Formulaire d`inscription San Francisco

S’il vous plaît, retournez votre fiche dûment complétée à :
Contact Amérique / Attn : Karine Martineau
Courriel : [email protected]
Télécopieur : 450-227-7208
VOYAGE À SAN FRANCISCO – APCHQ ESTRIE
24 au 28 mars 2016
Fiche d’inscription
Informations personnelles
Madame
Monsieur
Nom :
Prénom :
Nationalité :
Date de naissance :
Année
Mois
Jour
Mois
Jour
Passeport
Numéro de passeport :
Endroit d’émission :
Date d’expiration :
Année
NOUS JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE VOTRE PASSEPORT
ET VOUS ASSURER DE SA VALIDITÉ
Adresse postale
Numéro civique :
Rue :
Ville :
Code postal :
Téléphone domicile :
Cellulaire :
Courriel :
App. :
(
(
)
)
Bureau
Fax
(
(
)
)
Personne contact en cas d’urgence
Nom :
Lien :
Téléphone jour :
Téléphone soir :
(
(
)
)
1
De quelle assurances-voyage avez-vous besoin?
Forfaits proposés pour le séjour d’une valeur approximative de 1499.00$ (24 au 28 mars 2016) pour un
voyageur de 50 ans :

Forfait Plus environ 119$ taxes incluses
Oui
Non
Inclut annulation avant le départ et interruption de voyage; bris ou perte des bagages, soins médicaux à
destination

Forfait Plus sans soins médicaux environ 97$ taxes incluses
Oui
Non
Inclut annulation avant le départ et interruption de voyage; bris ou perte des bagages

Soins médicaux d’urgence environ 21$ taxes incluses

Je possède déjà une assurance pour ce voyage
Oui
Non
Oui
Si vous êtes déjà assuré, vous devez nous faire parvenir une photocopie de votre assurance personnelle.
**Les présents tarifs d’assurances sont basés sur le coût du voyage, le groupe d’âge et le nombre de jours en
déplacement. Le prix exact vous sera confirmé lors de l’achat final de votre police d’assurance de même que la
description complète des différentes couvertures offertes.
Hôtels près de l’aéroport la veille du départ

Hébergement du 23 au 24 mars 2016 à Montréal
Oui
Non
Hôtel Marriott Fairfield Inn & Suites Aéroport de Montréal
3-étoiles avec petit-déjeuner, stationnement pour la durée du voyage et service de navette
125.00$ p.p. en occupation double
Activités non incluses à votre programme

26 mars – Découverte des Vallées de Napa et de Sonoma et arrêt à Sausalito
o Accompagnée de la visite de 3 vignobles avec dégustation de leurs vins et champagnes,
Guide-accompagnateur et autocar inclus
189$ par personne (40 participants requis)
Oui

27 mars – Souper-croisière dans la baie de San Francisco
o Croisière d’environ 2 heures et demie, repas quatre services, verre de champagne à
l’embarquement, breuvages sans alcool offerts pendant le repas, danse et animation par un DJ et
vue imprenable sur la baie de San Francisco et ses lumières
169$ par personne (40 participants requis)
Oui
2
Mode de paiement pour voyage et/ou assurances
Carte de crédit :
Visa
Master Card
Amex
Numéro :
Date d’expiration :
Signature :
Chèque certifié au nom de Contact Amérique Voyage
Facturation
À quel nom devons-nous faire la facture?
 À votre nom personnel
 Ou au nom de votre entreprise
o Nom de votre entreprise : _______________________________________
o Adresse : _____________________________________________________
Conditions d’inscription:




Le présent formulaire doit être remis avec votre dépôt de 300$ non-remboursable pour
confirmer votre inscription au voyage d’ici le 15 janvier 2016.
Le solde 60 jours avant le départ, soit le 25 janvier 2016.
Joindre une copie de votre passeport à votre fiche d’inscription.
Si vous détenez déjà une assurance-voyage, nous faire parvenir une copie de votre police.
La participant déclare avoir lu et complété la fiche d’inscription et déclare en accepter les termes.
Date :
Signature :
3