PHOTO Vallée de l`Oise et des Impressionnistes JUDO

Vallée de l’Oise et des Impressionnistes JUDO
C
Association loi 1901
Hôtel Communautaire, 10 avenue Marcel Perrin 95540 Méry-sur-Oise
P
N° d’enregistrement : W953001845
N° d’affiliation FFJDA : IO 95 95 380 0
N° d’Agrément à la D.D.J.S. : 95-09-S-12 du 27 juillet 2009
FICHE D'INSCRIPTION 2014 - 2015
Espace Adhérent
NOM (en majuscule)
Prénom
/
Date de Naissance
/
Sexe
M
PHOTO
F
Lieu de Naissance
Adresse
Ville
Numéro tél dom.
Numéro tél port.
Numéro tél prof.
Adresse mail
CP
GRADE couleur de ceinture
J'autorise le club à envoyer des info. par email
Oui:
Non:
Représentant légal si différent
NOM (en majuscule)
Prénom
J'autorise le club à utiliser et diffuser mon image
Oui:
Non:
Date de Naissance
/
/
L'inscription au club V.O.I. Judo implique
l'acceptation du règlement intérieur ( au dos ).
Lieu de Naissance
Adresse
Ville
CP
Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur
Numéro tél dom.
Fait à :
Le : ____/ ____/ ____________
Numéro tél port.
Numéro tél prof.
Signature
Adresse mail
Autorisation parentale
Pour un mineur, il est obligatoire de remplir l'Autorisation Parentale jointe en annexe.
Ne pas remplir : Espace réservé à V.O.I. JUDO
Type cotisation :
Individuelle (195 €)
Dojo d'inscription
Licence (35 €)
Auvers-sur-Oise
Famille (175 €)
Butry-sur-Oise
Poussinet né en 2009 (155 €)
Mériel
Baby-judo né en 2010 (130 €)
Méry-sur-Oise
Jujitsu (155 €)
Taïso (155 €)
Type de paiement
Montant
Valmondois
Observations :
Nom sur chèque - Banque
Date
Chèque 1
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Chèque 2
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Chèque 3
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Espèces
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Coupon Sport
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Chèque Vacances
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Certificat médical
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Demande de Licence
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Catégorie :
(10) Baby-Judo
Minime (02-01)
(09) Poussinet
Cadet (00-99-98)
(08-07) Mini-Poussin
(06-05) Poussin
(04-03) Benjamin
Junior (97-96-95)
Senior (...94)
Vétéran (...73)