4-prot (PDF, 82 Ko)

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PROTEINURIE :1- Physiopath et classification
1-Def : presence de proteines/urines
2- mécanismes de la proteinurie
1. Filtration sélective au niveau du glomérule
Libre PM<20.000D
Nulle PM>70.000D
Restreinte entre les deux : sélectivité liée aux charges négatives
de la MB: moindre passage des protéines chargées
négativement
filtration normale de l'albumine:=> 3g/jour
2. Reabsorption tubulaire #99% : permet d’avoir une protéinurie
N, physio faible ; 1% de 3g=75mg
3. Secretion + addition /tube ou épithélium urinaire permet de
trouver des prot de PM>> /urine N
3-proteinurie physiologique
Conséquence des mécanismes supra
Taux : <150mg/J (300mg avant 18 ans)
elle peut être augmentée dans des circonstances physiologiques:
adolescence (cf infra) grossesse effort, orthostatisme,
Constitution approximative :
• 60-80% proteines (filtrées) plasmatiques
en particulier de l'albumine
et des protéines de PM < alb (chaines légères d'IG....)
• 20-40% proteines d'origine tubulaire ou /epithélium
urinaire
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4-Proteinuries pathologiques : types physiopathologiques :
1. sans néphropathie (pas d’atteinte de la membrane Glom)
Proteinurie par "overflow": limitée
- aux Pr de faible poids mol
- ayant un taux sanguin >N : la q filtrée ++ depasse la q de reabsorption
Ex : hémoglobinurie (si hemolyse++)..ch legère d’Ig
2. Avec néphropathie : 2 types en pratique
o glomérulaire: anomalie de perméabilité de la MB permettant une
filtration excessive de Protéines
o
si Protéines de PM <= albumine : Prot « selective »
o
si Protéines de PM >>> (ex :Ig) : Prot « non selective »
pratique clairance.IgG/cl.albumine si cl.IgG/cl.albumine <0.1 : Pr
tres selective
o tubulaire: anomalie de la réabsorption tubulaire des proteines
normalement filtrées (Alb , et Pr de PM<alb, ex :
B2microglobuline)
NB : la q de prot urinaires est tjs<= à la quantité filtrée normale
en pratique : taux tjs <3g/24h, le plus svt <1g
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PROTEINURIE : 2 « clinique »
1-méthodes
1-1 detection :Bandelette
principe : virage d'un réactif pH en présence de Protéines.
Résultat semiquantitatif :
LD : 0.1-0.20 g/l:
+
0.30g/l
++
1 g/l
+++ 3 g/l
Note: peut détecter une protéinurie physiologique (urines
concentrées),et ne pas detecter une proteinurie patho (LD)
2- quantification- toujours:
• dosage des Protéines totales /24h
colorimétriques:bleu de coomassie, rouge de pyrogalol
par précipitation: turbidimétrie
o parfois, dosage exprimé en rapport à la creatinurie sur echantillon
3- caracterisation parfois, analyse de la composition de la Pr:
• dosage de protéines spécifiques, en particulier l’Albumine (cf
infra) et ch legeres d’Ig
immunodiffusion, immunoturbidimétrie,
néphélométrie,enzymologie,radioimmunologie
• séparation des protéines : electro et immunoelectrophorèse
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3- CAT devant une Pr
1. Préciser l’ancienneté: recherche d’anomalie /ATCD : bandelette m du T
grossesse,ecole
2. Rechercher dans le contexte patho les maladies à retentissement rénal
3. Rechercher les signes nephro associes
• Symptomes cliniques
• Pression artérielle
• Analyse du sediment urinaire (hematurie, leuco cf)
• Fonction rénale (creatinine cf)
• Morphologie rénale (echographie)
• éventuellement bactério si suspicion clinique ou bandelette d’IU
4. Quantifier son debit par 24 heures;
ordre de grandeur: faible taux: de qq centaines de mg à 0.5g/J
taux néphrotique: > 3g
5. Dans certains cas : seulement si…..
o SI Suspiscion de P physio de l’adolescent (cf infra) analyser les
circonstances de survenue
• orthostatique: nulle la nuit en décubitus, apparaissant en
position debout (cf épreuve)
• prot observée Exclusivement > effort # P orthostatique
o SI Pr isolée d’origine ??, analyser sa composition, et définir
le type physiopath (par overflow, tubulaire..)
o chez l'enfant, devant une proteinurie glomerulaire >3g, étude de la
selectivité
principe : plus la clairance des Pr de PM elevé est forte, plus
l'atteinte du glomerule est importante" plus le pronostic est
defavorable..
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3- Deux Cas particuliers
microalbuminurie
• def: elimination d'albumine dans des zones "faibles" entre
30 et 300 mg/jour
nb : > 300mg/j : macroalbuminurie
• necessite 1 dosage specique de l’alb de sensibilité ++
• pour la quantification
o soit classique/24h : mg/j
o soit/urines de nuit : µg/min N<20
o soit/echantillon : N<3mg/mmol
• evoque : une anomalie moderee de filtration des proteines
• utilisée surtout pour
o detecter la nephropathie diabetique debutante,
o comme marqueur de risque CV dans d'autres
situations : HTA
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la Pr orthostatique du sujet jeune
=Accentuation de la P physiologique
criteres du dg
1. <20 ans
2. taux <0.3g/j (0.5?)
3. absence d'ATCD rénaux: personnels et familiaux
4. normalité des autres critères N: cytologie urinaire, bactério,
morphologie rénale, fonction rénale, PA
5. caractère orthostatique pur (cf)
6. Eventuellement : immunoelectrophorèse des urines de nuit:
physiologique
7. A posteriori : évolution compatible: disparition >20 ans
Signification-Evolution >90% pas de Nephropathie
• 75% : Pr intermittente: pas de Néphropathie, évolution bénigne
• 25% : P constante: 8% seraient des véritables Néphropathies
CAT devant une Pr de faible taux<20 ans
• Rechercher les 5 criteres dg d’une Pr physiologique (cf supra)
• surveiller (critere 6) jusqu'à 20 ans au moins:
• une fois an: dosage 24h, cytologie ,PA
• en cas d'anomalie par rapport aux critères initiaux, réenvisager le
Dg
NOTE: Attention
• Pr à renforcement orthostatique ≠ P orthostatique pure
• Toutes les P orthostatiques pures ne sont pas "physiologiques"
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