Healthcare Professionals Insurance Alliance FORMULAIRE DE

Healthcare Professionals Insurance Alliance
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’ASSURANCE
RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE POUR LES
ÉTUDIANTS ÉTRANGERS
Parrainé par l’association canadienne des physiothérapeutes
Nom du proposant :
Adresse actuelle :
Ville :
Téléphone:
Prov. :
Code postal :
Télécopieur :
Courriel :
Information sur le placement
Nom de votre placement : (Clinique, hôpital, etc.)
Adresse actuelle :
Ville :
Téléphone :
Prov. :
Code postal:
Télécopieur :
Nom du superviseur agréé :
Durée de votre séjour au Canada : Date de début :
Date de fin :
Exigences de l’assurance responsabilité civile professionnelle
Pour obtenir de l’assurance responsabilité professionnelle durant votre placement au Canada, vous devez remettre des
documents suivants à notre bureau :
1.
Une lettre de l’université ou de l’établissement d’instruction que vous fréquentez attestant que vous êtes en bonne
règle et êtes prêt à assumer ce placement.
2.
Une lettre de la clinique confirmant votre emploi et attestant la durée de votre travail.
3.
Durée maximum de 33 semaines.
4.
Le travail doit être effectué sous surveillance.
5.
Le proposant doit être autorisé à travailler au Canada pendant la durée du stage par Immigration Canada et l’ACP.
6.
Indiquez le montant de la responsabilité professionnelle exigé par la clinique ou la province dans laquelle vous
travaillerez :
□
1 000 000$ par réclamation
Limite de 1 000 000$ par période de police
315$ Prime + taxe provinciale
□
2 000 000$ par réclamation
Limite de 2 000 000$ par période de police
365$ Prime + taxe provinciale
□
3 000 000$ par réclamation
Limite de 3 000 000$ par période de police
420$ Prime + taxe provinciale
□
5 000 000$ par réclamation
Limite de 5 000 000$ par période de police
470$ Prime + taxe provinciale
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Healthcare Professionals Insurance Alliance
Je déclare qu’au cours des cinq (5) dernières années, aucun assureur n’a annulé, décliné ou refusé d’établir
toute assurance responsabilité à mon nom et que cette proposition fait état de tous les risques connus au
moment de la soumission de cette proposition.
Je déclare également que les présentes déclarations sont entièrement vraies et correctes et ainsi, demande de
souscrire un contrat d’assurance fondé sur ces déclarations.
Signature :
Position professionnelle :
Date :
La signature de cette proposition n’engage pas le proposant ni la compagnie d’inclure l’assurance, mais il est
entendu que si un contrat d’assurance est émis, il sera fondé sur cette proposition.
La prime d’assurance est entièrement acquise et non remboursable.
Information sur le paiement
Les provinces suivantes sont sujettes à une taxe de vente provinciale:
Sous total
$
Résidents de l’Ontario, ajoutez 8%
Résidents du Québec, ajoutez 9%
Résidents du Manitoba, ajoutez 8%
Taxe
$
Total
$
Aucunes taxe de vente provincial n’est impose dans les autres provinces.
La TPS ne s’applique pas aux primes d’assurance.
Autorisation de paiement par carte de crédit
o
N de compte Amex, VISA ou M/C :
Titulaire de la carte:
Pour nous joindre
BMS Group
955 croissant Green Valley, Bureau 290
Ottawa, Ontario
K2C 3V4
Téléc. 613-701-4234
[email protected]
1-855-318-6136
613-216-2892
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Expiration:
Signature: