Dossier d`admission Soins de Suite Lourds et Complexes

DOSSIER UNIQUE d’ADMISSION PATIENT en SOINS DE SUITE
VOLET SOCIAL
Date de la demande : .........
Date d’entrée souhaitée : ............... Date d’hospitalisation initiale : .....
DEMANDEUR
Etiquette
SIGMA
Centre Hospitalier :
Médecin demandeur :
N° :
Fax n° :
COORDONNES PATIENTS / ENTOURAGE
Patient
Nom marital : ............................................ Née : ............................... Prénom : .....................................
Né(e) : ....................................................... Age : .............................. Sexe :
M
F
Adresse : .................................................................................................................................................
Ville / Code Postal : ...........................................................  N° : .....................................................
Référent familial
 N°
Lieu de parenté
Médecin traitant
Nom : .............................................. Commune : ...................................  N° : ................................
DONNEES SOCIO-ADMINISTRATIVES
Mode de vie
vit seul(e)
avec conjoint
en milieu familial ..
Mesures judiciaire de sauvegarde
oui
Assuré : Nom : ......................................................... Prénom
Numéro de Sécurité Sociale :
Caisse (adresse) : .............................................................
Ouverture des droits : ........................................................
Mutuelle : ...........................................................................
Aide Médicale Etat : ............................................................
en structure collective
non
en cours
: ............................................
C.M.U. de base
Complémentaire C.M.U.
Devenir envisagé : ..Retour à domicile
.................................Si oui, l’entourage familial / amical peut-il assurer ce projet ?
oui
non
Démarches sociales en cours : ...............................................................................................................
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Nom de l’Assistant Social :
Date :
 N° :................................................... N° : .......................................
Signature :
ETABLISSEMENTS SOLLICITES :
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VOLET MEDICAL
ALD :
oui
non
Valeur K Opératoire
Histoire de la maladie et diagnostic motivant la demande
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Antécédents principaux et / ou pouvant interférer sur la prise en charge
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Objectifs du séjour :
 Médicaux
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 Réadaptation-Rééducation
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Traitement
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Bilan infectieux
Patient infecté, origine de l’infection :
urinaire
respiratoire
autre
Si bactérie multi-résistante  Site ............................... Germe .............................................
Mesure d’isolement
oui
non
Etat médical :
stable
Nom du Médecin référent :
instable
Date :
Signature :
Un courrier médical et les derniers résultats biologiques dont les prélèvements
bactériologiques avec antibiogramme sont indispensables lors de l’admission du Patient.
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VOLET PARA-MEDICAL
Poids : .................. kgs
Soins médicaux et paramédicaux :
Sondes
Gastrique
Urinaire
Soins
Paramédicaux
Stomies
Trachéotomie
Pansement
Perfusion
Escarres
PAC
Matelas antiescarres
type :
Voie profonde
Ventilation
Aspiration
O²
l/mn
Seringue autopulsée
Autonomie
Troubles de la
vigilance
Comportement
Continence
Toilette
Alimentation
Déplacement
transfert
Coma stade II – III
3
Coma vigil
2
Vigilance normale
1
Agressif
Opposant
4
DTS
Inconstants
3
Troubles mineurs
ou
2
Normal
- Urinaire
- Anale
4
Non
Non
3
Non
Oui
2
Oui oui
Non oui
1
Aide complète
4
Aide complète
4
Aide complète
4
Aide partielle
3
Aide partielle
3
Aide humaine
3
Installation
2
Installation
2
Aide matérielle
2
Seule
1
Seule
1
Seule
1
Total :
1
Souhait de chambre particulière
Observations sur la prise en charge
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Nom de l’Infirmier ou Cadre Infirmier
Date
Signature
Il est indispensable que lors de son admission le Patient arrive avec un maximum d’informations
médicales (dossier médical, examens complémentaires, radiographies, scanner …) et des transmissions
infirmières de jour afin d’assurer une continuité des soins.
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