Infection urinaire

13.11.2013
Infection urinaire
Frank Bally
Novembre 2013
Question test
o J’adore ma patronne/mon patron
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
1
13.11.2013
Infection urinaire
Qu’est-ce que c’est ?
Infection urinaire: qu’est-ce que c’est ?
Infection
=
Bactéries
+
Inflammation
F.Bally – 2006
2
13.11.2013
Infection urinaire simple
Diagnostic
Inflammation
= suspicion
Clinique
Algurie, pollakiurie
Hématurie
Douleur au flanc
État fébrile
Bactéries
= confirmation
Bactériurie
Culture : quantitative
Stix :
Nitrite
Estérase
F.Bally – 2006
Pyélonéphrite
o Comme cystite, plus
• Fièvre
• Douleur du flanc
o Documenter
• culture d’urine, hémoculture (si hosp.)
o Considérer autres diagnnostics (DD)
o Exclure infection compliquée
Risque de complication:
o Sepsis sévère
o Cicatrices / insuffisance rénale
3
13.11.2013
Prélèvement
o Urines du jet moyen
o Cathéter (sonde) urinaire présente
o Exception:
• cathéterisme
- oligoanurie
- incapable de collaborer
• Ponction
- enfants
Question 1
o Donnez-vous un kit et des instructions pour le nettoyage de
la sphère génitale avant le prélèvement
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
4
13.11.2013
Technique de prélèvement
242 femmes avec suspicion d’infection urinaire aiguë
urines contaminées
1)
pas de précaution
29%
2)
lavage OGE, écartement lèvres
+ jet moyen
32%
3)
Comme 2) + tampon vaginal
31%
p > 0.05 pour toutes les comparaisons
Lifshitz E et al. Arch. Intern. Med. 2000; 160(16): 2537-40.
Question 1
o Donnez-vous un kit et des instructions pour le nettoyage de
la sphère génitale avant le prélèvement
1.
Oui
2. Non, l’effet de cette procédure n’est pas
documenté
3.
Ça dépend
5
13.11.2013
Question 2
o Des bactéries dans les urines ce n’est pas normal.
Donc : bactéries dans les urines=infection urinaire
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
Définitions
o Contamination
urines stériles, mais contaminées au prélèvement
(flore cutanée / du périnée)
o Colonisation
Présence de bactéries dans les urines
o Infection
Invasion par des bactéries urinaires
avec réaction inflammatoire
(locale ou systémique)
bactériurie
6
13.11.2013
Bactériurie asymptomatique
Condition
Femmes
Hommes
<60 ans
<5%
<1%
>60 ans
10-20%
0-3%
>80 ans
25-50%
20%
Femmes enceintes
2-19%
-
10%
?
15-31%
17-55%
Diabétiques
En institution
Porteurs de sonde à demeure (après un mois)
>95%
Scand.J Urol.Nephrol. 1998;32:284-9 N.Engl.J.Med. 1983;309:1420-5
Am.J.Med. 1986;80:208-14
Ann.Intern.Med. 1987;106:682-6
N.Engl.J.Med. 1996;335:468-74
N.Engl.J.Med. 2002; 347: 1576-83
F.Bally – MIN 2002
Question 2
o Des bactéries dans les urines ce n’est pas normal.
Donc : bactéries dans les urines=infection urinaire
1.
Oui
2. Non, on peut avoir des bactéries dans les
urines sans infection. C’est fréquent chez
les personnes âgées et quasi obligatoire
chez les porteurs de sonde.
3.
Ça dépend
7
13.11.2013
Infection urinaire
Bactériurie significative
Seuil
(germes/mL)
102 (103)
cystite
pyélonéphrite
104
autres infections
105
asymptomatique
F 105
H 104
(urétrite)
(≤102 )
Rubin R. CID 1992 ;15(S1) :S216-27; Stamm WE. N Engl J Med 1993;329:1328-31; Platt R. Am J Med 1983: 44-52
F.Bally – 2008
Sédiment
o Sédiment standardisé (NCCLS GP 16-A)
Urines du jet moyen 10 mL, bien mélangées
Centrifuger pd. 5 min. à 400 g
(r=15 cm ; rpm = 1500)
Jeter 9.5 mL du surnageant
o Microscopie
•
•
•
•
cellules
cylindres
cristalux
Bactéries/parasites
8
13.11.2013
Bandelette
2 paramètres:
Estérase = leucocytes
Nitrite = bactéries
• Produits par entérobactéries, y.c. E. coli
• Pas toutes les bactéries produisent du nitrite, p.ex.
• Staphylococcus saprophyticus, Entérocoques
• Pseudomonas et autres non-fermentatifs
• Des bactéries à basse concentration ne sont pas détectées
• Utiliser estérase !
Urines
Comparaison Bandelette - Sédiment
Contexte: dépistage bactériurie dans urines matinales, patients hospitalisés
Sensibilité
Spécificité
Stix: Nitrite
33
94
Stix: Nitrite ou Estérase +
78
75
Sédiment: Leucocytes > 10/champ
74
76
Stix: Nitrite
27
93
Stix: Nitrite ou Estérase +
72
77
Sédiment: Leucocytes > 10/champ
69
77
Standard 105 germes/mL
Standard 5x104 germes/mL
Sens = sensibilité, spéc = spécificité, VPP = valeur prédictive positive, VPN = valeur prédictive négative
Zaman Z et coll. J Clin Pathol. 1998; 51(6): 471-2.
9
13.11.2013
Urines
Comparaison Bandelette - Sédiment
Contexte: dépistage bactériurie dans urines matinales, patients hospitalisés
Sensibilité
Spécificité
Stix: Nitrite
33
94
Stix: Nitrite ou Estérase +
78
75
Sédiment: Leucocytes > 10/champ
74
76
Stix: Nitrite
27
93
Stix: Nitrite ou Estérase +
72
77
Sédiment: Leucocytes > 10/champ
69
77
Standard
105
germes/mL
Standard 5x104 germes/mL
Sens = sensibilité, spéc = spécificité, VPP = valeur prédictive positive, VPN = valeur prédictive négative
Zaman Z et coll. J Clin Pathol. 1998; 51(6): 471-2.
Infection urinaire
Bactériurie
Contamination
•
•
•
•
<= 102 germes /ml (hôpital: <= 103)
Cellules épithéliales
Polyflore
Germes ‘apathogènes’
•Staphylocoques coagulase négatifs
autres que S.saprophyticus
•Streptococcus spp.
•Lactobacillus spp.
•Corynebactérium spp.
Bactériurie vraie
• > seuil significatif
• Monoflore
• Bactéries pathogène
10
13.11.2013
Bactériurie asymptomatique
traitement préventif
Indications retenues

Grossesse
•
•
Dépistage 12e-16e semaine
Traitement :
risque de pyélonéphrite;
naissance prématurée;
RR 0.2 (IC95% 0.1 to 0.4)
RR 0.7 (IC95% 0.5 to 0.9)
Smaill F et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD000490

Avant intervention urologique
Indications discutées
o
Insuffisance rénale (pré)-terminale
o
Greffe rénale
o
Neutropénie
o
Anomalie urogénitale
Infection urinaire: qu’est-ce que c’est ?
Infection
=
Inflammation
+
Bactéries
(locale ou systémique)
= suspicion clinique
(dans urines, abcès, kyste)
= confirmation
(+)
(réponse au traitement)
F.Bally – 2006
11
13.11.2013
Infection urinaire à urines ‘stériles’
(sans bactéries dans les urines)
1. Antibiotique en cours
2. Pas une infection urinaire
Rarement:
1. Kyste rénal infecté
2. Abcès rénal (par voie hématogène)
23
Pas une infection urinaire ?
Chlamydia
o Brûlures en urinant
o Pas de sang
o Douleurs pas très aiguës (ou absentes)
o Exposition sexuelle
Mycose vaginale ou autre vaginite
o Démangeaisons
o Pertes vaginales
12
13.11.2013
Infection urinaire
Simple ou compliquée?
Infection urinaire simple
Définition
Chez la femme en âge de procréation
o Cystite aiguë
o Pyélonéphrite non compliquée
o Cystite (ou PN) récidivante
Chez l’homme
o 1ère infection urinaire non compliquée
13
13.11.2013
Infection urinaire compliquée
Définition
Définition 1:
o risque augmenté ou présence de complication
(p.ex. sepsis sévère, obstruction)
o possiblement réfractaire au traitement conventionnel
(p.ex. prostatite, lithiase, résistance, obstruction)
o Donc: Toute infection autre qu’une cystite ou
pyélonéphrite simple
F.Bally – MIN 2002
Infection urinaire compliquée
Définition 2:
Anomalie anatomique
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
obstruction (prostatique, urétérale ou autre) ou sténose
reflux vésico-urétéral
vessie neurogène
néovessie
fistule (p.ex. recto-vésicale)
anomalie congénitale (p.ex. reflux, hypospadie)
anomalie anatomique acquise (p.ex. néovessie iléale, greffe rénale,
prolapsus vésico-utérin)
Anomalie fonctionnelle –
réponse immunitaire altérée
I.
II.
III.
IV.
Foyer infectieux réfractaire au traitement antibiotique
(de courte durée)
I.
II.
III.
IV.
V.
prostatite
kystes rénaux infectés
abcès (vessie, rein), fistule, kyste de l’urachus
lithiase infectée
corps étranger : sonde vésicale, néphrostomie, sonde urétérale, stent
Pathogène nécessitant un traitement antimicrobien ciblé
I.
situation prédisposant à des germes résistants
•
contexte nosocomial
•
traitement antibiotique récent (il y a < 3 semaines)
•
corps étrangers
champignons
germes fastidieux ou atypiques : Mycoplasma, anaérobiques,
Mycobactéries
lithiase prédisposant à certaines bactéries (p.ex. Proteus spp.,
Corynebacterium urealyticum)
diabète
II.
grossesse, ménopause
III.
insuffisance rénale
immunosuppression
IV.
•
transplantation
•
neutropénie
•
immunodéficience congénitale ou acquise
Infection urinaire à évolution clinique compliquée
V.
malakoplakie
VI.
cirrhose biliaire primitive
I.
sepsis sévère, dysfonction organique (insuffisance rénale aiguë, troubles
VII.
personne âgée ou débilitée
mentaux, ARDS, CIVD, thrombopénie, hypotension), choc (hypotension
VIII. rupture de barrière : intervention urologique (sondage, cystoscopie etc.),
réfractaire au remplissage)
tumeur
II.
infection évoluant depuis plus de 7 jours
III.
pyélonéphrite xanthogranulomateuse ou emphysémateuse
IV.
abcès (péri-)rénal
Infection urinaire chez l’homme
V.
infection urinaire haute avec obstruction
F.Bally – MIN 2002
14
13.11.2013
IU et diabète
< 45 ans : 20 à 30x plus d’hospitalisations
≥ 45 ans : 3 à 5x plus d’hospitalisations
Avant l’ère des antibiotiques (autopsie)
Mortalité 7.6% de 307 pat. diabétiques
Mortalité 1.6% de 2000 pat. non diabétiques
Nicolle LE et al. Clin.Infect.Dis. 1996;22:1051-6.
Robbins S et al. N.Engl.J Med. 1947;231:865-8.
F.Bally – CMIE 2005
Infection urinaire
Antibiotiques?
15
13.11.2013
Question 3
o Une cystite non traitée va dégénérer en infection sévère
(pyélonéphrite).
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
Traitement
1)Antibiotiques
2)AINS
3)Antibiotiques + AINS
16
13.11.2013
Cystite: antibiotiques ?
Méta-analyse : 5 études randomisées
Avec antibiotique (vs. placébo):
o Cure avec antibiotique:
OR 4.7
(IC95% 2.3-9.4)
o Eradication microbiologique:
o Effets secondaires:
OR 11.7
(IC95% 3.0-38.4)
OR 1.6
(IC95% 1.1-2.4)
Falagas ME, et al. J Infection 2009;58:91-102
Antibiotiques pour IU simple: comparaison
Sensibilité
Antibiotique
Effet
Cotrimoxazol
(TMP-SMX)
93%
(90-100%)
77%
Nitrofurantoine
93%
(84-95%)
96% 1)
Fosfomycine
91%
E.coli
98% 1)
Quinolone
90%
(85-98%)
84%
Co-amoxicilline
89%
(79-98%)
87%
Ceftriaxone
95%
E.coli: tout venant, ICHV 2012; nitrofurantoine et fosfomycine: ANRESIS 2011
ESBL: toute entérobactéries, tout venant, ICHV 2012
Adapté selon Gupta K, slidekit IDSA 2012; données ICHV 2012; ANRESIS 2011
17
13.11.2013
Résultats
Etude pilote, randomisée, contrôlée placébo
29 cabinets (Allemagne)
80 patientes inclues sur 195 invitations
N
‘Guérie’
Jour 4
Jour 7
Traitement
secondaire
Ibuprofen
Ciprofloxacin
36
33
58%
75%
52%
61%
ns
ns
33%
18%
ns
Bleidorn J et al. BMC Med. 2010; 8: 30.
Question 3
o Une cystite non traitée va dégénérer en infection sévère
(pyélonéphrite).
1.
Oui
2. Non, une cystite peut guérir toute seule
(mais moins vite et avec plus de risque de
rechute)
3.
Ça dépend
18
13.11.2013
Méthode
o 62 cabinets (UK), 2003-2005
o 277 femmes avec symptômes d’infection urinaire
o 84% avec infection précédente
5 groupes de traitement antibiotique (randomisation )
1. immédiat
2. retardé (pas d’amélioration après 48h)
3. selon symptômes:
>= 2 : urines troubles, mauvaise odeur, dysurie, nycturie
4.
selon bandelette
nitrite ou estérase et sang
5.
selon résultat culture
Little P et al. BMJ. 2010; 340: c199.
Question 4
o Quelle stratégie choisiriez pour vous-même ?
1. immédiat
2. retardé (pas d’amélioration après 48h)
3. selon symptômes:
>= 2 : urines troubles, mauvaise odeur, dysurie, nycturie
4. selon bandelette
nitrite ou estérase et sang
5. selon résultat culture (48h)
19
13.11.2013
Résultats
Stratégie
n
Sévérité
symptômes
moyenne 0-6 points
Durée
symptômes
jours
Utilisation
antibiotiques
Immédiat
46
2.2
1
97%
Retardé
41
2.1
1.2
81%
Symptômes
39
1.7
0.9
80%
Bandelette
50
1.8
1.1
90%
Culture
41
2.1
1.1
77%
0.18
0.37
0.01
p
Little P et al. BMJ. 2010; 340: c199.
Question 4
o Quelle stratégie choisiriez pour vous-même ?
1. Celle que vous préférez
2. On peut attendre
20
13.11.2013
Infection urinaire
Résistance ?
E.coli (urines): résistance Suisse (ANRESIS 2011)
Antibiotique
% résistants
n
Fosfomycin
2%
19001
Ceftriaxone
5%
23121
Nitrofurantoin
6%
21194
Quinolones
17 %
22769
Cotrimoxazol
(22 %)
(ICHV)
Schweizerisches Zentrum für Antibiotikaresistenzen (http://www.search.ifik.unibe.ch): 12.01.2013
21
13.11.2013
Question 5
o J’ai voyagé aux Indes et à mon retour une infection urinaire
s’est déclarée.
Est-ce que j’ai plus de risque d’avoir une infection résistante
aux antibiotiques?
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
ESBL (BLSE): Qu’est-ce que c’est
o Entérobactérie: E.coli et autres
o Productrices d’une Béta-Lactamase à Spectre Elargie
Cela veut dire:
- Résistante aux pénicillines et dérivés,
- y compris ceftriaxone (Rocéphine)
- sauf Meropenem (Meropenem) / Ertapenem (Invanz)
- Souvent résistant aux autres classes d’antibiotiques
- Cotrimoxazol (Bactrim): 68% résistants
- Quinolones (Ciproxine etc.): 79% résistants
- Fosfomycine (Monuril): 26% résistants
- Nitrofurantoin (Uvamin, Furadantin): 21% résistants
22
13.11.2013
ESBL: risque et provenance
Calgary, Canada (surveillance 2 ans)
247 patients
177 (72%) = 7.6 per 100,000/an: communautaires
Risque:
RR
Voyage
Indes
252.1)
Moyen Orient
Afrique
6
146
(4.1-7.8)
(77.7-
18
8
(8.1-35.2)
(2.8-17.2)
Laupland KB et al. J. Infect. 2008; 57(6): 441-448.
Question 5
o J’ai voyagé aux Indes et à mon retour une infection urinaire
s’est déclarée.
Est-ce que j’ai plus de risque d’avoir une infection résistante
aux antibiotiques?
1. Oui, pour tout pays, notamment l’Asie
2.
3.
Non
Ça dépend
23
13.11.2013
Infection urinaire
Protection ?
Question 6
o J’aime porter des jeans serrés. J’ai plus de risque d’avoir
une infection urinaire.
Est-ce que c’est vrai ?
1.
2.
3.
Oui
Non
Ça dépend
24
13.11.2013
IU (femmes) et habits
1st UTI - Tight vs. loose/very loose: RR 6.7 (IC95% 0.98-46)
Foxman . Am J Public Health. 1985; 75(11): 1314–1317.
IU récurrente (femmes): facteurs de risque
Scholes D et al. J. Infect. Dis. 2000; 182(4): 1177–1182.
25
13.11.2013
Question 6
o J’aime porter des jeans serrés. J’ai plus de risque d’avoir
une infection urinaire.
Est-ce que c’est vrai ?
1.
2.
Oui
Non
3. Ça dépend. Les deux facteurs
déterminant sont:
1. Une prédisposition génétique
2. Les rapports sexuels
Infection récurrente: jeune femme
(sexuellement active)
o Même clinique qu’épisode initial
o Intervalle sans symptômes
o Rechute (même bactérie) ou
o Nouvelle infection
N.B. infection récurrente après ménopause, diabète etc.
= infection compliquée
26
13.11.2013
IU récidivante: démarche
Vérifier au moins une fois!
1. Miction après relation sexuelle (évidence faible)
2. Traitement auto-initié (bonne évidence)
3. Prophylaxie post-coïtale (bonne évidence)
4. Prophylaxie au long cours (bonne évidence)
• Surveillance effets secondaires
- Allergie
- Candidose vaginale
- Nitrofurantoine: pneumonite/fibrose, hépatite,neuropathie
• Durée maximale:
- Nitrofurantoine, ciprofloxacine 6 mmois - 1 année
- Cotrimoxazole 5 ans
- Ciprofloxacine ?
Merci de votre attention !
Institut Central des Hôpitaux Valaisan (ICHV)
27