formulaire d`inscription pour l`organisation d`une

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR L’ORGANISATION D’UNE MANIFESTATION
AU PROFIT DU TELEVIE 2016
1. DESCRIPTION DE L’ACTION
Dénomination:
Adresse de la manifestation:
Organisateur :
Date(s):
Internet : www.
Horaire (s):
Personne de contact (A) :
Personne de contact (B) :
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
E-mail :
E-mail :
Tél. :
Tél. :
Gsm :
Gsm :
En cas d’autorisation du Comité de coordination Télévie de RTL et du FNRS, je m’engage sur l’honneur à
verser la somme récoltée au profit du Télévie par le biais des manifestations et toutes sommes récoltée par
la vente de produits sur le compte de la Fondation Kiwanis, CCPL LU88 1111 1970 0090 0000,
avec la mention « Télévie 2016 – Manifestation….. » au plus tard un (1) mois après la clôture, soit dernier
délai pour le 23 mai 2016.
Télévie Luxembourg asbl décline toute responsabilité en cas d’accident, vol étc.
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2. COMMUNICATION – Mise à disposition gratuite de matériel de promotion Télévie
Affiches: format 50 X 70
Commande : ………………affiches*
avec un emplacement libre au format DIN A3 pour
annoncer votre action.
*selon disponibilité
...… Calicot Télévie
4 m x 1m oui / non
……. Drapeau nylon Télévie 2m x 1,20m
oui
/
non
….…. Tirelire
Télévie
oui / non
Bâtiment
:……………………………………………
La commande sera retirée par……………………………………………… le ………………………………… au bâtiment CLT-UFA
45 boulevard Pierre Frieden, L-2850 LUXEMBOURG
Les calicots et drapeaux seront retournés après la manifestation à la même adresse. MERCI !!!!!
Au cas où vous auriez la possibilité de faire des photos digitales lors de votre manifestation, prière de nous
en faire parvenir aux fins de publication sur notre site www.televie.lu
3. RECETTES ESPEREES
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4. REMISE DONS RECOLTES – JOURNEE DE CLOTURE (23.04.2016)
Dons compris entre 500€ et 2.999€
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RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par un représentant de
l’organisation /firme pendant la journée du 23 avril 2016.
Dons compris entre 3.000€ et 7.999€


RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par un représentant de
l’organisation /firme pendant la journée du 23 avril 2016.
RTL Télé Lëtzebuerg : Visualisation de 6 logos de la firme donatrice dans des spots de
remerciements pendant la soirée du 23 avril 2016.
Dons supérieurs à 8.000€
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RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par des représentants de
l’organisation/firme pendant la soirée de clôture – 23 avril 2016.
RTL Télé Lëtzebuerg Emission Spéciale Télévie, soirée de clôture 23 avril 2016
- Remise du chèque en direct (avec interview par des représentants de l’organisation/firme
- Reportage de +/- 40 sec. de la manifestation Télévie
- Visualisation de 6 logos de la firme donatrice dans des spots de remerciements
5. REMARQUES – LOGO TELEVIE
Nous vous demandons de bien vouloir fournir toutes les informations demandées.
Dans le cas contraire l’autorisation ne pourra être accordée.
Seule la présente autorisation vous accorde le droit d’utiliser le nom et le logo Télévie pour récolter des
fonds au profit de l’opération (voir sous http://presse.rtl.lu, rubrique Télévie pour télécharger le logo)
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Fait à Luxembourg, le ________________________
Signature de la Responsable Télévie / FNRS
Signature de 2 personnes représentant l’organisation
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Diane Wunsch
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Nom / Prénom / Signature
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Nom / Prénom / Signature
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