Fiche d`inscription judo 2016-2017

DISCIPLINE :
BABY JUDO
JUDO
TAISO
JU-JITSU
MJA
FIGHTING SYSTEM
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1ère Inscription FFJ ⃝ Renouvellement FFJ ⃝ NOM : ________________________________________ DATE DE NAISSANCE : ____/____/_______ PRENOM : _________________________________ SEXE : Féminin ⃝ Masculin ⃝ Ceinture : _______________ ADRESSE : ____________________________________________________________________________________ CODE POSTAL : _________________ VILLE : ________________________ TELEPHONE : ( : ____/____/____/____/____ : ____/____/____/____/____ RESPONSABLE LEGAL (Mère) :
RESPONSABLE LEGAL (Père) :
NOM :____________________ PRENOM : ____________________
NOM: ____________________PRENOM : ____________________
ADRESSE : ________________________________________________
ADRESSE : ________________________________________________
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CODE POSTAL : _____________VILLE : ________________________
CODE POSTAL : _____________VILLE : ________________________
( :____/____/____/____/____ :____/____/____/____/____ :____/____/____/____/____ ( :____/____/____/____/____ :____/____/____/____/____ :____/____/____/____/____ *: __________________________@______________________._____
*: __________________________@______________________._____
PROFESSION : ________________________________
PROFESSION : ________________________________
Contrôle des éléments d'inscription (Réservé au Club de Judo) 1 Photo d’identité Certificat Médical Paiement 2 timbres -
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Règlement : Coupons sport : ______€ Chèque vacances : ______€ Espèces : ______€ Chèque : er
1 chèque : ___________€ ème
2 chèque : __________€ ème
3 chèque : __________€
ÉQUIPEMENTS VENDUS PAR LE CLUB :(Cocher ce que vous voulez acquérir)
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Sac de sport Gourde Sweat Bas de survêtement Tee shirt Kimono Mizuno Écusson −
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Espèces: ⃝ Chèque: ⃝ Marquage : _____________ ⃝ Marquage : _____________ ⃝ Marquage : _____________ ⃝ ⃝ Marquage : _____________ ⃝ ⃝ ⃝ Paiement : (Réservé au Club de Judo) Nom du Titulaire: Quantité 20€ x = 10€ x = 29€ x = 23€ x = € x = Voir avec le fournisseur 5€ x =
Montant: Montant: € € Pièces à fournir dès l'inscription 1. La présente fiche d'inscription complétée, datée et signée (et une photo d'identité pour la 1ère inscription). 2. Certificat médical mentionnant l'aptitude à pratiquer le judo en compétition (en prévision des compétitions), sur ordonnance du médecin et, en plus, tampon du médecin sur les passeports (pour les anciens). 3. Le paiement de la cotisation annuelle (possibilité d’échelonnement de paiement en 3 fois). 4. 2 Timbres Autorisation de pratique et de soin pour les mineurs Je soussigné, Mme ou M. _________________________________________ , responsable légal du mineur nommé sur la présente fiche d'inscription, autorise ce dernier à pratiquer le judo au sein de l'association MJEP Cormontreuil section Judo, et permet aux dirigeants de ladite association de faire, si nécessaire, et pratiquer tout soin médical d'urgence par toute personne habilitée à ce propos, ou prendre toutes mesures utiles à la sauvegarde de son intégrité physique (évacuation vers les Urgences notamment). Fait à _____________________________, le ____/____/________. Signature obligatoire: Participation aux manifestations du club Je soussigné, Mme ou M. _________________________________________, responsable légal du mineur nommé sur la présente fiche d'inscription, s’engage à venir régulièrement aux créneaux attribués et aux actions du club (exemple : GALA,…). Nota Bene : Nous soulignons que le club ne vous oblige pas à participer aux compétitions. Celles-­‐ci restent à votre bon vouloir. Signature obligatoire : Autorisation de droit à l’image Je, soussigné(e) _________________________________________, autorise le Judo Club de Cormontreuil à prendre et utiliser par voie de presse ou autre les photos, vidéos ou images de mon enfant ou de moi-­‐
même*_________________________________________. *Rayer la mention Inutile Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »