FORMULAIRE D`INSCRIPTION POUR L`ORGANISATION D`UNE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR L’ORGANISATION
D’UNE MANIFESTATION AU PROFIT DE TÉLÉVIE 2016
1. DESCRIPTION DE L’ACTION
Dénomination :
Adresse de manifestation :
Date (s) :
Organisateur :
Horaire(s) :
Personne de contact (A) :
Internet : www.
Personne de contact (B) :
Nom :
Adresse :
E-mail :
Tél :
Gsm :
Signature :
Nom :
Adresse :
E-mail :
Tél :
Gsm :
Signature :
(En cas de vente de denrées alimentaires ou boissons, les matières premières sont à
charge de l’organisateur)
En cas d’autorisation du Comité d’organisation du « Télévie 2016 - Centre de
promesse Dikrich », l’organisateur s’engage sur l’honneur à verser la somme
récoltée au profit du télévie au
« Télévie 2016 – Centre de promesse Diekirch » sur le compte :
BCEE – IBAN : LU57 0019 4755 0285 3000 avec la mention : « Télévie 2016 –
Manifestation : ……. » ou « Télévie 2016 – Don : …….. »
au plus tard une (1) semaine après la clôture, soit dernier délai pour le 30 avril 2016.
Télévie 2016 – Centre de promesse DIKRICH
Administration communale – c/o René Liltz – 27, avenue de la Gare – L-9233 Diekirch
Email : [email protected] – Fax : 808780-250 – GSM : 661 750 750
2. COMMUNICATION – MISE A DISPOSITION GRATUITE DE MATERIEL
DE PROMOTION TELEVIE
…… Calicot Télévie 4m x 1m
…… Drapeau nylon Télévie 2m x 1,20 m
……. Tirelire Télévie (disponible au Syndicat d’Initiative Diekirch)
Les calicots et drapeaux seront retournés après la manifestation. Merci !!!
Matériel commune :
Echoppe : ………
Tables : …..
Bancs : ……….. Eau : oui ☐ non☐
Electricité : oui ☐ non☐ prises : …… 220V ……… 380 V
Les charges maximales des prises électriques à utiliser sont les suivantes:
Prise Schuko : 230 V max 2.500 Watt
Prise CEE 400 V 16 Ampère max 7.500 Watt
Prise CEE 400 V 32 Ampère max 15.000 Watt
Au cas où vous auriez la possibilité de faire des photos digitales lors de votre
manifestation, prière de nous en faire parvenir aux fins de publication.
3. REMARQUES – LOGO TÉLÉVIE
Nous vous demandons de bien vouloir fournir toutes les informations demandées.
Dans le cas contraire l’autorisation ne pourra être accordée.
Seule la présente autorisation vous accorde le droit d’utiliser le nom et logo Télévie pour
récolter des fonds au profit de l’opération (voir sous http://presse.rtl.lu, rubrique Télévie
pour télécharger le logo).
DÉCISION DU COMITÉ D’ORGANISATION
MANIFESTATION AUTORISÉE oui ☐ non☐
DATE : _______________________
POUR LE COMITÉ D’ORGANISATION
Le Président
le secrétaire,
Frank Link
René Liltz
Télévie 2016 – Centre de promesse DIKRICH
Administration communale – c/o René Liltz – 27, avenue de la Gare – L-9233 Diekirch
Email : [email protected] – Fax : 808780-250 – GSM : 661 750 750