Informatiser le bordel

GUIDE
Mise en perspective
Résumé : Le Dossier Médical, qu’il soit Partagé ou Personnel, soulève beaucoup de
questionnements concernant son utilisation, son utilité intrinsèque, son partage. Sans se
préoccuper, sans tenir compte des pratiques, des besoins et de l’organisation des soins, tout
projet de DMP est voué à l’échec.
Informatiser le bordel
Proposition
système de santé. Prendre en charge les
Le DMP, tel qu’il est apparu sur le devant de la
patients se fait de plus en plus à plusieurs,
scène, est en fait l’aboutissement d’une « vieille »
médecins, paramédicaux et travailleurs sociaux
réflexion, portée par la communauté de santé
confondus. L’organisation et le suivi des
depuis de nombreuses années ; s’il a connu en
« soins », au sens large du terme, exigent la
2004 un brusque coup d’accélérateur à l’initiative
mise à disposition d’outils de diffusion de l’in-
de notre ministre de la Santé Philippe Douste-
formation de manière à la rendre accessible au
Blazy, c’est qu’il semblait, dans le cadre de son
bon moment au bon prestataire. Les expé-
plan de réforme de la Sécurité sociale, permettre
riences de réseaux thématiques qui ont vu le
de générer des économies.
jour ces dernières années n’ont fait que confir-
Le Dr Pierre Monod, président de la Conférence
mer ce constat. Le partage est donc nécessaire
des présidents des URML (Unions Régionales des
et, en premier lieu, avec le premier intéressé :
Médecins Libéraux), dans un article du Quotidien
le patient.
Gilles Hebbrecht
Département
d’Information Médicale,
Société Française
de Médecine Générale
rôle beaucoup plus large : être le « pilier de la
Dossier Médical Personnel
démarche qualité avec l’évaluation des pratiques
Une des antiennes des Systèmes d’Informations
professionnelles (EPP) et la formation médicale
Médicalisées Hospitaliers positionne « le patient
continue (FMC) ».
au centre du Système d’Information ». Le
Il doit aujourd’hui gérer ce double héritage :
contexte réglementaire (en modifiant, par
générer des économies substantiellement supé-
exemple, les conditions d’accès des patients à
rieures à son coût de mise en place, et être un des
leurs dossiers médicaux hospitaliers) ne fait
trois piliers de la qualité des prises en charge,
qu’accompagner une évolution sociologique :
cette deuxième garantissant les premières.
les citoyens-patients sont de plus en plus nom-
Dossier Médical Personnel
du médecin le 17 novembre 2004, lui assignait un
breux à refuser le statut de consommateurs pasDMP ou l’histoire d’un glissement sémantique
sifs pour revendiquer celui d’acteurs à part entiè-
Dans « DMP », la signification du « DM –
re, voulant comprendre pathologies, examens et
Dossier Médical » est restée stable dans le temps.
traitements, participer par un « consentement
Par contre, la signification du « P » a progres-
éclairé » à des décisions qui, pour certaines,
sivement évolué de « Partagé » à « Personnel ».
peuvent avoir des conséquences vitales.
Ce glissement n’est pas neutre.
Confier au patient la responsabilité d’un dossier
médical alimenté par l’ensemble des praticiens
Dossier Médical Partagé
qui les ont pris en charge participe de ce mou-
Le partage de l’information médicale représen-
vement amorcé dans les hôpitaux. Il se générali-
te un des enjeux majeurs de l’organisation du
se, et l’objectif de donner au patient accès à
P R AT I Q U E S
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GUIDE
Mise en perspective
toute l’information le concernant prend corps au
confronté à une vision « encyclopédique » de
sein du DMP.
son histoire de santé, et pourrait à 103 ans
retrouver avec précision les conditions de sa
Vision encyclopédique
naissance, l’âge et la forme clinique de ses diffé-
Une question de fond reste à ce stade toujours
rentes maladies infantiles, les dates de ses
posée : que faut-il partager ?
diverses interruptions de grossesse, la substitu-
Les premières réflexions concernant les modali-
tion toxicomanique entre 22 et 35 ans, la date
tés d’alimentation dans le monde hospitalier ont
d’apparition de son hypertension artérielle, de
lancé un certain nombre de pistes. Une vision
son diabète, les différents traitements mis en
« minimaliste » propose d’envoyer dans le DMP
œuvre pour les stabiliser, les notes du psychiatre
les divers comptes rendus générés au cours et en
au cours des dix ans de psychanalyse, l’antibiogramme ayant permis de déterminer le meilleur
antibiotique pour traiter son troisième épisode
de
maladie
sexuellement
transmissible
à
Chlamydiae, le compte-rendu de son premier
pontage aorto-coronarien… Cette vision exhaustive permettrait de palier la mémoire forcément
défaillante des pauvres humains que nous
sommes.
Répond-il pour autant au double objectif de
génération d’économie et de pilier de la qualité
de la prise en charge ?
Et/ou vision synthétique ?
Dossier Médical Personnel
Le constat du gouvernement est que pour être
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fin d’hospitalisation (examens complémentaires
plus efficient, le système doit être organisé.
comme la radiologie, l’échographie, le scanner,
C’est sans doute ainsi qu’il faut analyser la mise
les explorations fonctionnelles, les comptes ren-
en place du médecin traitant. Ce dernier
dus opératoires, les comptes rendus d’hospitali-
devient l’interlocuteur privilégié du patient, le
sation…). Il est aussi question de mettre à dispo-
guide dans le « dédale » des acteurs de santé,
sition
organise et coordonne les prises en charge
l’ensemble
du
dossier
médical
de
l’établissement, au sens de l’ensemble de l’infor-
paramédicales que sa santé nécessite.
mation disponible dans les diverses bases de
Que trouvera ce médecin traitant dans le
données. Certains ont même envisagé d’alimen-
DMP ? Tout. Ce qui est important au jour de la
ter le DMP avec les éléments de codage permet-
prise en charge, comme ce qui est révolu. Les
tant de rémunérer praticiens et structures hospi-
pathologies chroniques comme les problèmes
talières : actes en Classification Commune des
de santé éteints, le tout présenté « en
Actes Médicaux (CCAM) et diagnostics en
tranche », chacune d’entre elles présentée à l’is-
Classification
sue d’un contact avec un médecin, au cours
Internationale
des
Maladies
(CIM10). Pour mettre la médecine de ville et les
d’une hospitalisation ou d’une consultation.
consultations externes des hôpitaux au diapason
Pour le médecin généraliste, traiter le patient
de cette logique, il faudrait que chaque consul-
signifie le prendre en charge dans la globalité.
tation fasse l’objet d’un compte-rendu lui-même
A partir de 55 ans, le médecin généraliste traite
envoyé dans le DMP. Le patient serait ainsi
en moyenne deux pathologies par consultation
P R AT I Q U E S
GUIDE
Mise en perspective
et six pathologies différentes au cours d’une
Mais au-delà de cette limite majeure, et au vu des
année (respectivement 3 et 15 à 70 ans). Une
objectifs affichés, le dispositif actuel est surtout
part importante d’entre elles est chronique, et
hors sujet.
une vision au long cours de leur évolution et de
Il s’agit avant tout de définir les conditions et les
leurs traitements est une nécessité. Optimiser la
modalités d’une prise en charge coordonnée du
prise en charge impose de peser le retentisse-
patient. Les dossiers des réseaux ont montré que,
ment de chacune d’entre elles sur l’état de
pour être utilisés, les dossiers partagés doivent
santé global du patient, et d’arbitrer entre le
partir des besoins, et se structurer pour y
souhaitable et le faisable.
répondre.
Une première manière pour le médecin traitant
La première question eût donc été de définir pré-
d’obtenir cette vision est de réaliser régulière-
cisément la ou les modalités d’organisation des
ment des synthèses en extrayant de la masse
soins nécessaires pour répondre aux objectifs.
d’information les éléments pertinents, et en la
C’est alors qu’il aurait été possible de déterminer
formalisant sous forme de compte-rendu.
la meilleure structure pour le DMSOS, Dossier
Une deuxième méthode consiste à organiser
Médical Support de l’Organisation des Soins.
différemment la visualisation du dossier du
Quitte à aboutir à la conclusion que le dossier
patient, de suivre par exemple la pathologie
médical du praticien, papier ou informatisé, est
« hypertension artérielle » au fil des différents
finalement le meilleur support de l’optimisation.
contacts pour éclairer la prise en charge ac-
Le lieu où maître à la fois de l’organisation et de
tuelle à la lumière de son histoire.
la visualisation des différents épisodes de santé, le
Dans les deux cas, optimiser nécessite d’organi-
médecin traitant peut au mieux structurer sa
ser, la prise en charge comme le dossier.
réflexion.
Du DMP au DMSOS
soient dans ou hors le monde de la santé, mon-
C’est ici que le DMP Personnel, éventuellement
trent qu’informatiser la désorganisation, loin de
DMP Partagé par la volonté du patient, montre,
la diminuer, n’aboutit qu’à l’augmenter ; infor-
dans sa configuration actuelle, à la fois ses
matiser sans évaluer les besoins et réformer les
limites et surtout son inadéquation.
pratiques se termine systématiquement par un
Dans le dispositif actuel, rien n’est prévu pour la
échec.
mise en œuvre de la fonction de synthèse. Ses
Le DMP seul ne changera pas la pratique.
Dossier Médical Personnel
Toutes les expériences d’informatisation, qu’elles
différents éléments se déverseront dans le DMP.
Les difficultés inhérentes à la définition de réfé-
Quels sont les souhaits des patients ?
rentiels communs à l’ensemble des profession-
Il était donc, au bout du compte, légitime de
nels de santé amèneront dans un premier
transformer le P de DMP de partagé, objectif illu-
temps à réduire la structuration du dossier à la
soire, en personnel, objectif réaliste.
définition du type de document proposé, éven-
C’est alors une autre question qui se pose : quel
tuellement à normaliser son origine (possibilité
DMP souhaitons-nous, nous en tant que citoyens
de retrouver tous les documents émis par le
et patients ? Souhaitons-nous ce dossier encyclo-
laboratoire de Saint-Jean de Gigogne, tous les
pédique ? Est-il légitime de vouloir « oublier »
comptes-rendus
Bon
une partie de notre histoire médicale ? Est-il légi-
Samaritain…) et à les classer par date. La néces-
time de refuser l’inscription d’une partie de cette
sité d’une synthèse régulière par le médecin
histoire au sein du DMP ?
de
l’hôpital
du
traitant, et par dessus tout sa rémunération,
sont aujourd’hui absents du débat technique.
Ce débat reste à lancer.
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