formulaire d`inscription pour l`organisation d`une

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR L’ORGANISATION D’UNE
MANIFESTATION AU PROFIT DU TELEVIE 2017
1. DESCRIPTION DE L’ACTION
Dénomination:
Adresse de la manifestation:
Organisateur:
Date(s):
Horaire (s):
Internet : www.
Personne de contact (A) :
Personne de contact (B) :
Nom:
Nom:
Adresse:
Adresse:
E-mail:
E-mail:
Tél.:
Tél.:
Gsm:
Gsm:
En cas d’autorisation du Comité de coordination Télévie de RTL et du FNRS, je m’engage sur l’honneur
à verser la somme récoltée au profit du Télévie par le biais des manifestations et toutes sommes
récoltées par la vente de produits sur le compte de la
Fondation Kiwanis, CCPL LU88 1111 1970 0090 0000
avec la mention «Télévie 2017 – Manifestation….. » au plus tard un (1) mois après la clôture, soit dernier
délai pour le 22 mai 2017.
Télévie Luxembourg Asbl décline toute responsabilité en cas d’accident, vol étc.
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2. COMMUNICATION – Mise à disposition gratuite de matériel de promotion Télévie
………
Autocollants Télévie: 30 x21 cm
………
Calicot Télévie : 4m x 1m
………
Drapeau nylon Télévie : 2m x 1,20m
………
Tirelire Télévie :
La commande sera retirée par……………………………………………… le ………………………………… au bâtiment CLT-UFA
45 boulevard Pierre Frieden, L-2850 LUXEMBOURG
Les calicots et drapeaux seront retournés après la manifestation à la même adresse. MERCI !!!!!
Au cas où vous auriez la possibilité de faire des photos digitales lors de votre manifestation, prière de nous
en faire parvenir aux fins de publication sur notre site www.televie.lu
EMISE DONS RECOLTES – JOURNEE DE CLOTURE (22.04.2017)
Dons compris entre 200 € et 7.999 €

RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par un représentant de
l’organisation/firme pendant la journée du 22 avril 2017.
Dons supérieurs à 8.000 €

RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par des représentants de
l’organisation/firme pendant la soirée de clôture le 22 avril 2017.

RTL Télé Lëtzebuerg : Emission Spéciale Télévie, soirée de clôture 22 avril 2017
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Remise du chèque en direct (avec interview par des représentants de
l’organisation/firme
Reportage de +/- 40 sec. de la manifestation Télévie
Visualisation de 6 logos de la firme donatrice dans des spots de remerciements
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1. REMARQUES – LOGO TELEVIE
Nous vous demandons de bien vouloir nous fournir toutes les informations demandées.
Dans le cas contraire l’autorisation ne pourra être accordée.
Seule la présente autorisation vous accorde le droit d’utiliser le nom et le logo Télévie pour
récolter des fonds au profit de l’opération (voir sous http://presse.rtl.lu, rubrique Télévie pour
télécharger le logo)
Fait à Luxembourg, le _________________________________
Signature de la Responsable Télévie/FNRS
Signature de 2 personnes représentant
l’organisation
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Diane WUNSCH
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Nom / Prénom / Signature
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Nom / Prénom / Signature
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