mandat sepa bulletin de souscription

BULLETIN
DE SOUSCRIPTION
EXEMPLAIRE
À NOUS RETOURNER
Option #MULTI-DETECTION
Offre ARKEA Sécurité
12,90 €/mois
+12,60 €/mois
Engagement 12 mois
Extension du système
Option #E-GARDIEN
+12,60 €/mois
79 € installation à domicile
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des Conditions Générales au présent contrat et des modalités financières, et déclare les
accepter expressément. Il s’engage à compléter le mandat SEPA joint et à fournir un relevé d’identité bancaire.
> CONTRAT CONCLU ENTRE LA SOCIÉTÉ ET LE SOUSCRIPTEUR
Madame
Monsieur • Nom :
• Prénom :
• Adresse :
• Code postal :
• Né(e) le :
• Ville :
/
• Tél. fixe :
/
• Tél. portable :
• E-Mail :
> BIEN À PROTÉGER
• Résidence principale :
Oui
Non
• Superficie (m²) :
• Résidence de moins de 2 ans :
Oui
Non
• Adresse (si différente) :
• Code postal :
• Ville :
• Tél. fixe :
Le contrat est opéré par la société Cofintex 6 SA et pour les départements 22,29,35,44,49,56, si l’option « e-gardien » est souscrite, par la société Télésécurité Loire Bretagne. Cofintex
6 SA au capital de 1.180.153 € - RCS Créteil 410 620 660 - SIRET 410 620 660 00051 - 5 avenue des frères Lumière 94356 Villiers-sur-Marne Cedex - Autorisation administrative n° 00-564
Nogent-sur-Marne. Télésécurité Loire Bretagne, Siège social : boulevard du Colonel Rémy - BP 201 - 56006 Vannes cedex. SARL au capital de 470 932 € - N° RCS : Vannes B 421 810 227 N° SIRET : 421 810 22700015 - Code APE : 7739 Z. Autorisation administrative n° AGDO-2012-56-13 RENNES. L’autorisation administrative préalable ne confère aucun caractère officiel à
l’entreprise ou aux personnes qui en bénéficient. Elle n’engage en aucune manière la responsabilité des Pouvoirs Publics.
Fait à :
le :
,
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/
.
Pour la Société
Souscripteur
Par délégation
(signature) :
(signature) :
Les informations recueillies dans le présent document, traitées et enregistrées par Arkéa Sécurité, sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Télésécurité Loire Bretagne et Cofintex 6SA,
responsables du traitement sur les données transmises et destinées à être utilisées pour la gestion du contrat s’engagent: à respecter la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 à leur propre
niveau (dont le respect des finalités énoncées précédemment), mais également à prendre toutes les mesures nécessaires pour en assurer le respect auprès des différents partenaires, prestataires
et sous-traitants sollicités à son niveau pour la gestion et l’exécution du Contrat. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez
exercer ces droits prévus par la Loi du 6 janvier 1978 en écrivant à Télésécurité Loire Bretagne et Cofintex 6SA.Le Distributeur du contrat est: Arkéa Sécurité, SA au capital de 40 000 €, Siège social:
232, rue du Général Paulet - 29200 Brest, RCS Brest n° 528 743 859 - www.arkeasecurite.fr - Tél:02.98.34.96.99. Tarifs en vigueur au 01/10/2015 et susceptibles d’évolution.
MANDAT SEPA
> MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA à nous retourner
accompagné d’un RIB (Relevé d’Identité Bancaire)
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la société à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre
banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la société. Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque
selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les
huit semaines suivant la date de débit en compte pour un prélèvement autorisé, et au plus tard dans les 13 mois pour un prélèvement non autorisé.
> NOM ET ADRESSE DU DÉBITEUR
• Nom : .................................................................• Prénom : ..............................................
• Adresse : ............................................................................................................................
• Code postal : ................................................ • Ville : .....................................................
• Type de paiement : ☐
 Paiement récurrent ☐Paiement ponctuel
• Compte à débiter : références BIC
• Compte à débiter : références IBAN
Référence unique du mandat : la référence est communiquée à l’édition du contrat.
Identifiant créancier SEPA : FR62ZZZ443639
> CRÉANCIER
Cofintex 6 SA - 5 avenue des frères lumières
94356 Villiers- sur-Marne Cedex
Fait à :
le :
Souscripteur
(signature) :
/
/
BULLETIN
DE SOUSCRIPTION
EXEMPLAIRE
À CONSERVER
Option #MULTI-DETECTION
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12,90 €/mois
+12,60 €/mois
Engagement 12 mois
Extension du système
Option #E-GARDIEN
+12,60 €/mois
79 € installation à domicile
Le souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des Conditions Générales au présent contrat et des modalités financières, et déclare les
accepter expressément. Il s’engage à compléter le mandat SEPA joint et à fournir un relevé d’identité bancaire.
> CONTRAT CONCLU ENTRE LA SOCIÉTÉ ET LE SOUSCRIPTEUR
Madame
Monsieur • Nom :
• Prénom :
• Adresse :
• Code postal :
• Né(e) le :
• Ville :
/
• Tél. fixe :
/
• Tél. portable :
• E-Mail :
> BIEN À PROTÉGER
• Résidence principale :
Oui
Non
• Superficie (m²) :
• Résidence de moins de 2 ans :
Oui
Non
• Adresse (si différente) :
• Code postal :
• Ville :
• Tél. fixe :
Le contrat est opéré par la société Cofintex 6 SA et pour les départements 22,29,35,44,49,56, si l’option « e-gardien » est souscrite, par la société Télésécurité Loire Bretagne. Cofintex
6 SA au capital de 1.180.153 € - RCS Créteil 410 620 660 - SIRET 410 620 660 00051 - 5 avenue des frères Lumière 94356 Villiers-sur-Marne Cedex - Autorisation administrative n° 00-564
Nogent-sur-Marne. Télésécurité Loire Bretagne, Siège social : boulevard du Colonel Rémy - BP 201 - 56006 Vannes cedex. SARL au capital de 470 932 € - N° RCS : Vannes B 421 810 227 N° SIRET : 421 810 22700015 - Code APE : 7739 Z. Autorisation administrative n° AGDO-2012-56-13 RENNES. L’autorisation administrative préalable ne confère aucun caractère officiel à
l’entreprise ou aux personnes qui en bénéficient. Elle n’engage en aucune manière la responsabilité des Pouvoirs Publics.
Fait à :
le :
Pour la Société
,
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Souscripteur
Par délégation
(signature) :
.
(signature) :
Les informations recueillies dans le présent document, traitées et enregistrées par Arkéa Sécurité, sont obligatoires pour le traitement de votre demande. Télésécurité Loire Bretagne et Cofintex 6SA,
responsables du traitement sur les données transmises et destinées à être utilisées pour la gestion du contrat s’engagent: à respecter la loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978 à leur propre
niveau (dont le respect des finalités énoncées précédemment), mais également à prendre toutes les mesures nécessaires pour en assurer le respect auprès des différents partenaires, prestataires
et sous-traitants sollicités à son niveau pour la gestion et l’exécution du Contrat. Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, et de suppression des données qui vous concernent. Vous pouvez
exercer ces droits prévus par la Loi du 6 janvier 1978 en écrivant à Télésécurité Loire Bretagne et Cofintex 6SA.Le Distributeur du contrat est: Arkéa Sécurité, SA au capital de 40 000 €, Siège social:
232, rue du Général Paulet - 29200 Brest, RCS Brest n° 528 743 859 - www.arkeasecurite.fr - Tél:02.98.34.96.99. Tarifs en vigueur au 01/10/2015 et susceptibles d’évolution.
Compléter et signer ce formulaire, l’envoyer par lettre recommandée avec avis de réception à Arkéa Sécurité, 232 rue du Général Paulet,
29200 Brest, qui transmettra à la Société, au plus tard le 14ème jour à partir de la livraison du matériel de télésurveillance, ou si ce délai expire
normalement un samedi, un dimanche ou un jour férié ou chômé, le 1er jour ouvrable suivant (cachet de la Poste faisant foi).
Je soussigné(e) :
NOM ET PRÉNOM :
Déclare annuler ma souscription en date du
Demeurant à :
ADRESSE :
Fait à :
CODE POSTAL :
VILLE :
le :
SIGNATURE DU SOUSCRIPTEUR :
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FORMULAIRE DE RÉTRACTATION