formulaire d`inscription pour l`organisation d`une manifestation au

FORMULAIRE D’INSCRIPTION POUR L’ORGANISATION D’UNE
MANIFESTATION AU PROFIT DU TELEVIE 2015
1. DESCRIPTION DE L’ACTION
Dénomination:
Adresse de la manifestation:
Organisateur :
Date(s):
Horaire (s):
Internet : www.
Personne de contact (A) :
Personne de contact (B) :
Nom :
Nom :
Adresse :
Adresse :
E-mail :
E-mail :
Tél. :
Tél. :
Gsm :
Gsm :
(En cas de vente de denrées alimentaires ou boissons, les matières premières sont à charge de l’organisateur)
En cas d’autorisation du Comité d’organisation du « TELEVIE 2015 Centre de promesse -ESCH/ALZETTE",
je m’engage sur l’honneur à verser la somme récoltée au profit du Télévie au
Télévie - Centre de promesse ESCH/ALZETTE sur les comptes :
BCEELULL – IBAN : LU59 0019 4455 7676 1000 pour les manifestations ou dons
avec la mention « Télévie 2015 – Manifestation : …………………………» ou
« Télévie 2015 – Don : ……………… »
BCEELULL – IBAN : LU90 0019 4455 8186 4000 pour la vente des gadgets
Avec la mention « Télévie 2015 – Vente gadgets ……………………. »
au plus tard une semaine après la clôture, soit dernier délai pour le 2 mai 2015.
2. COMMUNICATION – Mise à disposition gratuite de matériel de promotion Télévie
Affiches: format 50 X 70
Commande : ……………… affiches (selon disponibilité)
avec un emplacement libre au format DIN A3 pour
annoncer votre action.
……… autocollants 3 x4 cm
……… autocollants
10 x15 cm
……… Calicot Télévie
4 m x 1m
……… Drapeau nylon Télévie 2m x 1,20m
……… Tirelire Télévie
Les calicots et drapeaux seront retournés après la manifestation. MERCI !!!!!
Matériel commune :
Echoppe :…………
Tables :…………….
Electricité : □ oui □ non ……….prises 220V
Bancs :…………………
Eau : □ oui
□ non
…………….prises 380V
Au cas où vous auriez la possibilité de faire des photos digitales lors de votre manifestation, prière de
nous en faire parvenir aux fins de publication sur notre site www.televie.lu
3. REMISE DONS RECOLTES – JOURNEE DE CLOTURE (25.04.2015)
Dons compris entre 500€ et 2.999€

RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par un représentant de
l’organisation /firme pendant la journée du 25 avril 2015.
Dons compris entre 3.000€ et 7.999€


RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par un représentant de
l’organisation /firme pendant la journée du 25 avril 2015.
RTL Télé Lëtzebuerg : Visualisation de 6 logos de la firme donatrice dans des spots de
remerciements pendant la soirée du 25 avril 2015.
Dons supérieurs à 8.000€


RTL Radio Lëtzebuerg : Remise du chèque en direct (avec interview) par des représentants de
l’organisation/firme pendant la soirée de clôture – 25 avril 2015.
RTL Télé Lëtzebuerg Emission Spéciale Télévie, soirée de clôture 25 avril 2015
- Remise du chèque en direct (avec interview par des représentants de l’organisation/firme
- Reportage de +/- 40 sec. de la manifestation Télévie
- Visualisation de 6 logos de la firme donatrice dans des spots de remerciements
4. REMARQUES – LOGO TELEVIE
Nous vous demandons de bien vouloir fournir toutes les informations demandées.
Dans le cas contraire l’autorisation ne pourra être accordée.
Seule la présente autorisation vous accorde le droit d’utiliser le nom et le logo Télévie pour récolter des
fonds au profit de l’opération (voir sous http://presse.rtl.lu, rubrique Télévie pour télécharger le logo)
Télévie 2015 - Centre de promesse ESCH-SUR-ALZETTE
Adresse Postale : c/o BOTTEGAL Thérèse – 76A Chemin-Rouge – L-4480 BELVAUX
Email : [email protected] – Fax : 26590552 – GSM : 661592412
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