retour d`expérience sur les projets de l`Appel à Projets

 RETOUR D’EXPÉRIENCE DES PROJETS DE L’APPEL À PROJET DMP Synthèse transversale GIP DMP ‐ Direction des Usages et du Déploiement Juillet 2009 Avertissement de lecture : les entretiens réalisés dans le cadre de ce retour d’expérience ont été menés avant l’annonce du programme de relance du DMP. GIP DMP Sommaire 1 INTRODUCTION ............................................................................................................................... 4 2 RAPPEL MÉTHODOLOGIQUE ........................................................................................................... 4 2.1 La revue technique sur site ..................................................................................................... 4 2.2 L’exploration qualitative / médico‐fonctionnelle .................................................................... 5 2.3 L’analyse ergonomique ........................................................................................................... 5 3 LES GRANDS ENSEIGNEMENTS ........................................................................................................ 5 3.1 Recruter et mettre en marche les professionnels de santé : un processus long et fastidieux 5 3.2 Atteindre la masse critique régionale au niveau des utilisateurs : un enjeu majeur .............. 6 4 ORGANISATION ET GOUVERNANCE DES PROJETS .......................................................................... 8 4.1 La maîtrise d’ouvrage .............................................................................................................. 8 4.1.1 La structure porteuse du projet ...................................................................................... 8 4.1.2 L’équipe de maîtrise d’ouvrage ....................................................................................... 9 4.1.3 Les attentes des MOA ..................................................................................................... 9 4.2 Les institutionnels .................................................................................................................... 9 4.2.1 Participation des institutionnels régionaux au projet ..................................................... 9 4.2.2 Les attentes des institutionnels régionaux .................................................................... 10 5 LES ACTEURS INDUSTRIELS : OPÉRATEURS ET ÉDITEURS DE LOGICIELS ....................................... 11 5.1 Les opérateurs ....................................................................................................................... 11 5.2 Les éditeurs de logiciels ......................................................................................................... 11 6 RECRUTEMENT ET ACCOMPAGNEMENT DES PS ........................................................................... 12 6.1 Les professionnels de santé libéraux ..................................................................................... 12 6.1.1 Organisation du plan d’accompagnement des professionnels de santé ...................... 12 6.1.2 Résultats obtenus en termes de recrutement des PS libéraux ..................................... 13 6.2 Les professionnels de santé en établissements de santé ..................................................... 14 Plan d’accompagnement des établissements de santé ................................................ 14 6.2.1 6.2.2 Résultats obtenus en termes de recrutement des PS hospitaliers ............................... 15 6.3 Plan de communication en soutien du recrutement des PS ................................................. 15 6.4 Vécu et attentes des PS utilisateurs de DMP régionaux ....................................................... 16 7 LE DOSSIER DU PATIENT ................................................................................................................ 17 7.1 Ouverture du DMP ................................................................................................................ 17 7.1.1 Modalités d’ouverture du dossier ................................................................................. 17 7.1.2 Le recueil du consentement du patient pour l’ouverture d’un dossier ........................ 17 7.1.3 Gestion des autorisations d’accès au dossier par les PS ............................................... 18 7.2 Accès aux données et accès aux traces ................................................................................. 20 7.2.1 Accès du patient seul ..................................................................................................... 20 7.2.2 Accès au dossier sur demande ...................................................................................... 21 7.2.3 Accès aux traces ............................................................................................................ 21 7.3 Le masquage de données ...................................................................................................... 22 7.4 Clôture du DMP et archivage des données après fermeture ................................................ 22 7.4.1 Procédure de clôture d’un dossier ................................................................................ 23 7.4.2 Procédure d’archivage d’un dossier .............................................................................. 23 Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 2 / 38 GIP DMP 8 ARCHITECTURE .............................................................................................................................. 24 8.1 Architecture générale ............................................................................................................ 24 8.1.1 La plate‐forme d’hébergement ..................................................................................... 24 8.1.2 Organisation des données sur la plate‐forme ............................................................... 24 8.2 Identification des patients ..................................................................................................... 25 8.3 Identification et authentification des PS ............................................................................... 25 8.3.1 Identification des PS ‐ Annuaire des PS ......................................................................... 26 8.3.2 Authentification des PS accédant au DMP ou au DP ..................................................... 27 8.4 Aspects ergonomiques .......................................................................................................... 28 8.4.1 Accès PS par les outils métiers ...................................................................................... 28 8.4.2 Accès PS par une interface Web .................................................................................... 29 8.4.3 Accès patient par une interface Web ............................................................................ 29 8.5 Imputabilité des opérations, signature, traçabilité ............................................................... 30 8.5.1 Signature des documents par leurs auteurs .................................................................. 30 8.5.2 Imputabilité des dépôts ................................................................................................. 30 8.5.3 Traçabilité ...................................................................................................................... 30 9 LA MESSAGERIE ............................................................................................................................. 31 9.1 Choix techniques dans les projets Bretagne et Ile‐de‐France ............................................... 31 9.2 Recrutement et déploiement auprès des PS ......................................................................... 32 9.2.1 Chez les PS libéraux ....................................................................................................... 32 9.2.2 Dans les ES ..................................................................................................................... 32 9.2.3 Identification/Authentification ..................................................................................... 32 9.2.4 Annuaire ........................................................................................................................ 32 9.3 Interopérabilité ..................................................................................................................... 32 9.3.1 Interopérabilité des messageries sécurisées ................................................................. 33 9.3.2 Interopérabilité des contenus ....................................................................................... 33 9.4 Limitation des systèmes ........................................................................................................ 33 9.5 Attentes des utilisateurs de messagerie ............................................................................... 34 10 EXIGENCE EN TERMES DE SÉCURITÉ ET DE QUALITÉ DE SERVICE ................................................. 34 10.1 Sécurité .................................................................................................................................. 34 10.2 Disponibilité ........................................................................................................................... 35 11 CONCLUSION ................................................................................................................................. 35 12 GLOSSAIRE ..................................................................................................................................... 36 Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 3 / 38 GIP DMP 1 INTRODUCTION Dans le cadre de l’Appel à Projets lancé en juillet 2006, le GIP DMP a subventionné 19 projets : 5 nationaux et 14 régionaux. Une démarche de retour d’expérience a été mise en place entre l'automne 2008 et avril 2009 auprès des principaux acteurs de ces projets, afin de capitaliser sur les actions entreprises, de tirer les premiers enseignements (positifs et négatifs) des travaux réalisés et de s’assurer de leur cohérence par rapport aux objectifs fixés. Ce retour d’expérience examine les projets sous trois angles : l’angle organisationnel et technique, l’angle médico‐fonctionnel et, enfin, un angle ergonomique. À fin juin 2009, 10 projets ont été évalués, l’état d’avancement des 9 autres ne permettant pas d’évaluation à ce stade. Sur ces 10 projets, 6 concernent la mise en place d’un dossier médical personnel (Aquitaine, Franche‐Comté, Picardie, Rhône‐Alpes, Limousin, Languedoc‐Roussillon et Midi‐Pyrénées), 1 la mise en place du Dossier Pharmaceutique au niveau national, et 2 celle de messageries sécurisées au niveau régional (Bretagne, Ile‐de‐France). Parmi les 10 projets évalués : •
tous l’ont été sur le plan organisationnel et technique ; •
7 l’ont été sur le plan médico‐fonctionnel ; •
3 l’ont été sur le plan ergonomique. Ce rapport présente de manière groupée les résultats du retour d’expérience pour les projets de DMP régionaux, et détaille chaque fois que cela se révèle opportun le cas du Dossier Pharmaceutique (DP). Les retours d’expérience relatifs aux deux projets de messagerie font l’objet d’un chapitre dédié. 2 RAPPEL MÉTHODOLOGIQUE La conduite opérationnelle du retour d’expérience a été confiée à des tiers externes (prestataires), afin de garantir l’objectivité, la neutralité et l’indépendance du recueil et de l’analyse d'informations. 2.1 La revue technique sur site Les aspects organisationnels, techniques et de sécurité sont explorés lors d’une revue sur site à travers des entretiens avec les membres de la maîtrise d’ouvrage (MOA) et des représentants de la maîtrise d’œuvre (MOE). Ces entretiens sont menés par la société Steria. Différents questionnaires sont utilisés en support de ces entretiens, permettant d’explorer successivement l’organisation du projet et les options retenues en matière d’architecture, d’interopérabilité technique et sémantique, ou encore de gestion de la sécurité (selon la norme ISO/CEI 27002:2005). Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 4 / 38 GIP DMP 2.2 L’exploration qualitative / médico‐fonctionnelle Dans le cadre d’entretiens qualitatifs approfondis en face à face, conduits par la société Ipsos‐Santé, les différents acteurs du projet sont amenés à s’exprimer sur leur expérience. Sont ainsi rencontrés les membres de la MOA, des représentants de la MOE et les institutionnels (dont les représentants des patients) engagés dans le projet, les professionnels de santé (PS) et les personnes chargées de leur recrutement et de leur formation. Tous sont invités à s’exprimer sur les motivations de leur engagement, les difficultés qu’ils ont rencontrées et les points qu’ils estiment clés pour la suite des travaux et la réussite du projet. Au total, sont concernés 7 projets (5 projets de DMP régionaux et 2 projets de messagerie). Pour ces 7 projets, le retour d’expérience a donné lieu à la réalisation de 134 entretiens qualitatifs. 2.3 L’analyse ergonomique L’analyse, confiée à la société Cosmos‐Bay Vectis, concerne l’ergonomie et l’usage des interfaces homme‐machine (IHM) des professionnels de santé. Ce bilan intermédiaire apporte un retour d’expérience de trois régions où les accès des médecins au DMP régional, via leurs logiciels de cabinet (LGC) ou certaines solutions de SIH ou via un accès web, ont pu être étudiés. Dans l’une des régions, un portail d’accès patients a pu être étudié. 3 LES GRANDS ENSEIGNEMENTS Pour un projet comme le DMP, la mise en ordre de marche des acteurs/utilisateurs est un processus long, qui demande des efforts importants. Le principal enjeu d’un projet régional de DMP réside dans l’atteinte d’une masse critique d’acteurs motivés dans le territoire considéré, tant chez les professionnels de santé libéraux (PSL) qu’au sein des établissements de santé (ES) et plateaux techniques. Le retour d’expérience met en évidence les difficultés pour atteindre cette masse critique alors que, comme nous le verrons plus loin, les projets n’ont pas rencontré de réels problèmes techniques. 3.1 Recruter et mettre en marche les professionnels de santé : un processus long et fastidieux Le succès des projets dépend de deux seuils critiques à franchir : le nombre de dossiers actifs (dossiers disponibles, contenant une information médicalement utile et régulièrement consultés), le nombre de professionnels de santé (PS) et d’établissements raccordés au système. Chacun de ces deux indicateurs ne peut progresser sans l’autre, et la faiblesse de l’un d’entre eux rejaillit automatiquement sur l’autre. En règle générale, pour amorcer le cercle vertueux de progression, les projets ont fait le choix d’une alimentation initiale par les établissements (deux projets ont même prévu une pré‐alimentation des dossiers avant leur ouverture par les patients), le recrutement des médecins libéraux étant ciblé en premier lieu vers les médecins correspondants de ces établissements. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 5 / 38 GIP DMP L’ensemble des projets de type dossier médical personnel (DMP) régional (exception faite du cas particulier du Dossier Pharmaceutique ‐ DP) ont axé tous leurs efforts sur le recrutement des PS. Ils sont au début ou en cours de déploiement de l’accès au dossier par les médecins libéraux (très peu d’autres catégories de PS sont impliquées aujourd’hui). L’usage des dossiers par les médecins libéraux demeure insuffisant à ce stade pour permettre un retour d’expérience utile. Au moment où les projets ont été évalués, soit en moyenne un peu plus d’un an après leur initialisation, on constate qu’ils en sont, au mieux, au début de l’expérimentation des usages. 3.2 Atteindre la masse critique régionale au niveau des utilisateurs : un enjeu majeur Ces projets sollicitent différentes catégories de professionnels de santé. Les établissements de santé (ES) Pour OK des OK régions pourvues d’un DMP régional (Aquitaine, Limousin, Picardie, Languedoc‐
Roussillon et MidPyrénées), une dizaine d’établissements en moyenne sont impliqués dans le projet, le CHU régional étant toujours présent (sauf en Languedoc‐Roussillon). Ces ES ont été recrutés spécifiquement pour le projet et représentent moins du tiers (voire moins du quart) du potentiel régional. En Franche‐Comté, 30 ES (soit plus de la moitié des ES de la région) sont potentiellement considérés comme adhérents à la structure régionale de portage, mais seulement 19 sont concrètement impliqués dans le projet. En Rhône‐Alpes, 50 ES sont connectés à la plate‐forme régionale. Tous les projets régionaux associent des établissements publics et privés de santé. En théorie, ces établissements sont susceptibles d’amener un grand nombre de PS participants : plusieurs centaines, voire plusieurs milliers pour un gros CHU ; en pratique, le nombre réel de médecins ou PS en général participant aux différents projets est beaucoup plus faible. Au niveau des ES, l’enjeu est donc double : recruter l’ES, puis mobiliser les PS travaillant en son sein. Les réseaux Tous les projets associent des réseaux, de deux à dix selon les régions. Sont principalement concernés, les réseaux concernant le diabète, le cancer et la pédiatrie. Les plateaux techniques libéraux Suivant les projets, sont impliqués des laboratoires de biologie, d’anatomie pathologique ou quelques gros cabinets de radiologie. D’une manière générale, peu de plateaux techniques sont impliqués. Cela constitue un frein à la réussite des projets dans la mesure où les plateaux techniques, souvent prestataires de centres hospitaliers ou de cliniques (bio, radio, anapath), constituent à ce titre un levier majeur. Les professionnels de santé libéraux (PSL) Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 6 / 38 GIP DMP Les PSL impliqués dans les projets sont essentiellement des médecins libéraux, majoritairement des médecins généralistes (MG), très rarement des spécialistes. Les ambitions des MOA au niveau de leur recrutement sont modérées, de l’ordre de 100 à 300 PSL pour chaque projet, ce qui représente moins de 10 % des professionnels en exercice dans les secteurs géographiques concernés. De plus, au moment de l’évaluation, tous n’étaient pas recrutés. Quelques paramédicaux, essentiellement des kinésithérapeutes et des infirmières appartenant aux réseaux, sont également enrôlés dans les projets. Le nombre de DMP/Les patients Aucune typologie particulière de patient n’a été recommandée par les porteurs de projets : les médecins avaient le choix des patients à qui ils proposaient un DMP. Certains DMP issus des expérimentations ont été « réactivés » après accord des patients. Cette question de la typologie des patients a d’ailleurs été soulevée lors des entretiens qualitatifs avec les médecins utilisateurs. Beaucoup déclarent s’être interrogés sur « à quel patient proposer l’ouverture d’un DMP ?», une manière de regretter de ne pas avoir reçu davantage de directives en la matière de la part de la MOA régionale. Le nombre de dossier médicaux ouverts varie beaucoup d’un projet à l’autre, de zéro pour deux régions qui en sont au début du déploiement à plusieurs milliers pour d’autres. Le nombre de dossiers par médecin varie lui aussi : certains ont ouvert plusieurs centaines de dossiers (450 et 700 pour deux médecins généralistes dans une même région, la Picardie). La moyenne est beaucoup plus faible, comprise entre quelques dossiers et quelques dizaines de dossiers par médecin. Le contenu de ces DMP est aussi très variable : un seul document à près d’une dizaine selon les cas au moment de l’étude ; et les usages de partage, appréciables par le nombre de médecins consultant ou alimentant un même DMP, en sont encore au début. Le cas particulier du DP Le retour d’expérience effectué en janvier 2009 fait état de 5 600 officines raccordées au DP (23 000 en cible) et de 2 250 000 DP ouverts, dont 90 % actifs ; fin juin 2009, on recense 3 800 000 DP ouverts dans 9 150 officines. La généralisation du DP est lancée depuis début 2009. Au total, l’effort fourni au niveau des projets a été considérable, en tout cas ressenti comme tel par les porteurs de projet. Mais le résultat quantitatif en ce qui concerne les acteurs enrôlés (PS et ES) reste pour l’instant modeste au regard de la cible potentielle régionale et n’a pas permis d’atteindre la masse critique nécessaire pour disposer rapidement d’un nombre significatif de dossiers permettant à un nouvel utilisateur d’appréhender rapidement l’intérêt du DMP. Comme l’avaient déjà montré les expérimentations en 2006, le démarrage d’un projet comme le DMP est long. La réussite passe par l’enrôlement d’une masse critique d’acteurs motivés par le projet, qui garantisse que chaque PS trouve dans le périmètre du projet ses confrères correspondants habituels. Ainsi, on ne peut espérer la réussite du déploiement du DMP dans une région sans la participation non seulement de la quasi‐totalité des ES mais aussi des plateaux techniques de ville. Tout l’enjeu réside dans la mise en capacité de ces « prestataires » à produire Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 7 / 38 GIP DMP des comptes rendus de leurs actes diagnostiques et/ou thérapeutiques, et à les produire dans un délai raisonnable. En conclusion, la réussite du déploiement du DMP passe par l’atteinte de la masse critique d’acteurs utilisateurs et par la mise en place d’actions de communication et d’échanges d’expérience entre pairs, propres à les mobiliser de façon continue autour du projet. Le nombre de DMP et l’activité de ces DMP, c'est‐à‐dire le nombre de documents inclus et le nombre de médecins qui produisent et consultent ces documents, sont les meilleurs indicateurs de la réussite du déploiement et en même temps les leviers de sa réussite. 4 ORGANISATION ET GOUVERNANCE DES PROJETS La dynamique des projets est directement dépendante de leur organisation. Le retour d’expérience des projets régionaux met en évidence la nécessité d’avoir en région une MOA professionnelle et un portage institutionnel affirmé (notamment autour d’une ARH motrice), légitimant cette MOA. Les acteurs régionaux rencontrés dans le cadre du retour d’expérience ont clairement manifesté leur regret face au manque d’implication des structures de l’État dans leurs projets. Pour la suite, et notamment la relance du programme national DMP et son articulation avec l’offre de services au niveau régional, ils souhaitent plus d’État et « mieux d’État » : une stratégie et des directives claires, une répartition des rôles entre le national et le régional, une assistance afin de mutualiser et d’optimiser les actions terrain. Mais, en filigrane, apparaît leur crainte de voir ignorée l’expérience acquise en région, pour laquelle ils se sont beaucoup investis. 4.1 La maîtrise d’ouvrage 4.1.1 La structure porteuse du projet Les structures de portage de projet les plus fréquemment observées sont les groupements de coopération sanitaire, de coopération momentanée ou d’intérêt économique (sept projets sur les dix évalués). Deux projets sont portés par des structures associatives, et un par l’Ordre des pharmaciens. Certaines de ces structures gèrent un portefeuille de projets régionaux relatifs aux systèmes d’information en santé dont le DMP : GCS Emosist en Franche‐Comté, GCS E‐santé en Picardie, GCS Sisra en Rhône‐Alpes, GCS Réseau Télésanté en Bretagne, GCM i‐Convergence en Midi‐Pyrénées, et l’association Rheimp’Hos en Limousin. La plupart de ces structures de portage préexistaient à la mise en œuvre du projet DMP et sont constituées d’équipes structurées et professionnelles. Cette professionnalisation de la MOA donne une sécurité au projet, et souvent aussi une pérennité régionale qui le rend moins dépendant des subventions du GIP DMP. A contrario, on peut noter la relative fragilité des projets pilotés par des structures moins pérennes, créées spécifiquement pour le projet, sans visibilité ni assise financière régionale suffisante. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 8 / 38 GIP DMP Le CNOP, avec le projet DP, constitue un cas particulier typique d’une MOA professionnelle portée par l’institution ordinale, pilotant la mise en œuvre d’un outil professionnel proposé dans son état définitif. Dans ce cas, la pérennité du projet est assurée. 4.1.2 L’équipe de maîtrise d’ouvrage De manière générale, chaque projet est mené par une équipe de maîtrise d’ouvrage (MOA) constituée. En revanche, le nombre de personnes effectivement dédiées au projet DMP, de même que le nombre d’équivalents temps plein (ETP), varie beaucoup : de 2 à 15 ETP. En moyenne, la MOA des différents projets est constituée d’une équipe de 2 ou 3 personnes regroupant un spécialiste « métier » (souvent un médecin), un spécialiste SI et un administrateur, consacrant tout ou partie de leur temps au projet DMP. On notera, pour le DP, la présence d’un « ambassadeur du projet » impliqué dans le recrutement de ses confrères pharmaciens. Le retour d’expérience met en évidence un lien très fort entre la taille et la professionnalisation de la MOA (chef de projet) et la dynamique du projet. 4.1.3 Les attentes des MOA Lors de la revue sur site et lors des entretiens qualitatifs approfondis, les membres de la MOA ont tous exprimé le regret de ne pas avoir reçu de la part de l’État un cadre, des objectifs et des directives clairs. Ils attendaient plus de recommandations et d’accompagnement de la part du GIP DMP. Notamment, ils auraient apprécié que le GIP DMP leur prodigue des conseils en matière d’organisation, de méthodologie et d’outillage pour le pilotage du projet (modèle de PAQ, par exemple) ou pour la contractualisation avec la MOE (modèle de cahier des charges, type de contrat…). Pour la suite, ces MOA attendent un engagement clair de l’État, des annonces rendant visibles la stratégie et les objectifs, des directives précisant les missions de chacun et un planning de mise en place réaliste. Les porteurs de projets attendent la relance et pensent qu’elle doit venir de l’État, mais ils expriment également la crainte de voir leurs travaux stoppés, leur expérience niée et surtout « d’avoir fait tout cela pour rien ». La communication d’annonce doit tenir compte de cette ambivalence. 4.2 Les institutionnels 4.2.1 Participation des institutionnels régionaux au projet Les institutionnels régionaux sont globalement présents dans chacun des projets, à des degrés divers en termes d’implication, allant du simple soutien au financement au véritable suivi du projet. Leur atout majeur est d’apporter au projet de la crédibilité et de contribuer, la plupart du temps, à sa pérennité. •
L’ARH est impliquée sur l’ensemble des projets régionaux et participe le plus souvent aux comités de pilotage. Elle cofinance à hauteur significative plusieurs projets. L’implication de Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 9 / 38 GIP DMP l’ARH, et particulièrement l’implication personnelle de son directeur, est un élément déterminant, notamment en ce qui concerne la participation des ES de la région. Par ailleurs, au‐delà du financement qu’elles apportent, les ARH peuvent aussi assurer la pérennité du projet en l’intégrant dans la stratégie régionale (SROS) comme en Aquitaine, Franche‐Comté, Limousin, Picardie, et Rhône‐Alpes. C’est le cas également dans les deux projets de messageries (Bretagne et Ile‐de‐France). L’URML est généralement impliquée dans les projets régionaux, à l’exclusion du projet Limousin. L’implication de l’URML est indispensable pour la mobilisation des médecins libéraux ; elle reste cependant assez modérée dans l’ensemble des projets, à l’exception de quelques personnalités leaders sur certains projets régionaux. •
Les patients sont représentés dans tous les projets malgré l’absence d’accès direct au DMP. Les représentants des usagers qui étaient impliqués dans les expérimentations sont restés très actifs et accompagnent toujours le projet. Le plus souvent, il s’agit du Ciss régional (sept projets sur dix) ou bien d’associations régionales de patients (Franche‐Comté, Picardie). •
L’Urcam est présente de manière assez neutre dans six projets sur dix. En Limousin et en Languedoc‐Roussillon, elle est très impliquée à travers ses CPAM, qui collaborent aux actions d’accompagnement des PS et des patients. Dans deux régions, l’Urcam est absente, voire perçue comme un opposant au projet. Ceci est dû essentiellement à quelques incidents relationnels entre des médecins et les caisses. •
On note également l’implication de l’Ordre des médecins dans trois projets, des conseils généraux ou régionaux dans quatre projets qu’ils contribuent à financer, ou la présence de syndicats et fédérations hospitalières, notamment en région Ile‐de‐France. •
Le Dossier Pharmaceutique est un cas particulier où l’institutionnel est très présent à travers le CNOP, promoteur et pilote du projet, ce qui contribue largement à sa dynamique. 4.2.2 Les attentes des institutionnels régionaux Lors des entretiens qualitatifs approfondis, les institutionnels rencontrés souhaitent, à l’instar des membres de la MOA, que l’État s’engage davantage dans leur projet régional et, plus généralement, dans le projet DMP national. Ils regrettent, par exemple, de ne pas avoir de directives précises de la part de leur tutelle nationale ou du GIP DMP. Pour la suite, les DARH, compte tenu des impacts budgétaires de tels projets, attendent du cadrage national et des actions de mutualisation. Plus globalement, les institutionnels régionaux souhaitent avoir une visibilité sur la stratégie nationale et la répartition des rôles entre le national (Asip, Anap) et les régions (ARS…). Ils attendent des directives pour optimiser leur participation. Enfin, porteurs de projet et institutionnels ont regretté le manque d’échanges entre les différents projets régionaux, nécessaires afin de mutualiser leurs expériences et, ainsi, d’optimiser leur gestion. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 10 / 38 GIP DMP 5 LES ACTEURS INDUSTRIELS : OPÉRATEURS ET ÉDITEURS DE LOGICIELS Pour des raisons historiques (expérimentations de 2006, notamment), les principaux opérateurs industriels s’intéressant au partage des données médicales participent aux projets régionaux. Par cette présence, ces opérateurs confirment leur intérêt pour le projet DMP, jusque dans le cadre de partenariats avec les MOA avec apport en industrie. Les principaux éditeurs de logiciels – LGC, LGO et SIH – sont eux aussi impliqués dans les projets. Ils sont déjà sensibilisés aux contraintes de l’interopérabilité. Tous attendentde la décision, de la norme, des contraintes arrêtées, qui leur donnent de la visibilité et les rassurent sur la pérennité de leurs investissements en développement. 5.1 Les opérateurs Les grands opérateurs du partage de données sont présents en tant que maîtres d’œuvre des projets. On retrouve au niveau des projets régionaux les acteurs historiques, et en particulier ceux des expérimentations de 2006 : Cegedim, Santeos, Siemens Health Services, SNR, SQLI, SIB… Dans la plupart des cas, ces opérateurs ont constitué avec les MOA de véritables partenariats industriels et contribuent aux projets avec un apport en industrie, manifestant ainsi tout leur intérêt et leur implication dans les projets DMP. Pour les autres projets, la MOE est sélectionnée par appel d’offres. On notera qu’en Franche‐Comté le GCS assure la maîtrise d’ouvrage, l’hébergement des données partagées et, parfois, la maîtrise d’œuvre. Lors des entretiens qualitatifs, les industriels se sont librement exprimés, mettant en avant leurs attentes vis‐à‐vis du GIP DMP, et plus généralement de l’État, en termes de normalisation, de cadre, de référentiels. Certains, engagés depuis longtemps dans le partage de données, ont manifesté une certaine lassitude à porter les projets régionaux. Ils souhaitent, pour la suite, que les orientations soient arrêtées en termes d’interopérabilité, afin qu’ils retrouvent de la visibilité et ne soient plus contraints de faire eux‐mêmes des choix d’investissements non pérennes. 5.2 Les éditeurs de logiciels Les grands éditeurs de logiciels pour cabinets de médecine libérale, Imagine (Hellodoc), Cegedim CLM (représenté en particulier par Crossway Ville), Axilog (essentiellement Axi Santé 4) et Prokov (Medistory)), qui représentent 80 % du marché des LGC (hors DP), sont présents dans les projets, manifestant ainsi leur intérêt pour le DMP et leur envie d’y participer. Ils ont très largement contribué au recrutement des PSL, dont l’objectif était les PS utilisant déjà un LGC.. Plus rarement, on trouve chez quelques médecins d’autres LGC : Églantine (Cegedim CLM), Coxxi32, Shaman, Endomax, Papyrus. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 11 / 38 GIP DMP Pour le DP également, les six éditeurs de LGO les plus importants (en termes de parts de marché) sont impliqués depuis le début dans le projet. Il s’agit de Pharmagest, Alliadis, Pharmavision, Isipharm, Caduciel et ASPline. PG Informatique et Data Conseil ont rejoint le projet fin 2008. Aujourd’hui, les LGO DP‐compatibles représentent 84 % du marché. Tous les éditeurs de logiciels de SIH sont représentés dans les projets : Medasys, Agfa, McKesson, Siemens, Médibase, Médiware, Corwin, Mipih, Improve, Polymedis, Cerner, SQLI, Calystene, Climco, Asc2i, Arcan et Cégi. Les éditeurs de système d’information pour plateaux techniques, Progimed (labo de biologie), Vepro (imagerie), sont moins nombreux. 6 RECRUTEMENT ET ACCOMPAGNEMENT DES PS Pour les sept projets de DMP régionaux ayant fait l’objet d’une évaluation, les principaux objectifs poursuivis sont le recrutement et l’accompagnement des PS. Les porteurs de projet parlent d’une « dynamique terrain » qu’ils cherchent à mettre en place pour préparer la généralisation. Pour cela, ils ont mis les moyens nécessaires au plus près des PS à former. Cette tâche demande malgré tout beaucoup d’énergie ; des actions de relance régulières sont nécessaires, tant auprès des libéraux qu’à l’intérieur des ES. Les PS ont exprimé une attente de portage institutionnel fort : ils souhaitent qu’on leur parle de contenu, de valeur médicale, sans nier l’aspect technique du DMP sur lequel ils attendent des actions de formation spécifique. 6.1 Les professionnels de santé libéraux 6.1.1 Organisation du plan d’accompagnement des professionnels de santé Dans tous les projets, il existe un plan d’accompagnement des PS. Ces plans d’accompagnement varient beaucoup d’un projet à l’autre. Le recrutement des PS se fait par différents moyens : rappel des PS ayant participé aux expérimentations de 2006, listings de clients des éditeurs de LGC, mailing des URML ou du CROM, liste de médecins correspondants des ES. Parfois la CPAM est très impliquée, comme en Limousin. En Languedoc‐Roussillon, les PS sont recrutés en passant par le patient,lui‐même recruté dans un établissement de santé lors d’une hospitalisation : il désigne les PS qui s’occupent de lui, ces derniers étant alors contactés par la MOA. Le recrutement des PSL est, dans tous les cas, formalisé par la signature d’un contrat entre le PS et la MOA (ou la MOE). Le PS s’engage à ouvrir des DMP pour les patients de son choix, après avoir Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 12 / 38 GIP DMP recueilli leur consentement exprès. La MOA s’engage, quant à elle, sur les modalités de formation et le support proposés au PSL. La plupart du temps, un nombre minimum de DMP (quelques dizaines) est requis et spécifié dans le contrat d’engagement. Dans la majorité des cas, tout ou partie du recrutement, de la formation et de l’accompagnement des PS est confié à un prestataire de service, sous la responsabilité de la MOA. •
En Franche‐Comté, la MOA confie la formation à trois organismes de FMC : MG‐Form, Unaformec et SML. •
En Rhône‐Alpes, la société Id‐Sys est en charge de la formation, de l’accompagnement et de la hot‐line. En outre, à titre expérimental, il a été mis à la disposition des médecins un réseau d’assistants techniques à l’information médicale (ATIM), pour les aider à l’ouverture des dossiers et à la préparation de synthèses médicales à partir de l’historique des dossiers. Une évaluation de l’expérimentation ATIM montre la satisfaction des médecins et le rôle facilitateur de l’ATIM dans l’initiation au partage. •
En Picardie, Aquitaine et Languedoc‐Roussillon, la MOA et la MOE collaborent pour le recrutement, l’accompagnement et la formation. •
Pour le DP, le CNOP délègue tout le plan d’accompagnement à la société Celtipharm, y compris la constitution de la demande adressée à la Cnil par chaque titulaire d’officine. Dans tous les cas, la formation des PSL est une formation individuelle personnalisée. Les chargés de formation vont, sur rendez‐vous, au cabinet du médecin pour effectuer la mise à jour du LGC, la formation du médecin sur les modalités d’accès au DMP (LGC et/ou accès web) et la mise en place d’une messagerie lorsque cela se révèle nécessaire. Cette intervention représente environ une demi‐
journée, pour laquelle le médecin est indemnisé au titre de la FMC dans la majorité des projets. Le cas échéant, les indemnités reçues par les médecins sont globalement de quelques centaines d’euros (de 150 à 450 euros suivant les projets) et la mise à jour du LGC peut être prise en charge par le projet. Dans l’un des projets, un ordinateur portable a été prêté aux médecins pour le projet. Sur cet aspect, le DP se singularise : si le Cnop propose (à travers son prestataire Celtipharm) la formation des équipes officinales et tous les documents pouvant aider le pharmacien dans le recrutement des patients pour l’ouverture de leur DP, le pharmacien titulaire prend à sa charge les frais de mise à jour des postes de travail de son officine. 6.1.2 Résultats obtenus en termes de recrutement des PS libéraux Très variables d’un projet à l’autre, les résultats montrent globalement les difficultés du recrutement des PS libéraux, ou tout au moins le temps nécessaire pour y parvenir. Différentes raisons sont invoquées : •
les porteurs de projet pointent du doigt les difficultés rencontrées pour motiver les PS, les inciter à participer, alors que l’environnement médiatique (notamment national) n’était pas vraiment favorable et n’incitait pas les médecins libéraux à s’engager ; Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 13 / 38 GIP DMP •
autre explication, très pratique cette fois : le temps nécessaire pour mettre les établissements en capacité technique de « faire du DMP ». En effet, dans la plupart des cas, les porteurs de projets ont choisi de recruter des médecins libéraux correspondants des établissements de santé inclus dans le projet. Cette stratégie a le mérite de donner immédiatement à voir au médecin libéral l’intérêt du DMP pour ses patients. En effet, la mise à disposition rapide des CR des consultations, examens et séjours effectués à l’hôpital constitue un argument décisif pour le médecin. À l’inverse, cette stratification dans le recrutement passe par la mise à jour technique des établissements et la définition et la mise en œuvre des processus de sélection des informations et d’alimentation des DMP. La chose n’est jamais simple et a pris du temps, même si les établissements sélectionnés pour les projets disposaient déjà d’un certain niveau d’informatisation ; •
enfin, en lien avec la raison précédente, le fonctionnement interne de l’établissement ne garantit pas toujours une alimentation fournie des DMP. Une fois l’établissement connecté, il reste à mobiliser les PS exerçant dans l’établissement. À fin mai, l’atteinte des objectifs en termes de recrutement des professionnels de santé libéraux (PSL) reste variable d’une région à l’autre : •
trois projets n’ont pas commencé le déploiement chez les PSL : les projets Midi‐Pyrénées, Franche‐Comté (qui a reçu son accord Cnil fin 2008) et Limousin (qui s’est arrêté sans l’avoir jamais reçu) ; •
le projet Languedoc‐Roussillon, qui a largement revu à la hausse son objectif initial, est encore en cours de déploiement chez les PSL. Les premiers recrutés ont déjà ouvert des DMP pour leurs patients ; •
Aquitaine, Picardie et Rhône‐Alpes ont atteint leurs objectifs de recrutement des PSL. Le nombre de dossiers dans ces régions varie beaucoup d’un médecin à l‘autre (cf. 2.2). Concernant le DP, le recrutement des officines s’opère par les actions coordonnées du prestataire Celtipharm (mailing et phoning), d’un réseau de pharmaciens référents en région chargés de recruter leurs confrères, et de réunions d’information et de conviction conduites par un membre du Cnop. Dans tous les cas, c’est Celtipharm qui gère par la suite les aspects pratiques du recrutement définitif de l’officine, jusqu’à l’aide à la déclaration Cnil de l’officine. 6.2 Les professionnels de santé en établissements de santé 6.2.1 Plan d’accompagnement des établissements de santé Le plan d’accompagnement des établissements de santé comprend essentiellement : •
des réunions de présentation et d’information à l’intérieur de l’établissement, en commençant par une présentation devant la CME, puis devant l’ensemble des personnels ; Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 14 / 38 GIP DMP •
des actions de formations pour les personnels, menées par service. Ces formations incluent non seulement les PS, médecins, infirmières et secrétaires médicales, mais aussi les personnels des bureaux des entrées, chargés de proposer l’ouverture d’un DMP aux patients hospitalisés ; •
le recrutement de référents DMP, médecins ou DSI, identifiés et formés en interne ; •
la mise à disposition pour l’ES de documents d’information à destination des patients : affiches, dépliants, etc. Le plan d’accompagnement varie suivant les projets. Dans certains cas, des contrats sont passés entre l’ES et la MOA comme en Franche‐Comté, Limousin, Midi‐Pyrénées, Picardie et Rhône‐Alpes. Parfois, comme en Aquitaine, ce plan de déploiement est entièrement délégué à la MOE. En Rhône‐
Alpes, la MOA accompagne les établissements pour la déclaration Cnil de traitement de données de santé. 6.2.2 Résultats obtenus en termes de recrutement des PS hospitaliers Dans tous les projets, des ES sont recrutés, et en capacité d’alimenter des DMP. En revanche, la possibilité de consulter les DMP au travers du SIH reste variable et passe assez souvent par un accès Web, autrement dit un changement d’application, voire de poste de travail. De plus, la participation effective des ES (création, alimentation et consultation de DMP) nécessite des actions de « relance » régulières, menées par la MOA, la MOE ou les référents. La motivation est fragile, l’usage du DMP demande du temps. Parfois, des difficultés techniques sont mises en avant. L’ouverture des DMP en ES peut être très importante en nombre. La réussite requiert ensuite l’alimentation de ces DMP nouvellement ouverts au moins par les CR de séjour dans l’établissement. La majorité des ES est en capacité technique de produire ces CR. Cependant, dans certains cas, le SIH ne le permet pas : il a alors fallu mettre en place des outils spécifiques (bureautique de production de CR dans certains ES en Picardie, processus de validation du document en Rhône‐Alpes…). En établissement, comme pour les médecins libéraux, le challenge réside dans l’implication des PS. On peut techniquement, dans le cadre d’une politique d’établissement, décider que tout document de synthèse produit par les services de l’ES (CR d’hospitalisation, de consultation, d’intervention chirurgicale, d’examen diagnostique…) doit être reporté dans le DMP, et ce de manière transparente pour le PS. Mais la consultation du DMP doit être également possible et facile, ce qui n’est pas toujours le cas. 6.3 Plan de communication en soutien du recrutement des PS Dans tous les projets, un plan de communication important est mis en place à destination des professionnels de santé mais aussi du grand public et des patients : •
séminaires, réunions en soirée dans les bassins de vie, mailings, phonings, newsletters, site Internet, conférences de presse dans la PQR et la presse nationale ; Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 15 / 38 GIP DMP •
affichage et présence de vidéo dans les cabinets et les ES ; •
édition de documents à destination des patients pour les cabinets médicaux, les bureaux des entrées des ES, les officines ; •
actions conjointes avec le GIP DMP : vidéo‐reportage sur le site du GIP DMP, interventions au Medec (2007‐2008) et à Hit (2008‐2009). 6.4 Vécu et attentes des PS utilisateurs de DMP régionaux Dans le cadre d’entretiens qualitatifs approfondis en face à face, les PS enrôlés dans cinq projets de DMP régional ont pu s’exprimer. Au total, 48 entretiens on été conduits. Il en ressort des enseignements assez homogènes : •
le projet DMP national jouit toujours d’une bonne image, malgré les aléas rencontrés et le retard dans sa mise en œuvre ; •
cette bonne image n’exclut pas les critiques formulées vis‐à‐vis de la gouvernance, nombreuses et assez virulentes ; •
dans la majorité des cas, le projet régional n’est pas vraiment vécu par les PS rencontrés comme un « vrai projet ». Ils ne se sentent pas impliqués et sont peu informés sur le projet lui‐même, sur son évolution, sur les autres participants. Cette impression d’isolement ne les motive pas pour y participer activement. Tous ont exprimé le souhait d’avoir des échanges entre confrères, des réunions locales où l’on parlerait du contenu du DMP, des usages… •
selon les PS rencontrés, le portage d’un projet comme le DMP doit être « légitime », donc institutionnel, tant au niveau national qu’au niveau régional. La structure de portage du projet régional n’est pas toujours perçue comme véritablement légitime ; les GCS, groupements et associations ont la légitimité de conduite de projet, mais ils doivent être accompagnés de manière « visible » par les institutionnels attendus pour un tel projet : l’ARH, l’Urcam, l’Ordre des médecins… •
les PS attendent qu’on leur parle de contenu, de valeur médicale, de « sens ». Ils ont notamment été étonnés de ne pas recevoir de conseil sur le choix des patients, et celui des documents à porter dans le DMP ; •
une grande partie des médecins rencontrés fait état de son manque d’aisance face à l’outil informatique et d’une relative inquiétude vis‐à‐vis d’une évolution de leur poste de travail, de plus en plus technique. L’attente en termes de formation informatique « de base » est forte. Ce point est important à noter pour le déploiement national, car ce besoin est exprimé par des médecins censés maîtriser l’outil informatique puisque déjà équipés de logiciels métier. Au total, les professionnels de santé ont une position attentiste. Malgré leur participation à un projet effectif, ils n’ont pas le sentiment de participer à une véritable expérimentation, d’être des pionniers d’un projet national. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 16 / 38 GIP DMP C’est la relance du projet au niveau national, les annonces de ses modalités de mise en place, l’implication des acteurs légitimes, l’État, et les institutionnels, qui viendront redonner de la dynamique dans les régions. 7 LE DOSSIER DU PATIENT En l’absence de consignes données par le GIP DMP, chaque projet a mis en place des procédures qui lui sont propres. Néanmoins, toutes les MOA ont appliqué les textes législatifs en vigueur concernant les droits du patient. Le foisonnement créatif des porteurs en matière d’ouverture de dossiers, de recueil du consentement et de régime d’habilitation des PS permet de dire que toutes les options ont été testées. Concernant le masquage de données, dans une large majorité la fonction n’est pas mise en œuvre. 7.1 Ouverture du DMP 7.1.1 Modalités d’ouverture du dossier Aucune région n’a mis en place l’ouverture du DMP par le patient seul, du fait de l’absence d’un portail d’accès patients opérationnel. Même la Franche‐Comté, qui au moment de l’étude venait juste d’obtenir l’accord de la Cnil pour mettre en service son portail d’accès patients, a fait le choix de l’ouverture du DMP en présence d’un PS ou dans un ES. En Limousin, le dossier peut être créé à l’initiative du patient seul par l’envoi d’un formulaire de demande d’ouverture au centre de service. Dans tous les projets, l’ouverture des DMP est possible à partir du poste de travail du médecin ou de tout autre PS ; elle est possible aussi au bureau des entrées des ES. Les agents du bureau des entrées sont habilités à recueillir le consentement et à ouvrir le dossier, sous la responsabilité du directeur d’établissement (Aquitaine, Languedoc‐Roussillon, Limousin, Midi‐Pyrénées et Picardie). Dans les projets Rhône‐Alpes et Franche‐Comté, le dossier peut être « préparé » au niveau des ES, avant ouverture des accès partagés. Ainsi, lors de l’ouverture réelle du dossier, les données du séjour précédent sont disponibles, si le patient le souhaite. L’ouverture d’un Dossier Pharmaceutique ne peut se faire que dans une officine. 7.1.2 Le recueil du consentement du patient pour l’ouverture d’un dossier Le consentement exprès du patient est toujours recueilli pour l’ouverture d’un DMP ou d’un DP. Seules les modalités du recueil varient d’un projet à l’autre : Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 17 / 38 GIP DMP •
le consentement peut être recueilli de manière orale, après remise d’un document explicatif sur les objectifs du DMP et les droits du patient. La remise de la carte Vitale du patient pour l’ouverture du DMP fait alors foi pour le recueil du consentement, comme en Picardie ou en Aquitaine Sud ; •
parfois, le consentement est recueilli par écrit. Dans ce cas, un exemplaire du consentement est remis au patient, et l’autre conservé par la personne qui a reçu le consentement ; c’est le cas en Limousin, Franche‐Comté, Aquitaine Nord, Midi‐Pyrénées et Languedoc‐Roussillon ; •
dans certains cas, le recueil du consentement par le PS est formalisé par un document électronique reporté ensuite dans le DMP qui en constitue le premier document ; celui‐ciest imprimé et remis au patient (Aquitaine Nord, DP) ; •
un projet propose les deux options aux PS (Rhône‐Alpes) : o (i) un mode « hors ligne » : le patient signe un formulaire papier de consentement d’ouverture de dossier, le document est conservé par le PS ou l’établissement, il peut être scanné et « poussé » dans le dossier ; o (ii) un mode « en ligne » : le consentement est matérialisé par la remise de la carte Vitale, il n’y a pas de signature du patient. L’information du patient, quelles que soient les modalités de recueil de son consentement, est identique dans tous les projets et passe par la remise d’un document explicatif : •
sur ses droits : droit de fermeture de son DMP à tout moment, droit d’accès à son DMP et aux traces, droit de choisir les PS habilités… •
sur les modalités de mise en œuvre de ses droits : coordonnées de l’hébergeur des données et modalités pour le contacter (en principe, par courrier). 7.1.3 Gestion des autorisations d’accès au dossier par les PS Deux grandes familles de modalité d’autorisation des PS à accéder au dossier du patient se dégagent : •
le consentement du patient est matérialisé par la présentation de sa carte Vitale au PS, complétée ou non par une action explicite de recueil de l’accord du patient (case à cocher par le PS) ; •
la désignation explicite des PS autorisés à accéder au dossier, sans exclure pour autant, dans certains cas d’usage, le consentement par présentation de la carte Vitale par le patient. Les modalités mises en œuvre dans les projets •
Pour le DP, l’accès du PS est conditionné par l’utilisation simultanée de la CPS du pharmacien (ou la CPE du préparateur) et de la carte Vitale du patient. Pour un patient titulaire d’un DP, la remise de sa carte Vitale au pharmacien pour l’accès au DP vaut Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 18 / 38 GIP DMP consentement. Lors d’une dispensation, le patient peut exprimer verbalement son refus quant à la consultation de son DP. Mais le DP ne gère pas de liste noire de pharmaciens non autorisés. •
En Aquitaine Nord, la lecture simultanée de la CPS du PS et de la carte Vitale matérialise l'autorisation donnée au PS par le patient. Le PS autorisé peut ensuite accéder au dossier sans disposer de la carte Vitale. Il n’y pas de gestion de « liste noire ». Le seul moyen pour un patient d’interdire l’accès de son DMP à un PS est sa clôture définitive. En ES, l’autorisation vaut pour l’ensemble de l’établissement reconnu par la plate‐forme par son certificat CPS. La gestion en interne à l’établissement des droits d’accès s’effectue sous la responsabilité du directeur de l’ES. Les auteurs ne sont pas toujours identifiables à l’intérieur de l’ES. La matrice d’habilitation du GIP est appliquée par la plate‐forme. L’accès bris de glace n’est pas prévu (inutile du fait du choix de consentement élargi). •
En Picardie et en Aquitaine Sud, la lecture simultanée de la CPS du PS et de la carte Vitale matérialise l'autorisation donnée au PS par le patient. Cette procédure est complétée par une action explicite du PS (case à cocher) qui matérialise le fait qu’il a recueilli l’autorisation du patient. Le PS autorisé peut ensuite accéder au dossier sans disposer de la carte Vitale. Le patient peut aussi donner à un PS, en plus du droit d’accès à son dossier, un pouvoir de délégation de gestion des droits d’accès : le PS peut alors habiliter lui‐même un autre PS hors de la présence du patient. Le patient peut demander à l’hébergeur la liste des PS habilités. En établissement, la PF ne gère pas la notion de groupe de PS ou d’équipe de soins. Seul l’ES est identifié par la PF, grâce à son certificat CPS. Les règles d’autorisation en interne sont gérées par le directeur de l’établissement. La matrice d’habilitation du GIP DMP est utilisée par la PF (dans sa version utilisée lors des expérimentations de 2006). Le mode d’accès en bris de glace est prévu, avec une procédure rappelant au PS le contexte dans lequel il agit et le contraignant à déclarer le motif de son accès en mode bris de glace. Cet accès ainsi que le motif d’accès sont tracés. •
En Rhône‐Alpes, un régime d’autorisation et d’interdiction explicites est en place. Les autorisations d’accès peuvent être données à des PS et à des équipes de soins dans le cas d’établissements. La PF Sisra est en mesure de gérer la notion d’équipe de soins. Le patient désigne un ou plusieurs PS habilités à gérer les habilitations d’accès d’autres PS. Ce droit ne peut être délégué à un autre PS à la seule initiative du PS autorisé. Tout PS non explicitement autorisé par le patient peut accéder ponctuellement au dossier sous réserve de disposer de la carte Vitale du patient. Les titulaires de CPA ou de CPE peuvent accéder au DPPR sous réserve qu’ils soient autorisés. La matrice d’habilitation du GIP DMP n’est pas utilisée par la PF. Un accès bris de glace est prévu pour les médecins urgentistes enregistrés comme tels. •
En Franche‐Comté, un régime discrétionnaire d’autorisations est mis en place. Les PS autorisés constituent « le cercle de confiance ». Ce cercle de confiance est géré par le patient à travers le portail ou par courrier auprès du GCS Emosist. Un PS du cercle de confiance peut élargir, mais non réduire, le cercle de confiance. Une procédure d’accès sans autorisation est possible pour un PS muni d’une clé de présence, communiquée par le patient, qui lui ouvre l’accès pendant 24 heures. Pour les établissements, le cercle de confiance reconnaît l’établissement : l’autorisation vaut pour l’ensemble de l’équipe de Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 19 / 38 GIP DMP soins. La matrice d’habilitation du GIP DMP n’est pas utilisée. Un accès en mode bris de glace est prévu pour les médecins des urgences, à condition que le patient ait donné son accord au préalable pour ce type d’accès. •
En Limousin, l’autorisation d’accès au dossier est appelée « mandat ». Lors de la création de son dossier, le patient donne un mandat à un médecin « traitant » (pas obligatoirement le médecin traitant au sens CNAMTS) ainsi qu’aux médecins ou aux établissements de son choix. À réception du dossier d’inscription du patient, le Centre de service contacte le médecin désigné pour lui proposer un accès au DMP Limousin. Le médecin traitant est habilité à donner d’autres mandats, sur demande orale du patient ou avec son accord verbal. Les autres médecins habilités peuvent aussi donner des mandats à des confrères, mais cette fois avec l’accord signé du patient. Le patient peut demander l’annulation des mandats en s’adressant au Centre de service. En établissement, le mandat est donné pour l’ES ; mais le patient déclare les services pour lesquels il donne les droits d’accès. Ces mandats d’accès sont donnés pour une durée de deux ans, et le patient peut décider d’une durée plus courte pour l’ES. La matrice d’habilitation définie par le GIP DMP est utilisée par la PF. Un accès en mode bris de glace est prévu. •
En Midi‐Pyrénées, lorsqu'il signe la Lettre d'information du patient, le patient autorise les PS suivants à accéder à son dossier en lecture et alimentation : son médecin traitant, tout professionnel de santé le prenant en charge et l'équipe de soins le prenant en charge en cas d'hospitalisation dans l'un des ES participant au projet. L’établissement dispose d'un mandat d'autorisation limité à 30 jours à compter de l'accord du patient. Il n'y a pas de limitation de durée de mandat pour les autres professionnels de santé. La matrice d’habilitation du GIP DMP est mise en œuvre. •
En Languedoc‐Roussillon, le patient autorise tout professionnel de santé le prenant en charge à accéder, consulter et alimenter son DMP. Il n'y a pas de processus de désignation des PS autorisés à accéder au dossier. En revanche, un principe de liste noire est mis en œuvre. Le patient peut interdire l'accès de son dossier à un PS particulier en envoyant sa demande à l'AMP‐DMP (la MOA) par lettre recommandée. Le PS concerné conserve l'accès aux documents qu'il a lui‐même déposés. Pour accéder au dossier, le PS doit être inscrit sur la plate‐forme DMP‐LR. Une convention entre le PS et l'AMP‐DMP est signée par les deux parties. 7.2 Accès aux données et accès aux traces 7.2.1 Accès du patient seul Compte tenu des réticences formulées par la Cnil concernant l’accès du patient seul à son DMP, les MOA ont dans l’ensemble retenu l’option de ne pas proposer ce service aux patients. Pourtant, dans certaines régions, un portail d’accès existe, développé à l’occasion des expérimentations de 2006 ; mais avec l’accord des représentants des usagers impliqués dans les projets, ce portail n’a pas été mis en service. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 20 / 38 GIP DMP Deux projets ont cependant prévu l’accès patient : •
le Limousin, dans sa version initiale de dossier médical personnel, n’a pas obtenu l’autorisation de la Cnil. Dans une deuxième version du projet, le DMP est remplacé par un dossier médical partagé, sans accès patient, toujours en attente d’autorisation Cnil ; •
la Franche‐Comté a obtenu l’autorisation de la Cnil en décembre 2008 et démarre actuellement le déploiement (il n’y a pas encore de retour d’expérience possible). Le portail patients permet d’accéder (par navigateur) aux données du dossier ainsi qu’aux traces, et de les imprimer, de modifier les habilitations des PS, d’accéder à une zone d’expression personnelle, de désigner une personne de confiance (qui n’a pas elle‐même accès au dossier) 7.2.2 Accès au dossier sur demande En vertu de la loi Kouchner du 4 mars 2002, les différents projets rappellent au patient qu’il peut avoir accès à tout moment à son dossier, par simple demande à un PS. Si le patient souhaite obtenir une restitution de son dossier, il peut également en faire la demande : • dans certains projets de DMP régionaux, le patient est informé qu’il doit s’adresser pour cela à l’hébergeur de son DMP. Il s’agit alors d’une restitution complète de son dossier, remis sur CD‐Rom chiffré protégé par un mot de passe adressé au patient par un pli postal distinct (Picardie, Aquitaine Sud) ou sur support papier (Limousin). En pratique, cette demande n’a jamais été formulée ; • en Franche‐Comté, le patient doit s’adresser à la MOA selon une procédure clairement définie ; • dans certains projets, la procédure n’est pas formalisée (Aquitaine Nord, Rhône‐Alpes, Midi‐
Pyrénées, Languedoc‐Roussillon) ; • pour le DP, le patient peut obtenir une impression de son Dossier Pharmaceutique dans toute officine raccordée au DP ; l’impression s’effectue sous la responsabilité du pharmacien. Dans tous les projets, le patient est informé de ses droits concernant l’accès à son dossier lors de l’ouverture de son DMP par la remise du document d’information qui indique la procédure à suivre et les coordonnées de la structure à contacter. 7.2.3 Accès aux traces On observe là encore une grande disparité entre les projets : •
en Franche‐Comté, le patient peut avoir accès aux traces par le portail d’accès patient. ; •
en Limousin, le patient peut avoir accès aux traces en s’adressant au médecin hébergeur ; Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 21 / 38 GIP DMP •
en Picardie, Aquitaine et Rhône‐Alpes, le patient ne peut pas accéder aux traces. À la demande des MOA, la mise en place d’un service d’accès aux traces est en cours d’étude chez les opérateurs des projets Picardie, Aquitaine Nord et Sud ; •
en Midi‐Pyrénées et Languedoc‐Roussillon, le patient peut s’adresser à un PS ou au médecin de l’hébergeur ; •
pour le Dossier Pharmaceutique, le patient peut avoir accès aux traces en s’adressant auCNOP. 7.3 Le masquage de données La fonctionnalité de masquage avait été mise à disposition des patients lors des expérimentations de 2006, et alors exceptionnellement utilisée. Cette fonction de masquage est gérée différemment suivant les projets : •
dans certains projets, cette fonctionnalité n’est pas proposée au patient, bien qu’elle existe : Picardie, Rhône‐Alpes, Aquitaine Sud, Limousin et Midi‐Pyrénées ; •
en Aquitaine Nord et en Languedoc‐Roussillon, la fonction n’existe pas (donc ne peut être proposée) ; •
dans certains projets, la fonctionnalité est proposée au patient : o en Franche‐Comté, il s’agit d’un masquage masqué : le masquage est géré en qualifiant le degré de confidentialité des documents, les « très confidentiels » n’étant visibles que pour les PS du cercle de confiance ; o en Limousin, dans le projet initial de DMP avec accès patient, qui n’a pas reçu d’accord Cnil, la fonction de masquage simple était proposée au patient. Dans le projet de dossier médical partagé, sans accès patient, cette fonction de masquage n’apparaît plus ; •
enfin, pour le DP, le patient peut demander au pharmacien qu’un des médicaments dispensés ne soit pas inscrit dans son DP. Le médicament en question est remplacé dans le DP par un code CIP à zéro, indiquant qu’un médicament (ou plus) est interdit d’inscription. Le médicament figure néanmoins dans l’historique de l’officine. Dans la pratique, cette demande est effectuée par 0,12 % des patients titulaires d’un DP. 7.4 Clôture du DMP et archivage des données après fermeture Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 22 / 38 GIP DMP 7.4.1 Procédure de clôture d’un dossier Les procédures de clôture de dossier sont plus ou moins formalisées. La restitution des données du dossier n’est pas systématique, et généralement laissée à l’initiative des patients : •
en Aquitaine Nord, la procédure de clôture des dossiers n’est pas formalisée ; •
en Midi‐Pyrénées, Languedoc‐Roussillon et Franche‐Comté, le patient peut demander la clôture de son dossier à la MOA. Il n’est pas prévu de procédure de restitution systématique des données au patient, qui peut imprimer les éléments contenus dans son dossier avant sa clôture; •
en Picardie, Aquitaine et Limousin, le patient demande à l’hébergeur la clôture de son DMP. En réponse à sa demande, il se voit remettre le contenu intégral de son dossier sur CD‐Rom chiffré (Picardie, Aquitaine Sud) ; •
pour le DP, le patient peut demander la clôture dans toute officine raccordée au DP. Le pharmacien remet au patient une attestation de clôture. 7.4.2 Procédure d’archivage d’un dossier Le principe d’archivage des données et la durée d’archivage ne sont pas clairement définis dans tous les projets. Face au vide juridique concernant l’archivage des dossiers partagés, les procédures mises en place varient d’un projet à l’autre. •
En Limousin, il n’est pas prévu de détruire les données. Elles sont archivées, mais la durée d’archivage n’est pas définie. La MOA du Languedoc‐Roussillon propose un archivage des données jusqu’à la demande de récupération faite par le patient. •
En Franche‐Comté, le contrat précise que si le patient n’a pas demandé la restitution de ses données, celles‐ci sont conservées pendant un an. Ensuite, Emosist se réserve le droit de les détruire. •
En Picardie et Aquitaine Nord et Sud, il n’est pas prévu d’archivage des dossiers, détruits directement après la clôture du dossier. L’hébergeur s’est basé sur les procédures définies lors des expérimentations de 2006, qui interdisaient l’archivage. •
En Midi‐Pyrénées, il est prévu d’archiver les données conformément à la législation. •
En Rhône‐Alpes, les documents sont gérés par chaque ES qui applique sa propre politique d’archivage (selon la règlementation en vigueur). •
Pour le Dossier Pharmaceutique, le décret impose la destruction du contenu du dossier à sa clôture. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 23 / 38 GIP DMP 8 ARCHITECTURE Les options d’architecture que l’on retrouve dans l’ensemble des projets sont globalement héritées de l’expérimentation de 2006. Ceci explique une certaine homogénéité dans les projets : hébergement centralisé des données dans la majorité des cas, structuration en documents associés à des métadonnées, format IHE (pour moitié) ou proche, chiffrement des données dans la plupart des cas, intégration de documents majoritairement non structurés. Ces caractéristiques, couplées à un niveau de maturité élevé des opérateurs, rassurent sur la capacité des projets à s’inscrire rapidement dans une trajectoire de convergence vers le DMP national. Il reste deux questions à traiter : le déploiement de l’INS, très attendu par l’ensemble des projets quel que soit leur choix actuel d’identification des patients, et la nécessité d’un annuaire des professionnels de santé. 8.1 Architecture générale 8.1.1 La plate‐forme d’hébergement Le DP et tous les projets de type DMP, sauf un, ont une architecture d’hébergement centralisé des informations de santé (Aquitaine, Franche‐Comté, Languedoc‐Roussillon, Limousin, Midi‐Pyrénées, Picardie). Un seul projet (Rhône‐Alpes) a choisi une architecture répartie basée sur l’indexation de documents. Les documents composant le DPPR (dossier patient partagé et réparti) restent hébergés par les SI producteurs. Le DPPR impose toutefois le passage par un portail centralisé assurant le transfert des informations lors des consultations. 8.1.2 Organisation des données sur la plate‐forme 8.1.2.1 Pour tous les projets (hors DP), l’organisation des données est réalisée sur un modèle de documents associés à des métadonnées •
Trois projets déclarent s’appuyer sur un modèle d’index et d’entrepôt IHE‐XDS. •
Deux projets ont un modèle de stockage spécifique : existence de métadonnées répondant à un format issu de HL7 (ainsi défini lors des expérimentations de 2006), mais non IHE‐XDS. Cependant, dans l’un des cas, l’opérateur a développé une « passerelle » IHE‐XDSa pour prendre en charge le raccordement de certains logiciels. •
Pour un projet, l’organisation des données est basée sur un principe d’index centralisé et de stockage réparti des documents chez leurs producteurs ou bien dans des lieux de stockages intermédiaires. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 24 / 38 GIP DMP 8.1.2.2 Chiffrement des données sur la plate‐forme Le chiffrement des données de santé sur la plate‐forme est la règle dans la majorité des projets 8.1.2.3 Format des documents supportés Tous les projets sont en capacité de stocker des documents non structurés. La prise en compte des documents structurés CDA‐R2 est assurée selon différents niveaux : de la prise en compte et du stockage au même titre qu’un document non structuré jusqu'à la prise en compte spécifique du format structuré. 8.2 Identification des patients Cinq projets disposent d’un serveur régional d’identité des patients. •
En Rhône‐Alpes, les patients sont identifiés par leur IPPR, identifiant régional délivré par le Stic (serveur télématique d’identité communautaire), •
En Franche‐Comté et Midi‐Pyrénées, les patients sont identifiés via un serveur d’identité régional reposant sur Idéopass. •
En Limousin, un identifiant (IdDMPLi) est calculé sur la PF ; non signifiant, il n’est pas le résultat d’un algorithme de traitement des données nominatives. Quand un DMP est créé par un ES, l’IPP de l’établissement est enregistré sur la PF qui, chaque nuit, envoie aux ES la liste des dossiers créés avec la correspondance IPP‐IdDMPLi, charge à l’établissement d’effectuer le rapprochement. •
En Languedoc‐Roussillon, un identifiant de patient est généré par la plate‐forme à la création du DMP régional. Via l’interface Web, le PS peut rechercher un patient sur la base des traits d’identité, de son identifiant DMP‐LR et de son identifiant local dans la structure à laquelle appartient le PS. Trois projets, en Aquitaine et Picardie ainsi que le DP, disposent d’un identifiant généré automatiquement à partir des informations de la carte Vitale. Tous les projets sont en attente de la disponibilité de l’INS pour fiabiliser les rapprochements d’identité. La trajectoire vers la cible sera plus ou moins facile selon les cas. 8.3 Identification et authentification des PS Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 25 / 38 GIP DMP 8.3.1 Identification des PS ‐ Annuaire des PS Dans toutes les régions, les PS sont identifiés par leur numéro Adeli. Plusieurs régions disposent d’un annuaire des PS. Lorsqu’une région dispose d’un annuaire, les plus grandes difficultés concernent sa mise à jour. Tous les projets rencontrés attendent beaucoup du RPPS en tant que source fiable pour alimenter leurs annuaires respectifs. •
En Limousin o L’utilisation du RPPS n’a pas été étudiée, car il n’en était pas encore question lors de la conception du projet régional (DMPLi). En ES, l’identification pour l’alimentation ne concerne que le niveau ES, alors qu’elle est nominative pour la consultation. o Pour la mise à jour de l’annuaire, les PS hospitaliers sont enregistrés à partir de fichiers Excel adressés par l’ES au Centre de service. Pour les libéraux, l’enregistrement se fait sur démarche volontaire du PS, ou bien sur relance de celui‐
ci par le Centre de service. Cet enregistrement requiert le remplissage d’un formulaire et la signature d’une charte par le PS. •
En Franche‐Comté o L’identification des PS est exclusivement nominative. o L’annuaire régional de la PF est utilisé. Il est alimenté, si nécessaire, par des extractions de l’annuaire du GIP‐CPS (en pratique, deux extractions en un an). Une personne de l’équipe de MOA est affectée à la gestion de cet annuaire. •
En Rhône‐Alpes o Le GCS souhaite s’interfacer avec le RPPS lorsqu’il sera disponible. L’identification des PS est exclusivement nominative. o La PF SISRA dispose d’un annuaire de PS (il regroupe 94 000 PS de la région) alimenté par extraction de l’annuaire du GIP‐CPS, de celui de la Drass, ou par renseignement d’une fiche par les PS se connectant à la PF. •
En Picardie et Aquitaine Sud o La prise en compte du RPPS ne posera pas de problème. Un identifiant technique pivot est utilisé sur la PF. o L’annuaire est commun aux deux projets pris en charge par le même opérateur. L’enregistrement des PS s’effectue à partir des listes communiquées par la MOA au moment de l’adhésion. •
En Aquitaine Nord o Le numéro RPPS n’est pas encore intégré. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 26 / 38 GIP DMP o L’annuaire de la plate‐forme est synchronisé avec l’annuaire Télésanté Aquitaine, afin de permettre l’authentification unique des PS accédant aux réseaux de soins et au DMP. •
En Languedoc‐Roussillon et Midi‐Pyrénées o Le numéro RPPS n’est pas encore intégré. o Les informations données par le PS quand il s’inscrit sur la plate‐forme sont vérifiées par consultation de l’annuaire du GIP CPS. •
Pour le DP o Le PS est identifié par son numéro AdeliI puis par le numéro RPPS du titulaire de l’officine et le certificat du demandeur CPE par exemple. o L’annuaire du DP est l’annuaire des officines du CNOP. Un contrôle des listes de révocation des certificats CPS est effectué. Les administrateurs du DP (CNOP) ont la maîtrise des accès des officines au DP. 8.3.2 Authentification des PS accédant au DMP ou au DP 8.3.2.1 Interface via un navigateur L’authentification des professionnels de santé est assurée par authentification forte avec la carte CPS, y compris pour les PS en établissement. Seul l’un des projets a mis en œuvre un principe d’authentification sans carte CPS pour les PS en établissement. L’authentification s’effectue en deux temps : authentification du poste de travail par un certificat CPS attribué à l’ES ; authentification du PS par son identifiant et son mot de passe attribué par la plate‐forme DMP (attribution gérée par un correspondant désigné dans l’établissement). 8.3.2.2 Interface via un LGC (ou LGO pour le DP) En règle générale, l’authentification du professionnel de santé est assurée par l’établissement d’une session SSLV3 avec authentification réciproque par certificats. Le PS est authentifié par sa carte CPS. Deux projets ont mis en œuvre un principe différent : •
établissement d’un canal SSL avec authentification par certificat serveur entre la PF et le poste de travail. Pour ne pas pénaliser l’utilisateur par les délais de signature avec la CPS, un certificat logiciel (jeton), généré localement et signé par la CPS du PS, est utilisé pour signer les transactions. Le jeton signé est joint aux transactions, authentifiant ainsi le PS ; il est détruit dès que la carte CPS est retirée du lecteur ; •
le LGC est authentifié par un identifiant/mot de passe applicatif communiqué sur un tunnel SSL avec authentification serveur, et enregistré sur le LGC lors de l’installation. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 27 / 38 GIP DMP 8.3.2.3 Interface via un SIH L’alimentation du dossier est généralement assurée dans un flux signé par le certificat de l’établissement ; celui‐ci est authentifié par son certificat. Lorsqu’elle est mise en œuvre, la consultation via le SIH fait l’objet d’une authentification par le certificat serveur de l’établissement (sauf sur un projet). 8.4 Aspects ergonomiques 8.4.1 Accès PS par les outils métiers Des accès sont proposés dans les outils métiers, soit au travers de solutions plus ou moins intégrées développées par les principaux éditeurs de logiciels de gestion de cabinet, soit dans certaines solutions de systèmes d’informations hospitaliers, voire de réseaux. Certains LGC proposent une synthèse des éléments contenus dans le dossier : des informations provenant des DMP peuvent y être incluses. Ces synthèses sont plus ou moins élaborées et peuvent avoir pour but de fournir les éléments importants à connaître sur un patient (antécédents, allergies/intolérances, traitements prescrits/en cours, état des vaccinations, groupe sanguin, pathologies/problèmes en cours…). Les fonctions de gestion documentaire d’un DMP permettent de consulter et d’exporter des documents. En fonction des solutions choisies par l’éditeur, elles peuvent être spécifiques (par exemple, bouton DMP en haut à droite de l’écran), ou plus intégrées. Ces fonctions de gestion peuvent être « fenêtrées » (l’action sur une des fonctions « DMP » ouvrant une fenêtre spécifique), « structurées » (la terminologie utilisée est identique à celle du LPS) ou « silencieuses » (aucune action spécifique de la part du PS n’est nécessaire, mais un import « virtuel » de tout le dossier dans l’arborescence du dossier local avec marquage des documents provenant du dossier partagé est réalisé). L’import d’un document à partir du DMP dans la base locale peut être limité à certains types de documents (exemple des CR, des prescriptions médicamenteuses) ou permis pour tous les documents contenus dans le dossier partagé. Une visualisation du document avant l’import est possible dans certains cas. La consultation des documents contenus dans le dossier peut se faire par action sur une fonction spécifique (icône, menu…), à la suite d’une recherche multicritères ou d’une sélection par tri (par date, auteur, type de document…), à partir d’un index documentaire. L’affichage du document est ensuite obtenu par sélection de celui‐ci (double clic) ; il peut être simple (c’est‐à‐dire simple visualisation) ou simultané à un import dans la base locale. L’affichage de la liste des documents (ou index des documents) contenus dans le dossier partagé peut être plus ou moins intégré dans la liste des documents déjà contenus dans la base locale. Dans le cas d’intégration poussée, les documents issus du dossier partagé sont marqués (code couleur ou logo spécifique) pour les différencier de ceux du dossier local. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 28 / 38 GIP DMP L’export de documents à partir de la base locale vers le dossier partagé est réalisable après sélection par le PS du ou des documents présentant un intérêt de partage d’information, soit dès la création du document, soit lors de son enregistrement. Des niveaux de « confidentialité » peuvent être attribués aux documents, limitant ensuite la consultation à certains PS. 8.4.2 Accès PS par une interface Web Les accès des PS par interface Web sont compatibles avec les principaux navigateurs existants : Mozilla, Internet Explorer, Safari… Ce type d’accès est proposé soit pour les PS qui ne disposent pas de LPS, soit en mode « nominal » d’accès aux données de santé partagées. Les fonctionnalités des accès Web permettent aux PS de réaliser les mêmes opérations qu’avec un LPS (consultation de document, ajout d’un document dans le dossier partagé…), avec utilisation de la carte CPS (voire de la carte Vitale du patient). La présentation des documents contenus dans le dossier peut être globale (tous les documents sont présentés soit dans des tableaux, soit dans une arborescence…) ou catégorisée : dans ce cas, les documents/informations peuvent être regroupés dans des onglets (choix industriel ne correspondant pas forcément à la logique d’usage du PS). Dans certains cas, cette présentation peut être proposée sous forme de « ligne de vie » : celle‐ci correspond à une mise en forme de l’index des documents sous forme chronologique. Tout comme dans les LGC, les documents peuvent aussi être présentés triés au PS (par arborescence, par volets…) L’affichage du document est en général possible par double clic sur celui‐ci. Des fonctions d’accès au DMP en situation d’urgence peuvent être proposées, ce qui n’est pas le cas dans les LGC. 8.4.3 Accès patient par une interface Web Seule une région propose à ce jour un portail patients. L’accès des patients par interface Web s’effectue après saisie des identifiant et authentifiant. Les fonctions du portail permettent au patient de consulter : •
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les données administratives qui le concernent ; la liste des documents contenus dans son dossier (éventuellement après tri de ceux‐ci ; après sélection, le document dont il souhaite prendre connaissance ; et de gérer les droits d’accès des PS à son dossier (attribution d’autorisation, retrait de PS autorisés…) ; les traces d’accès à son dossier ; et, éventuellement, d’ajouter des informations, voire des documents dont il dispose sous forme informatique, pour les porter à la connaissance des PS. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 29 / 38 GIP DMP 8.5 Imputabilité des opérations, signature, traçabilité 8.5.1 Signature des documents par leurs auteurs Les projets n’imposent pas la signature du document par son auteur lorsque ce dernier n’est pas l’émetteur du dépôt de document vers le DMP. La signature du document par l’auteur dépend des politiques propres aux LGC ou SIH. Pour le DP : les dépôts sont signés ; le choix est laissé entre une signature par la carte CPS disponible sur le serveur de l'officine, ou une signature par la carte utilisée sur le poste de travail (CPS ou CPE). Il n’y a pas de signature de la demande de consultation. 8.5.2 Imputabilité des dépôts Sur tous les projets sauf un, les dépôts sont signés, soit par la CPS du PS, soit par le certificat d’établissement lors d’une alimentation à partir du SIH. Selon les cas : •
pour un dépôt via le LGC, l’ensemble de la transaction ebXML (métadonnées et documents IHE‐XDS) est signé par l’émetteur. Le mécanisme de signature est basé sur la même procédure que celle de l’authentification pour les LGC et le SIH) ; •
les dépôts via navigateur ne sont pas signés, mais l’imputabilité est basée sur l’authentification forte. À travers le LGC ou le SIH, les dépôts sont transférés dans un Mime Multipart. Chaque document fait l’objet d’une signature XMLDsig par le certificat CPS du PS ou le serveur de l’ES ; •
l’ensemble du dépôt fait l’objet d’une signature S/Mime par le certificat CPS ou le certificat serveur ; •
via le navigateur, le dépôt est signé avec un applet de signature. Via le LGC, l’imputabilité est signée par un certificat CPS au format XMLDsig. Dans les ES, le dépôt est signé par le certificat serveur avec des métadonnées capables de distinguer « validateur » et « émetteur » du dépôt ; •
l’imputabilité est assurée par la signature du dépôt (serveur, CPS) ; •
il n’y a pas d’imputabilité des dépôts, ni par le LGC, ni par le SIH. 8.5.3 Traçabilité Tous les projets enregistrent en trace les opérations réalisées sur les dossiers. Deux types de traces sont enregistrés : les traces de gestion des dossiers et celles des opérations sur les documents. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 30 / 38 GIP DMP •
Dans certains cas, les opérations effectuées sur les dossiers sont tracées et stockées dans la même base que les données de santé. •
Le plus souvent, les opérations sur les dossiers sont tracées dans une base qui ne contient pas de données de santé. •
Les transactions de dépôts signés sont archivées à titre de trace et sont conservées chiffrées dans le conteneur du dossier patient ; •
Dans certains cas, les PS peuvent voir les accès des autres PS. 9 LA MESSAGERIE Parmi les projets évalués à ce jour, seuls les projets Bretagne et Ile‐de‐France ont pour unique objectif le déploiement de messageries sécurisées auprès des PS. Les autres projets proposent un service de messagerie sécurisée en complément du DMP régional mis en œuvre. Les premiers résultats de l’évaluation montrent que les utilisateurs de messagerie perçoivent clairement la complémentarité entre un outil d’échange (messageries) et l’outil de partage que constitue le DMP. Il reste deux difficultés à résoudre : l’interopérabilité entre les systèmes OSM et Apicrypt, et l’équipement des praticiens au sein de l’hôpital. 9.1 Choix techniques dans les projets Bretagne et Ile‐de‐France Dans le cadre de ces projets, deux univers de messagerie sécurisée sont proposés aux PS : le système basé sur les outils de sécurisation de messagerie (OSM) homologués par le GIP‐CPS, suivi par la plupart des éditeurs actuels ; le système Apicrypt, utilisé par une large communauté de PS libéraux. L’objectif principal de ces projets est d’initier la culture d’échange entre PS. Pour enclencher le cercle vertueux de l’échange, on favorise le flux vers les libéraux à partir des ES ou des laboratoires de ville. •
Pour la Bretagne : les professionnels de santé libéraux se voient proposer le choix entre le raccordement à la messagerie Apicrypt et l’accès au Webmail homologué par le GIP‐CPS,mis en œuvre par le projet Bretagne. La plate‐forme Webmail est associée à une passerelle vers la messagerie Apicrypt. Les ES sont accompagnés pour le raccordement à la messagerie Apicrypt et/ou aux messageries « OSM » par la mise en œuvre de proxys. •
Pour l’Ile‐de‐France : les professionnels de santé ont le choix de leur solution entre Apicrypt, le Webmail homologué mis en œuvre par le projet et deux solutions de clients de messagerie OSM. Une plate‐forme d’interopérabilité, assurant un rôle de passerelle entre la messagerie Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 31 / 38 GIP DMP Apicrypt et les messageries OSM, est mise en œuvre. Les ES sont accompagnés pour la mise en œuvre de proxy leur permettant de se raccorder à la messagerie Apicrypt et/ou aux messageries « OSM ». 9.2 Recrutement et déploiement auprès des PS 9.2.1 Chez les PS libéraux •
Pour la Bretagne : pas de communication spécifique. Des réunions sont organisées en coordination avec les ES. Il est important de noter l’appui sur les réseaux sociaux existants pour le recrutement des libéraux impliqués dans les liaisons ville‐hôpital. L’installation est le plus souvent faite à distance par téléchargement et nécessite peu d’interventions dans les cabinets médicaux. •
Pour l’Ile‐de‐France : outre les réunions de PS organisées, des rendez‐vous avec les médecins sont pris individuellement, et le recours à une société de phoning est envisagé par la MOA (Ardoc), afin d’accélérer la prise de rendez‐vous pour l’installation des postes. Une formation est ensuite dispensée directement dans le cabinet médical. 9.2.2 Dans les ES •
Pour la Bretagne : présentation du projet en CME, la démarche est adaptée en fonction des activités des services (spécialités, flux…). •
Pour l’Ile‐de‐France : une convention lie chaque ES participant à l’AGDMP. 9.2.3 Identification/Authentification En Webmail, les solutions utilisées dans les projets permettent un accès à la messagerie, soit par la carte CPS, soit en mode dégradé (identifiant/mot de passe). Les utilisateurs remontent à ce sujet des problèmes de compatibilité entre outils de feuille de soin électronique et usage de la CPS. 9.2.4 Annuaire •
Pour la Bretagne : la PF propose un annuaire à ses abonnés, tout utilisateur du Webmail se voit attribuer une adresse Apicrypt inscrite dans un annuaire spécifique lui permettant de recevoir des messages envoyés par des utilisateurs d’Apicrypt. •
Pour l’Ile‐de‐France : l’Ardoc a elle aussi lancé un projet d’annuaire. Le projet étant l’un des premiers utilisateurs à grande échelle des certificats de chiffrement de messages, elle a rencontré des difficultés d’accès à l’annuaire du GIP‐CPS : durée de connexion à l’annuaire LDAP, disponibilité d’accès de l’annuaire. Un groupe de travail a été mis en place avec le GIP‐
CPS pour trouver des solutions aux problèmes rencontrés. 9.3 Interopérabilité Les deux projets ont été confrontés aux mêmes problèmes : Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 32 / 38 GIP DMP •
interopérabilité des messageries sécurisées Apicrypt et OSM ; •
interopérabilité des contenus. 9.3.1 Interopérabilité des messageries sécurisées Chacun des projets a mis en œuvre une passerelle entre les utilisateurs de messagerie OSM et les utilisateurs Apicrypt ; celle‐ci assure le transchiffrement des messages. Elle est ouverte aux seuls PS enregistrés par le projet. L’interconnexion des établissements avec les deux types de messagerie est assurée par la mise en œuvre de proxys dans les établissements. Le rôle des proxys est de permettre les échanges de messages entre la messagerie interne à l’établissement et l’une ou l’autre (ou les deux) solution de messagerie (Apicrypt ou messageries OSM). 9.3.2 Interopérabilité des contenus On observe des incompatibilités sur les contenus structurés : plusieurs outils créent automatiquement un en‐tête (HPRIM ou autre) qui, au mieux, n’est pas interprété par les autres outils, et au pire entraîne un rejet du message. 9.4 Limitation des systèmes •
Pour les deux projets Des difficultés ont été constatées en établissement pour permettre la réception de messages OSM. Les hospitaliers ne disposant pas de carte CPS ne peuvent être destinataires nominatifs de messages OSM, ni se voir attribuer de certificats de chiffrement personnel. Les seuls flux entrants opérationnels dans les établissements sont les flux Apicrypt. Des solutions de contournement ont été étudiées, en particulier par association des adresses internes des professionnels de santé au certificat du directeur d’établissement. Cette dernière solution a toutefois des limites : le certificat de chiffrement n’est pas rattaché à l’utilisateur de la messagerie, la recherche nominative du professionnel de santé dans l’annuaire du GIP‐CPS n’est pas possible puisqu’il ne dispose pas de carte, le nombre de certificats de chiffrement pouvant être rattaché à une unique carte CPS est limité. •
Pour la Bretagne : difficultés de prise en compte de la CPS sur les postes de travail (PS libéraux). Limitations du système CPS : pas d’envoi possible de messages sécurisés à une entité (urgences, Samu…), le destinataire ne peut être qu’une personne physique porteuse d’une carte. Autre problème remonté par les utilisateurs : pas de réponse directe entre le Webmail et Apicrypt par la fonction « répondre à ». •
Pour l’Ile‐de‐France : le projet n’étant pas attendu par les PS libéraux et mettant en jeu un changement de culture, les efforts de communication ont pu être sous‐estimés à la base. L’Ardoc a par ailleurs tiré les enseignements suivants : l’informatisation des libéraux est faible en Ile‐de‐France (50 % des ML) ; le parc des logiciels orphelins représente 40 % des Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 33 / 38 GIP DMP logiciels installés ; sur les 60 % de logiciels pouvant être maintenus à jour, 5 % seulement le sont dans la dernière version. 9.5 Attentes des utilisateurs de messagerie Lors des entretiens qualitatifs, les utilisateurs de messagerie (des médecins, pour la plupart) ont déclaré que la messagerie représentait pour eux un outil permettant un gain de temps dans la gestion du patient, que ce soit en Ile‐de‐France (projet de messagerie uniquement) ou dans les projets de DMP régionaux. Ils déclarent se servir de la messagerie principalement pour recevoir les résultats de laboratoire et les intégrer dans le dossier du patient. L’usage est surtout répandu chez les praticiens de ville : aujourd’hui, la messagerie ne permet pas les transferts de la ville vers l’hôpital, car généralement les correspondants à l’intérieur de l’ES ne peuvent pas recevoir de manière personnelle les messages. Afin de faciliter leur usage du DMP, ils attendent de disposer d’un outil de messagerie plus efficace, qui permette de vrais échanges ville‐hôpital dans les deux sens, ce qui va obliger les ES à attribuer une adresse à chacun de leurs praticiens en interne. Il faudra aussi développer un annuaire des PS complet et actualisé. 10 EXIGENCE EN TERMES DE SÉCURITÉ ET DE QUALITÉ DE SERVICE Sécurité des données et prévention des risques de collision ont été les deux préoccupations majeures des acteurs (MOE et MOA). Les choix opérés pour atteindre ces objectifs sont cependant assez hétérogènes et peu souvent formalisés. Les futures contraintes imposées par l’Asip en termes de sécurité seront facilement acceptées par les acteurs déjà sensibilisés à ces questions. 10.1 Sécurité Globalement, les pratiques de sécurité concernant l’hébergement et l’exploitation semblent relativement proches de l’état de l’art ; la sécurité des données constitue pour l’ensemble des projets la préoccupation essentielle. En revanche, en règle générale, la gouvernance de la sécurité par les maîtrises d’ouvrage reste à mettre en place (expression de besoin, suivi et contrôles). Bien souvent, elle est totalement déléguée à la MOE. La protection de l’intégrité des traces en vue de « l’auditabilité » des opérations est assurée de manière différenciée : du chiffrement à l’accès restreint. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 34 / 38 GIP DMP 10.2 Disponibilité La disponibilité du service n’est pas perçue aujourd’hui comme un besoin prioritaire. Elle le deviendra avec l’extension des usages. Les engagements de qualité de service sont la plupart du temps contractualisés à un niveau assez général, sans détail précis : aucun engagement, notamment sur le taux de disponibilité, la durée maximale d’indisponibilité, etc. 11 CONCLUSION Ce retour d’expérience sur les projets de l’Appel à Projets apporte des enseignements qui feront l’objet d’un suivi dans les mois à venir. ‐
La réussite du déploiement du DMP passe par l’atteinte d’une masse critique d’acteurs impliqués, ce qu’aucune région n’est encore parvenue à réaliser après plus d’un an d’expérimentation, malgré d’importants investissements humains et financiers. ‐
La dynamique projet est directement liée à la qualité des MOA et au soutien fort, visible et continu des institutionnels régionaux, notamment les ARH. La professionnalisation des MOA en région est un pré‐requis incontournable à la généralisation. ‐
Les acteurs de terrain attendent plus de cadrage et de directives émanant des structures de l’État, une répartition claire des rôles entre les niveaux national et régional, et un portage institutionnel du projet au plus haut niveau : le politique. ‐
Parmi les acteurs de terrain, les hôpitaux sont à l’évidence un facteur clé de succès pour la réussite du projet, ce qui implique de les mettre rapidement en capacité de produire facilement de l’information à destination de leurs correspondants de ville. On peut faire la même remarque à propos des plateaux techniques de ville, eux aussi producteurs d’information pour les PS libéraux, ainsi que pour certains ES (hôpitaux et cliniques de taille non négligeable). Le territoire semble être le bon niveau de maillage, mais ce maillage doit être serré, chaque PS devant être relié à ses correspondants habituels. ‐
Les choix techniques effectués dans le cadre des projets, la maturité des opérateurs et leur préoccupation sur les sujets essentiels (droits du patient, sécurité des données…… tout cela constitue de bons indicateurs quant à leur capacité de migration vers la cible. Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 35 / 38 GIP DMP 12GLOSSAIRE Acronyme Signification AAP Appel à Projets AMP‐DMP Association de mise en place du DMP Anap Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico‐sociaux API Application programming interface ARH Agence régionale d’hospitalisation ARS Agence régionale de santé ASIP Agence des systèmes d’information de santé partagés CME Commission médicale d’établissement CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés CNOM Conseil national de l’Ordre des médecins CNOP Conseil national de l’Ordre des pharmaciens CPA Carte de professionnel autorisé CPAM Caisse primaire d’assurance maladie CPE Carte de professionnel d’établissement CPS Carte de professionnel de santé CROM Conseil régional de l’Ordre des médecins DARH Directeur de l’agence régionale d’hospitalisation DMP Dossier médical personnel DMPLi Dossier médical personnel Limousin DP Dossier Pharmaceutique DPPR Dossier patient partagé et réparti (Rhône‐Alpes) ETP Équivalent temps plein ES Établissement de santé FMC Formation médicale continue Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 36 / 38 GIP DMP GCM Groupement de coopération momentané GCS Groupement de coopération sanitaire GIP Groupement d’intérêt publique (= GIP Dossier médical personnel, dans le texte) GME Groupement momentané d’entreprise IHM Interface homme‐machine IPP Identifiant permanent du patient IPPR Identifiant patient permanent régional LGC Logiciel de gestion de cabinet LGO Logiciel de gestion d’officines LPS Logiciel de professionnel de santé Mime Multipurpose internet mail extensions ML Médecins libéraux MOA Maîtrise d’ouvrage MOE Maîtrise d’œuvre PEPS Plate‐forme d’échanges entre professionnels de santé (Rhône‐Alpes) PF Plate‐forme PFE Plate‐forme d’échanges PFI Plate‐forme d’interopérabilité PS Professionnel de santé PSL Professionnel de santé libéral PQR Presse quotidienne régionale SI Système d’information SIH Système d’information hospitalier S/Mime Secure multipurpose internet mail extensions SROS Schéma régional d’organisation des soins SSL Secure socket layer Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 37 / 38 GIP DMP Stic Serveur télématique d’identité communautaire URML Union régionale des médecins libéraux XMLDSig Extensible mark up linguage signature Classification : Confidentiel / Non sensible interne / Non sensible public 38 / 38