USM Union des Sylviculteurs de la Marne 3, rue Lochet

USM: Formulaire Adhésion
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USM
Union des Sylviculteurs de la Marne
3, rue Lochet - 51200 EPERNAY
Tél/Fax: 03 26 55 53 81
E-mail: [email protected]
(Nous vous prions de remplir tous les champs de texte du formulaire)
Société
Nom
Adresse
Code postal :
Téléphone personnel
Ville :
Téléphone
professionnel
Fax
E-mail
L'indication de la surface ainsi que la localisation de vos bois et le type de peuplement est impérative pour nous permettre de
prendre en compte votre assurance responsabilité civile. Merci.
Commune
Section
cadastrale et
n° du plan
Surface:
(ha)
Essence:
(cocher la case)
Mon adhésion ne deviendra effective qu'après encaissement
de ma cotisation versée ce jour de 1,51 Euros par hectare
(avec minimum de 15,10 Euros pour les propriétés de moins de 10 hectares
et un maximum de 1510 Euros pour les propriétés de plus de 1000 ha).
http://127.0.0.1/gfm/site/syndicat/formulaire/spfsm.html
05/02/2009
USM: Formulaire Adhésion
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Cette cotisation comprend l'assurance responsabilité civile de mes bois déclarés ci-dessus.
Surface (impératif):
ha x 1,51 Euros
Cotisation annuelle:
(minimum 15,10 Euros)
Merci de libeller votre chèque à l'ordre de l' USM
Nous fournissons, sur demande, une attestation certifiant votre adhésion à l'USM
et la prise en compte de la responsabilité civile de vos bois déclarés sur ce bulletin.
Pour recevoir cette attestation, merci de cocher la case ci-après.
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Comme le prévoit la loi INFORMATIQUE et LIBERTES No78-17 du 6 Janvier 1978, nous vous informons que ces informations
sont destinées exclusivement à l'USM et au GGDFM et que vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous
concernant.
http://127.0.0.1/gfm/site/syndicat/formulaire/spfsm.html
05/02/2009