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Relay For Life – Team Log
Relais pour la vie – Registre de l’équipe
ATTENTION TEAM CAPTAINS: please complete the contact information below for all team members and collect the $10 registration fee from
each team member. You may pay by credit card, cheque or cash. Make cheques payable to the Canadian Cancer Society.
ATTENTION CHEFS D’ÉQUIPES : veuillez fournir les informations ci-dessous pour tous les membres de l’équipe et recueillir le frais d’inscription
de 10 $ de chaque membre de l’équipe. Vous pouvez payer par carte de crédit, chèque ou comptant. Chèques payables à la Société
canadienne du cancer.
Total registration fees enclosed/Total des frais d’inscription inclus $____________________________
Team Captain/Chef d’équipe
First Name/Prénom__________________________ Last Name/Nom de famille______________________________
Address/Adresse_______________________________________________________________________________
City/Ville____________________________ Province_______________ Postal Code/code postal_______________
Home Tel./Tél. dom.(_____)______________________ Bus Tel./Tél. bur.(_____)___________________________
E-mail/Courriel_________________________________________________________________________________
Company Name/Nom de la compagnie______________________________________________________________
Team Name/ Nom de l’équipe ____________________________________________________________________
Team Goal/Objectif de l’équipe :
$
PLEASE COMPLETE WAIVER FORM ON REVERSE SIDE
VEUILLEZ SIGNER LA DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ AU VERSO
Team Members/Membres des équipes
(First and last name)/(prénom et nom)
Survivor
(Y/N)
Survivant(e )
Telephone Number
Numéro de téléphone
Email Address
Courriel
$10 Paid?
(Y/N)
10$ remis
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Important Notes:
Once the $10 Registration fee has been collected from ALL teams members, please return the completed form to your Registration
Coordinator at which time you will receive your team kit.
Notes importantes:
Lorsque tous les membres des équipes auront versé leurs frais d’inscription de 10 $, veuillez retourner le formulaire dûment rempli au
Coordonnateur des inscriptions, qui vous remettra alors la pochette de documents s’appliquant à votre équipe.
Fill out this section when team members pay by credit card/Veuillez remplir cette section lorsque vos coéquipiers paient par
carte de credit.
Card number/No de la carte_________________________________ Exp. Date d’expiration______________________________________
Cardholder Name/Nom du détenteur de la carte____________________________Signature_____________________________________
Card number/No de la carte_________________________________ Exp. Date d’expiration_____________________________________
Cardholder Name/Nom du détenteur de la carte____________________________Signature_____________________________________
Relay For Life -
Participant Permission and Release Agreement
Relais pour la vie - Permission du participant et décharge
By participating in the Canadian Cancer Society’s
Relay For Life® event: I grant permission to the
Canadian Cancer Society to photograph me in the
course of my participation in the Relay For Life®
event, and to use my name and any photographs of
me for Canadian Cancer Society purposes in any
media and territory in perpetuity. I waive and
release any and all claims for myself, my heirs,
executors and administrators against the Canadian
Cancer Society, its agents, employees and licensees
and any sponsors, officials and organizers of the
Relay For Life® event in conjunction with any
injury, illness, or death which may directly or
indirectly result from my participation in this event,
or from any claim arising in connection with the use
of my name or any photographs of me.
I
acknowledge that I will not receive any financial
remuneration for any of the above and that my
compensation is the opportunity to contribute to the
activities of the Canadian Cancer Society. I have
read and fully understand and agree with the
contents of this Agreement, prior to participating in
the Relay For Life® event.
The participant permission and release agreement must be
signed by each participant. If a participant is under 18
years of age then a parent /guardian must sign the waiver
on the participant’s behalf.
Participants who have not
signed the waiver/release will not be able to participate in
Relay For Life®.
Name of Participant
Nom du participant
Signature
Signature
En participant au Relais pour la vieMD de la Société
canadienne du cancer, j’autorise cette dernière à
prendre des photos de moi lors de ma participation
au Relais pour la vie MD et à utiliser mon nom et les
photographies prises de moi pour la Société
canadienne du cancer, aux fins déterminées par
elle, par quelque moyen que ce soit et sur n’importe
quel territoire, et ce à perpétuité. Je renonce à toute
réclamation pour moi-même, mes héritiers, mes
exécuteurs
testamentaires et
administrateurs
judiciaires contre la Société canadienne du cancer,
ses agents, ses employés et les personnes
autorisées par elle ainsi que contre tout
commanditaire, représentant officiel et organisateur
du Relais pour la vie MD en rapport avec toute
blessure, toute maladie ou tout décès pouvant
résulter directement ou indirectement de ma
participation à ladite activité, ou de toute
réclamation découlant de l’utilisation de mon nom
ou d’une quelconque photographie de moi. Je
reconnais que je ne recevrai aucune contrepartie
financière pour ce qui précède et que ma
compensation sera l’occasion de participer aux
activités de la Société canadienne du cancer. J’ai lu
et compris le contenu du présent contrat, que
j’accepte, avant de participer au Relais pour la vieMD .
La permission du participant et la décharge doivent être
signés par chaque participant. Si le participant a moins de
18 ans, un parent/tuteur doit signer la renonciation au
nom du participant. Les participants qui n'ont pas signé la
décharge ne seront pas autorisés à participer au Relais
pour la vieMD.
Date
Date
For more information please call 1 800 455-9090
Pour de plus amples détails, veuillez contacter 1 800 455-9090
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cancer. Si vous préférez quell la Société ne vous transmette pas ce genre d'information, ou pour obtenir d'autres renseignements concernant nos politiques sur la
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