fiche d`inscription 2016/2017 - Judo Club Lislois : Actualité

FICHE D’INSCRIPTION 2016/2017
Ecrire en lettres capitales svp
NOM : ................................................................................
Prénom : ............................................................................
Date de naissance: .............../............./...............
PHOTO
Grade : ..............................................................................
Adresse : .......................................................................................... ............
........................................................................................................... ............
Téléphone : ................................................ ou ..............................................
Mail :
Profession des parents : mère : ............................................ père : ..........................................
N° sécurité sociale : ............................................................................................................
Nom et n° de mutuelle : ......................................................................................................
Observations : .....................................................................................................................
...............................................................................................................................................
PIECES A FOURNIR :
□ Certificat médical (datant de moins de 2 mois) de non contre indication à la pratique du judo
avec la mention « apte à la compétition »
□ Cette fiche d’inscription remplie recto/verso
□ 2 enveloppes timbrées à l’adresse de la famille
Le règlement se fait à l'inscription par chèque à l’ordre du Judo Club Lislois, ou en espèces
□ Règlement en 1 chèque
□ Règlement en 3 chèques
1er chèque (encaissé à l'inscription) :
n°………….….............……….… Montant :
….…...……
2ème chèque (encaissé le 5 novembre) : n°.……………..........…………… Montant :
………...…..
3ème chèque (encaissé le 5 décembre) : n°……………….........…………. Montant :
………...……
Chq Collège
MSA :
ANCV et coupon sport (supplément de 2€)/CE:
INFOS/TARIFS :
1 Judoka :
2 Judokas :
3 Judokas :
Autorisation et décharge de responsabilité
Je, soussigné(e) ………………………………………………….………………., déclare en
cas d’urgence autoriser l’encadrement du Judo Club Lislois à prendre toutes les
mesures
rendues
nécessaires
par
l’état
de
santé
de
mon
enfant
………………………………………………………………………….…..durant la saison de
judo 2016-2017 (médecin, hospitalisation,…). Je m’engage à régler les frais inhérents
aux mesures prises.
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Autorisation de droit à l’image
Je, soussigné(e)…………………..……………………………...……..…, autorise le Judo
Club Lislois à prendre et utiliser par voie de presse ou autre les photos, vidéos ou
images de mon enfant …………………………………….………………………………. .
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
INFO CALENDRIER
Les photos pour le calendrier 2017 seront prises la semaine du 10 au 15 octobre. Votre
enfant sera pris en photo uniquement si le dossier a été rapporté complet.
Le dossier d'inscription doit être remis COMPLET avant le 26 septembre 2016.