hippocampes dossier 2013-2014

a
NOM ET PRENOM
Date et lieu de naissance
Masculin
SEXE
Féminin
Adresse Complète
Perso.
Numéros de Téléphone
Prof.
Portable
Adresse email précise
Merci de saisir votre adresse sans erreur et de manière lisible car nous utilisons
beaucoup les envois de mail pour les communications Club-adhérents
JOINDRE OBLIGATOIREMENT
un certificat médical préalable à la pratique de la natation
un engagement des parents à la pratique de la natation en compétition
TARIFS DE LA SAISON
Cotisation annuelle, assurance de base comprise :
Pour 1 adhésion
70.00 €
Pour 2 adhésions
63.00 € par adhésion
Pour 3 adhésions
59.50 € par adhésion
Pour 4 adhésions
56.00 € par adhésion
ème
½ tarif au 3
er
trimestre uniquement sur la cotisation à partir du 1 mars 2014
ETABLIR LE CHEQUE A L'ORDRE DU CLUB DES HIPPOCAMPES MONTIGNY EN GOHELLE
A NOTER :
Chaque membre de l'association participant aux entraînements doit fournir son dossier d'inscription dans
un délai de 8 jours. AU DELA DE CE DELAI IL RESTERA SUR LE BANC JUSQU’A FOURNITURE DU DOSSIER.
L'association dégage sa responsabilité en cas d'accident si le nageur n'a pu être licencié et assuré faute de
présentation du dossier d'inscription complet dans le délai fixé ci - dessus.
LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SERONT PAS ACCEPTES
Je certifie avoir pris connaissance des garanties offertes par les assurances (FFN, MACIF), et des
propositions d’assurances complémentaires (voir Verso).
Date, précédé de la mention « Lu et approuvé »
Signature
Des permanences seront assurées les :
Mardi 24 septembre 2012 de 18 H 00 à 20 H 00, et
Mercredi 25 septembre 2012 de 17h à 18h30 à la piscine Jules Verne.
http://www.hippocampes-montigny.com
[email protected]
a
Montant des garanties individuelles accident:
Garanties
Age
Garantie base
comprise dans la
cotisation
7622.45 €
15 244.90 €
22 867 €
GARANTIES COMPLEMENTAIRES
Option 1
Option 2
7662.45 €
30 489.80 €
30 489.80 €
7662.45 €
45 734.71 €
45 734.71 €
150 % du tarif de
convention de la Séc. Soc.
250 % du tarif de
convention de la Séc. Soc.
Remboursement cotisation club
Indemnités journalières
304.90 € par sinistre
30.49 € par jour, max 365
jours
50% d’une inscription à un
nouveau stage ENF
néant
néant
Assistance rapatriement
Primes annuelles T.T.C
oui
Incluse dans la licence
609.80 € par sinistre
30.49 € par jour, max 365
jours
50% d’une inscription à un
nouveau stage ENF
Maxi 152.45 €
15.24 € par jour, max 365
jours
oui
22.87 €
400 % du tarif de
convention de la Séc.
Soc
914.69 par sinistre
30.49 € par jour, max
365 jours
50% d’une inscription à
un nouveau stage ENF
Maxi 304.90 €
30.49 € par jour, max
365 jours
oui
38.11 €
Décès
- 16 ans
+ 16 ans
Invalidité
permanente totale
ou partielle
Frais médicaux
Frais dentaire et optique
Frais de remise à niveau scolaire
Interruption de stage ENF
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE
MONTANTS
Dommages corporels
9 146 941 € par sinistre
Dommages matériel et immatériels consécutifs
3 048 980.3 € par sinistre
Dommages matériel et immatériels non consécutifs
457 347.05 € par sinistre
Défense pénale et recours
15 244.90 € par sinistre
RESPONSABILITE CIVILE
GENERALE
ACCIDENTS CORPORELS
PERTES de SALAIRE
⇒L ‘ Association, personne morale.
⇒Dirigeants, Membres du Bureau.
⇒L’ensemble des adhérents et
bénévoles lorsqu’ils ne sont pas
couverts par un autre contrat.
⇒Dirigeants, Membres du Bureau
⇒Tout bénévole
⇒L’ensemble des adhérents.
⇒Dirigeants, Membres du Bureau
⇒Tout bénévole
néant
néant
néant
néant
10 jours
néant
néant
15 jours
FRANCHISES
néant
152.45 € par sinistre
1524.49 € par sinistre
Pour tout recours supérieur à
152.45 €
Garantie base (Comprise dans la cotisation)
QUI
GARANTIES
Franchise
QUOI
QUAND
Couvrir les dommages causés aux tiers
⇒Dirigeants, Membres du
Bureau.
Lorsqu’ils agissent dans le
cadre de leurs fonctions.
Garantir les conséquences d’un accident
corporel: Capitaux au 01/01/2003:
➲ Décès: 6098 € + 1525€ par enfant à charge
➲ Frais d’obsèques 1525 €
➲ Invalidité: De 1 à 9% : 15245 €
De 10 à 39% : 30490 €
De 40 à 65% : 76224 €
+ de 66 % 121960 €
➲ Frais médicaux : 458 €
77 € pour optique
153 € pour prothèses
Paiement d’une indemnité en cas d’interruption
de l’activité professionnelle suite à un accident:
Si souscrite :
Salarié:
80 % de la perte nette imposable
Non salarié : montant réel de la perte de
revenu avec un maxi de 16 € par jour .
Franchise Relative : 15 jours pour les non
salariés.
Durée maxi : 365 jours.
Adhérents et Bénévoles
Lorsqu’ils participent aux
activités organisées ou
proposées par l’association.
GARANTIES COMPLEMENTAIRES SPORTIA Contacter la MACIF au 08.20. 84. 84. 84
Je désire une assurance complémentaire.
A votre charge en supplément de la cotisation annuelle assurance de base.
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[email protected]
a
ENGAGEMENT DU NAGEUR ET DES PARENTS
En tant que nageur, nageuse des Hippocampes, je m’engage à :
• Respecter et faire respecter toutes les directives et les règlements de la Fédération
Française de Natation (FFN) ainsi que ceux de mon club.
• Respecter le règlement intérieur de l’établissement sportif (piscine municipale et
diverses salles lors des stages):
• Signaler ma présence à l’accueil.
• Me déchausser dans le hall afin de respecter la propreté des vestiaires.
• Ne pas dégrader les installations communes (vestiaires, douches etc.) et prendre soin du
matériel qui m’est confié.
• Ne pas crier dans les vestiaires et les douches.
• Ne pas s’asseoir sur les lignes d’eau au cours des récupérations (risque de rupture).
• Savoir Vivre (politesse, courtoisie) envers toute personne (personnel de l’établissement
et autres sportifs).
• Arriver aux entraînements avant l'heure pour être au bord du bassin dès le début de la
séance.
• Pour des raisons de sécurité il est interdit de se mettre à l'eau si l’entraîneur n’est pas
présent.
• Suivre assidûment les séances d’entraînement prévues par mon entraîneur.
• Justifier tous mes absences et retards, s’il y a lieu, à mon entraineur par SMS, appel (ou
message vocal) ou mail.
• Ecouter attentivement les consignes et les respecter autant que faire se peut.
• Etre respectueux (se) de mon entraîneur, du personnel de la piscine, des membres du
bureau, des parents et des autres nageurs.
• Aider à installer ou à ranger le matériel du club (entraînements et compétitions à
domicile).
• Ne pas emprunter le matériel de natation du club pour une utilisation personnelle à
l’extérieur de la piscine sans autorisation de l’entraîneur ou d’un dirigeant.
• Prendre soin de mes affaires personnelles.
En compétition :
• Porter les couleurs de mon club (bonnet et t-shirt) lors de toutes les compétitions. (Un
bonnet est remis gratuitement lors de l’inscription).
• Soigner mon langage et mon comportement en tout temps afin de refléter la fierté de
représenter mon club.
• Faire que l’esprit d’équipe prime sur mes succès individuels.
• Demeurer, lors des compétitions, à l’endroit qui me sera assigné pour ainsi pouvoir
encourager mes coéquipiers et avoir un esprit d’équipe.
• Participer à toutes les compétitions décidées en accord avec mon entraîneur et à
donner le maximum dans toutes les épreuves auxquelles mon entraîneur m’a inscrit(e).
• Accepter que des sanctions me soient imposées pour tout manquement aux dits
règlements.
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[email protected]
a
En tant que parent, je m’engage à :
• M’assurer que la séance de natation a bien lieu avant de laisser le ou les enfants seuls
devant la piscine.
• Récupérer mon ou mes enfants à l’heure après l’entraînement ou au retour de
compétition. Si je prévois un retard supérieur à 15 minutes (pour les enfants mineurs) je
préviens par téléphone l’accueil de la piscine ou l’entraineur. Les enfants mineurs
doivent attendre à l’intérieur de l’enceinte de la piscine, en attendant leurs parents.
• Je m’assure que mon ou mes enfants ont bien prévenu l’entraîneur ou un membre du
bureau de la non-participation à une compétition pour laquelle il(s) s’étai(en)t engagé(s)
en remettant un certificat médical : pénalités financières pour le club en cas de nonrespect de ce règlement.
Je reconnais avoir pris connaissance de l’ensemble des informations concernant les conditions
de participation et les règlements concernant les Hippocampes de Montigny-en-Gohelle et je
m’engage à les respecter.
Date :
Signature du nageur :
Pour les mineurs, signature des parents :
Pensez à consulter le site Internet et la page Facebook du Club de
manière régulière, en cas d’urgence nous utilisons aussi ces deux
sites pour vous informer !
http://www.hippocampes-montigny.com
[email protected]
a
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE
JE, soussigné
NOM/PRENOM
AUTORISE LE CLUB
N’AUTORISE PAS LE CLUB
A utiliser dans le cadre des activités du club (en tenue de ville ou maillot de bains)
dans les communications faites (sites internet, publications presses)
LES PHOTOS/VIDEOS ME CONCERNANT
LES PHOTOS/VIDEO DE MON ENFANT :
NOM/PRENOM de L’ENFANT
Signature du Titulaire / du représentant Légal
http://www.hippocampes-montigny.com
[email protected]
a
Madame et/ou Monsieur
NE DESIRENT PAS
Engager leur fille, leur fils, aux compétitions FFN
AUTORISENT
Leur fille, leur fils
A PARTICIPER
Aux compétitions organisées par la Fédération Française de Natation
S’ENGAGENT
A assurer leur transport de leur enfant jusqu’au lieu de compétition quand
celui-ci n’est pas assuré par le club
A FOURNIR
Un certificat Médical pour toute absence à une compétition FFN, afin d’éviter
au club de payer les pénalités pour absence non motivée aux compétitions.
CE CERTIFICAT MEDICAL EST A FOURNIR POUR LE JOUR DE LA COMPETITION
CADRE RESERVE AU CLUB
NOM
PRENOM
Accord des parents pour la participation aux compétitions FFN
OUI
NON
CHOIX de l’ENTRAINEUR
NOM de L'ENTRAINEUR
Ecole de Natation
Groupe de Perfectionnement
Groupe 4 Nages
Groupe Compétition
Groupe Adolescents
(Nageurs formés ne participants aux compétitions jusque l’âge de 20 ans inclus)
Groupe Maitres :
Inscription de l’enfant en FFN
OUI
NON
La loi 78.17 du 6.1.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce bulletin d’inscription. Elle garantit un droit d’accès et de
rectification pour les informations vous concernant auprès du club de natation des hippocampes
IPNS
http://www.hippocampes-montigny.com
[email protected]