Remboursement Sortie / Week-End Remboursement Sortie / Week

Remboursement Sortie / Week-End
Nom prénom :
Date :
Adresse pour remboursement :
Lieu de la sortie :
Date de la sortie :
Nom de l'encadrant responsable :
Remboursement forfaitaire dimanche
Montant suivant lieu de la sortie
Salles (Urban / Block Out / Mur-Mur / Massy) = 6 € - Fauvettes = 10 € - St Max / St Vaast = 18 € - Bleau / Les Andelys = 22 €
Remboursement détaillé
Nbre de personnes dans le véhicule :
Total des dépenses essence
€
Total des dépenses péage
€
Alimentation :
€
Autre (précisez) :
€
Ne pas oublier de joindre à votre demande de remboursement les justificatifs de paiements.
Aucun remboursement ne pourra être effectué sans justificatifs et d'envoyer le tous a l'adresse ci-dessous
Club Alpin de St Germain en Laye
3 Rue de la république - 78100 St Germain en Laye
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Salles (Urban / Block Out / Mur-Mur / Massy) = 6 € - Fauvettes = 10 € - St Max / St Vaast = 18 € - Bleau / Les Andelys = 22 €
Remboursement détaillé
Nbre de personnes dans le véhicule :
Total des dépenses essence
€
Total des dépenses péage
€
Alimentation :
€
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Club Alpin de St Germain en Laye
3 Rue de la république - 78100 St Germain en Laye