’opérateur des factures destinées aux assurés.
SINTIA
7 DOSSIER CNIL DE L’AMC
Rédaction ultérieure.
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8 ANNEXE : FICHE D’INTENTION DE TESTS

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