Bulletin d`inscription

Bulletin d’inscription
Envoyez dès à présent ce bulletin d’inscription accompagné des documents demandés à :
Adesa – 13 rue Fernand Léger – 75020 Paris
[email protected]
01 43 13 11 39
Médecin installé
Médecin thésé
Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° RPPS (obligatoire) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N°ADELI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Conditions d’inscription à une formation FAF-PM :
Je suis médecin installé, je joins :
Je souhaite m’inscrire :
Cochez la (les) formation(s) à laquelle (auxquelles) vous souhaitez participer.
Je suis médecin remplaçant, je joins :
Agrément ANDPC / FAF-PM
- un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’Adesa
- l’attestation de versement relatif à la contribution FAF-PM délivrée par l’URSSAF
(2016, à défaut 2015)
- la copie du contrat d’un remplacement (dûment validé par l’Ordre des Médecins) relative à une activité
antérieure à la date
de formation, au cours de l’une des deux années d’exercice N ou N-1
- un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’Adesa
- l’attestation de versement relatif à la contribution FAF-PM délivrée par l’URSSAF
(2016, à défaut 2015)
Les repas et les collations sont pris en charge par Adesa.
Si la distance entre votre lieu d’exercice et le lieu de la formation est supérieure à
100 kms, la nuit comprise entre les 2 jours est prise en charge par Adesa.
Dates
Conditions d’inscription aux programmes AN DPC :
Pour les médecins libéraux conventionnés en exercice :
Lieu
Le Cirque - 75004 Paris
1 jour
DPC
Cyclone le Studio - 75013 Paris
2 jours
DPC
Cyclone le Studio - 75013 Paris
Echo niveau 2 :
l’abdomen
2 jours
DPC
Le Cirque - 75004 Paris
12 et 13 mai 2017
Echo niveau 1 :
premiers pas
2 jours
FAF-PM
Le Cirque - 75004 Paris
14161700003 session 01
9 juin 2017
Dialogue avec
l’orthopédiste et
l’allergologue
1 jour
DPC
Le Cirque - 75004 Paris
14161700002 session 01
16 et 17 juin 2017
Echo niveau 2 :
articulations
2 jours
DPC
Le Cirque - 75004 Paris
171601007018 session 02
1 et 2 septembre 2017
Echo niveau 1 :
premiers pas
2 jours
FAF-PM
Le Cirque - 75004 Paris
17170105010 session 05
13 et 14 octobre 2017
Echo niveau 2 :
l’abdomen
2 jours
FAF-PM
Le Cirque - 75004 Paris
14161700001 session 01
17 février 2017
14161700007 session 01
9 et 10 mars 2017
14161700006 session 01
21 et 22 avril 2017
171601007018 session 01
- Une copie de l’inscription à l’Ordre des Médecins,
- Un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’Adesa.
Le chèque de caution me sera rendu à l’issue de la formation. Il restera acquis à Adesa à titre
de dédommagement des frais engagés, en cas d’annulation de ma part (quel qu’en soit le motif)
moins de 30 jours calendaires avant la formation, ou en cas de non participation à la totalité de la
formation.
Cette somme fera alors l’objet d’un reçu fiscal.
Adesa me délivrera à l’issue de la formation une attestation de fin de formation.
FAF/DPC DPC
17 et 18 février 2017
- Une feuille de soins barrée,
- Un chèque de caution de 250 € à l’ordre d’Adesa.
Pour les médecins remplaçants thésés :
Echo niveau 1 :
premiers pas
Durée 2 jours
14161700004 session 01
Je souhaite une chambre entre les 2 jours de la formation
Le chèque de caution me sera rendu à l’issue de la formation. Il restera acquis à Adesa à titre de dédommagement des frais engagés, en cas d’annulation de ma part (quel qu’en soit le motif) moins de
30 jours calendaires avant la formation, ou en cas de non participation à la totalité de la formation.
Cette somme fera alors l’objet d’un reçu fiscal.
Adesa me délivrera à l’issue de la formation une attestation de participation.
Formation La dermatoscopie
du médecin
généraliste
Hypnose en
pratique courante :
une initiation