Développement pubertaire chez la fille drépanocytaire homozygote

Développement pubertaire chez la fille
drépanocytaire homozygote. A propos de 72 cas.
A. B. M’Pemba-Loufoua, S. Nzingoula, F. Moubouh-Akouala & A. Oba
Service de pédiatrie ‘’Grands Enfants’’ (Pr. S. Nzingoula),CHU de Brazzaville, BP32,Congo.
Manuscrit n°2264. “Clinique”. Reçu le 2 janvier 2001.Accepté le 28 septembre 2001.
Summary: Sexual maturation of girls with homozygous sickle disease. About 72 cases.
We carried out a case-control study to investigate the sexual maturation of girls suffering from
homozygous sickle cell disease: 72 cases aged 10 to 18 years were compared to 40 controls of the
same age. We obtained the following results:
In cases, there was a significant delay in signs of physical maturation; puffiness of the mammary glands
at 14.4 years ± 1 (as versus 12.4 years ± 1.5 in controls); pubarche occurred at 14.2 years ± 1.
Menarche occurred on average at 15.2 years ± 1.6 (as versus 13.4 years ± 1.4 for controls) and the
lack of the menarche between the ages of 14 and 18 years was observed in 71% of cases as versus 10% of controls.
At age 16, only 1% and 3% of cases were respectively at the stage of S5 and P5 as versus 40% for
the controls. Thus, 37% of girls suffering from homozygous sickle cell disease were not sexually
mature, whereas all controls had reached sexual maturation by the age of 14. In cases, weight
remained low, and waist line and the body shape poorly developed in comparison to controls’.
The examination by scanner of the pelvis of 20 girls suffering from homozygous sickle cell girls that
in 25% of the cases, the ovaries of non mature girls were relatively small.
sickle cell disease
sexual maturation
girl
Résumé :
Le développement pubertaire de 72 filles drépanocytaires homozygotes de 10 à 18 ans est comparé
à celui de 40 filles de même âge non drépanocytaires. L’âge d’apparition des signes pubertaires est
tardif; intumescence mammaire à 14,4 ans ± 1 (contre 12,4 ans ± 1,5); pilosité pubienne à 14,2
ans ± 1. Les ménarches surviennent en moyenne à 15,2 ans ± 1,6 (contre 13,4 ans ± 1,4) et l’ab sence des ménarches à l’âge de 14 à 18 ans est observée chez 71% d’entre elles contre 10 % chez
les témoins.
À l’âge de 16 ans, seuls 1 % et 3 % se trouvent respectivement au stade S5 et P5 contre 40 % pour
les témoins. Ainsi 37 % des drépanocytaires sont impubères alors qu’à 14 ans la totalité des témoins
est pubère. Le poids, la taille et la corpulence demeurent faibles par rapport aux témoins.
L’échographie pelvienne réalisée chez 20 drépanocytaires a montré que, dans 25 % des cas, les
ovaires des filles qui restaient impubères étaient hypotrophiques.
Introduction
Population et méthodes
A
I
u Congo, la drépanocytose, maladie héréditaire de l’hémoglobine, constitue un problème de santé publique.
En effet, 22 % de la population est porteuse du trait drépanocytaire et 1,5 % naît homozygote.
Notre étude a pour objectif de :
- déterminer l’âge d’apparition de la puberté chez la fille drépanocytaire,
- apprécier la maturation pubertaire selon la classification de
TANNER en tenant compte de l’âge des paramètres anthropométriques et radiologiques,
- apprécier le volume de l’ovaire.
Clinique
drépanocytose
puberté
fille
l s’agit d’une enquête transversale réalisée dans le service de
pédiatrie “Grands Enfants’’ du Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville de décembre 1996 à juin 1997 (7mois);
72 filles drépanocytaires homozygotes régulièrement suivies
âgées de 10 à 18 ans ont été examinées.
Une population témoin de 40 filles non drépanocytaires de
même âge a été retenue dans les établissements scolaires de
Brazzaville.
Les enfants appartenaient tous à des parents au revenu modeste
(petits fonctionnaires, paysans, ouvriers, petits commerçants)
qui constituent la majorité de la population (76 %).
326
L’âge moyen des drépanocytaires était de 13,9 ans ± 2,2 et
celui des témoins 13,8 ans ± 1,7.
Les drépanocytaires et les témoins ont bénéficié d’un interrogatoire précisant le nombre de transfusions, de crises vasoocclusives par trimestre et d’hospitalisations ; d’un examen
clinique comprenant entre autres des mesures anthropométriques, l’évaluation des stades pubertaires selon la classification de TANNER.
Une radiographie de la main et du poignet gauche de face
(n = 44) pour apprécier la maturation squelettique par comparaison avec les Atlas SERONO et une échographie pelvienne
(n = 20) ont été effectués chez les drépanocytaires.
L’analyse statistique s’est faite sur le logiciel Epi info 6 version
6,04 bFr 1997. La comparaison des moyennes a été réalisée par
le test de FISCHER.
Résultats
Données anthropométriques
A l’âge de 12 ans, la moyenne du poids des drépanocytaires
est de 31 kg ± 2,2 et celui des témoins 40 kg ± 1. Cette différence de poids est significative (p = 0,0008) et elle croît avec
l’âge (figure 1). À 17 ans, les moyennes de poids sont de 36,5 kg
± 7,8 pour les drépanocytaires et 56 kg ± 10 chez les témoins.
40 % des drépanocytaires ont moins de 30 kg, leur âge varie
de 10 à 18 ans. Chez les témoins, seuls 10 % ont moins de
30 kg, tous âgés de 10 ans.
Figure 1.
Distribution selon l’âge, chez les filles drépanocytaires et témoins.
Age distribution among cases of girls suffering
from sickle cell disease and controls.
Figure 3.
Moyenne de taille selon l’âge chez les filles drépanocytaires et témoins.
Average height according to age among cases and controls.
taille
témoins
drépanocytaires
âge
L’index de QUÉTELET varie chez les drépanocytaires de
15,7 kg/m3 ± 1 (âge de 12 ans) à 16,7 kg/m3 ± 1,7 (âge de 17
ans), chez les témoins de 16,9 kg/m3 ± 3 (âge de 12 ans) à
2 1 , 9k g / m3 ± 2,8 (âge de 17 ans) ; la différence est significative
(p = 0,0001).
Âge moyen aux différents stades pubertaires
Stades mammaires (tableau I)
L’intumescence mammaire débute à 14,4 ans ± 1 chez les drépanocytaires de notre série. Cependant, 38 % de nos patientes
âgées de 14 à 18 ans ne présentent aucun signe de puberté et,
à 16 ans, 37 % (6/16) sont encore impubères. Chez les témoins,
l’intumescence mammaire apparaît à 12,4 ans ± 1,5 et, à 14
ans, la totalité des filles ont dépassé le stade 2 de développement mammaire.
Les drépanocytaires sont plus âgées que les témoins au début
de l’intumescence mammaire (p = 0,022).
Une seule drépanocytaire sur 72, âgée de 16,8 ans, est au stade
S5 contre 5 témoins sur 40 (12 %) dont l’âge moyen est de
15,1 ans ± 1,2 (tableau I).
Tableau I.
Moyenne d’âge aux différents stades de développement mammaire.
Average age at different stages of mammary development.
drépanocytaires
âge
témoins
La différence de taille entre les drépanocytaires et les témoins
est significative dès 11 ans, 133,1 cm ± 10,4 pour les drépanocytaires contre 149,5 cm ± 2,1 chez les témoins (p = 0,0001)
cette différence persiste avec l’âge (figure 2).
stades mammaires
drépanocytaires (n = 72)
fréquences (%)
âge moyen (an)
écart-type (ET)
témoins (n = 40)
fréquences (%)
âge moyen (an)
écart-type (ET)
S1
S2
S3
S4
S5
41 (57)
13
2,2
8 (11)
14,4
1
10 (14)
15,4
1,5
12 (17)
15,9
2
1 (1)
16,8
0
3 (7)
10,3
0,5
3 (7)
12,3
1,5
3 (7)
12,7
0,5
15 (37)
13,7
1,1
16 (40)
15,1
1,2
Stades pilositaires
Figure 2.
Moyenne de poids selon l’âge chez les filles drépanocytaires et témoins.
Average weight according to age among cases and controls.
poids
La pilosité pubienne apparaît à 14,2 ans ± 1,7 chez les drépanocytaires. Alors qu’à 15 ans les témoins ont tous vu apparaître
leur pilosité, chez les drépanocytaires, jusqu’à 16 ans, 4/7
filles n’ont pas encore de pilosité pubienne et 2/4 à 18 ans.
Tableau II.
Moyenne d’âge aux différents stades pilositaires.
Average age at different stages of pilosity.
témoins
drépanocytaires
âge
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 4, 326-329
stades pilositaires
drépanocytaires (n = 72)
fréquences (%)
âge moyen (an)
écart-type (ET)
témoins (n = 40)
fréquences (%)
âge moyen (an)
écart-type (ET)
P1
P2
P3
P4
P5
39 (54)
13,2
2,3
14 (19)
14,2
1,7
11 (15)
15,3
1,4
6 (8)
15,4
2,3
2 (3)
15,5
0
6 (15)
10,3
0,5
-
3 (7)
12,7
0,5
15 (37)
14,7
1,1
16 (40)
15,1
1,2
327
A. B. M’Pemba-Loufoua, S. Nzingoula, F. Moubouh-Akouala & A. Oba
Le début de la pilosité pubienne est plus tardif chez les drépanocytaires (p = 0,023).
Deux drépanocytaires sur 72 (3 %) sont au stade P5. Leur âge
moyen est de 15,5 ans contre 16 témoins sur 40 (40 %) dont
l’âge moyen est de 15,1 ans ± 1,5 (tableau II).
Les menstruations
L’âge de la ménarche est de 15,2 ans ± 1,6 chez les drépanocytaires. Cependant, 71 pour cent (30/42) d’entre elles âgées
de 14 à 18 ans n’ont pas de ménarches. L’âge moyen des drépanocytaires ayant des menstruations est de 16,2 ans ± 1,2
dans notre série.
L’âge de la ménarche chez la fille témoin est de 13,4 ans ± 1,4 ;
à 14 ans, seules 3/11 filles ne sont pas réglées et, à 15 ans, la
totalité sont réglées. L’âge moyen des témoins ayant des menstruations est de 14,8 ans ± 1,4.
Les drépanocytaires sont plus âgées que les témoins lors de
l’apparition des ménarches (p = 0,021).
Maturation pubertaire, données
anthropométriques et radiologiques
Selon les données anthropométriques
La moyenne du poids des filles drépanocytaires réglées est
de 42,3 kg ± 4,6, celui des filles de même terrain non réglées
ayant 14 ans et plus est de 33,6 kg ± 5,2.
Les filles réglées présentent un poids plus élevé que les non
réglées, la différence entre les deux groupes étant très significative (p = 0,000008). Il en est de même pour la taille, les
drépanocytaires réglées ayant une taille de près de 157,4 cm
± 5 contre 140,2 cm ± 6,9 pour les non réglées de même groupe
d’âge ; les filles réglées sont plus grandes (p = 0,000031).
Les témoins de plus de 14 ans ont des menstruations, leur
moyenne de poids est 46,6 kg ± 6,1 et celle des tailles est
159,5 cm ± 5,7. En effet, les moyennes de poids des témoins
varient de 44,1kg ± 6,1 (âge de 15 ans) à 56,3 kg ± 10 (âge de
17 ans), et celles des tailles de 159,1cm ± 6,7 à 160,2cm ± 4,3
pour les mêmes âges.
Les drépanocytaires ont, au stade S 4, une taille significativement plus faible que les témoins (p = 0,0143), avec un indice
skélique plus grand (p = 0,012) (tableau III).
Tableau III.
Maturation pubertaire
et données anthropométriques chez drépanocytaires et témoins.
Pubertal maturation and anthropometric sickle cell disease data
for cases and controls.
stades pubertaires
drépanocytaires
poids (kg)
taille
corpulence (kg/m3)
indice de MANOUVRIER
témoins
poids (kg)
taille (cm)
corpulence (kg/m3)
indice de MANOUVRIER
S2
S4
36,5 ± 4,3
149,2 ± 5,6
16,57 ± 1,18
1,15 ± 0,08
39,7 ± 4,7
152,8 ± 6,7
17,08 ± 1,35
1,11 ± 0,06
33,0 ± 5,6
148,8 ± 5,7
15,48 ± 1,58
1,04 ± 0,07
43,9 ± 4,8
159,1 ± 5,1
17,36 ± 1,36
1,03 ± 0,05
Selon les données radiologiques
L’âge osseux
L’âge osseux au début de l’intumescence mammaire est de
11,8 ans ± 0,8 chez les drépanocytaires. Lors de l’apparition
de la pilosité pubienne, il est de 11,7 ans ± 0,8 chez nos patientes
drépanocytaires, avec une différence âge osseux moins âge
chronologique de 3,2 ans ± 1,4.
Les drépanocytaires réglées ont un âge osseux de près de 12,9
ans ± 0,6 pour un âge chronologique de plus de 14 ans, celles
non réglées de même groupe d’âge ont 11,1 ans ± 1,1 d’âge
osseux et sont donc moins matures (p = 0,0002).
Clinique
Les drépanocytaires impubères de plus de 14 ans d’âge chronologique ont un âge osseux de 10 ans ± 1,1.
L’échographie pelvienne
Aucune malformation utérine n’a été notée chez les 27 %
(n= 20) des drépanocytaires ayant bénéficié d’une échographie
pelvienne. Le volume ovarien était mesurable pour 75 %
d’entre elles, variant de 1,45cm3 pour le stade S1 à 12,48 cm3
pour le stade S4.
Cinq hypotrophies ovariennes ont été décelées chez des filles
impubères.
Maturation pubertaire, nombre de transfusions,
de crises vaso-occlusives et d’hospitalisations
Le nombre de transfusions des drépanocytaires impubères
est de 5,8 ± 5, il est de 3,1 ± 2,5 pour les pubères, la différence
entre les deux groupes n’est pas significative (p = 0,184).
Le nombre de crises vaso-occlusives par trimestre est de
2,2 ± 2,3 pour les pubères et 2,7 ± 2,7 pour les impubères; la
différence n’est pas significative (p = 0,560).
Le nombre d’hospitalisations des drépanocytaires impubères
âgées de plus de 14 ans (8,5 ± 4,9) est significativement différent de celui des drépanocytaires pubères : 5,2 ± 4,6 (p = 0,033).
Dans notre série, deux drépanocytaires âgées de 18 ans avec
plus de 10 hospitalisations et transfusions pour anémie sévère
sont impubères, 5 autres âgées de 15 à 16 ans ayant le même
nombre d’hospitalisations et de transfusions sont également
impubères.
Commentaires
C
ertains facteurs de développement pubertaire n’ont pas
été évalués, notamment ceux liés à la biologie.
Notre étude a l’avantage de présenter des résultats à court
terme et de réduire les problèmes inhérents à toute étude de
longue durée.
Données anthropométriques
Pour un même âge chronologique, les drépanocytaires possèdent un poids, une taille plus faibles que ceux des témoins.
Cette différence également constatée par PLATT O. S. et al. (7),
ZAGO M. A. et al. (10) OYÉDEDJI (6) est croissante après 11
ans. La différence de poids augmente avec l’âge tandis que
celle de la taille, plus modeste, tend à se rapprocher de celle
des témoins, faisant présager d’un bon pronostic de l’évolution de la taille. En effet, les sujets peuvent atteindre leur taille
adulte selon leurs potentialités génétiques (7, 8), mais le déficit pondéral persiste souvent après la puberté (10). La corpulence, comme les autres paramètres, est de même plus faible.
Comme l’a montré l’efficacité des programmes transfusionnels à l’origine d’un gain de poids et de taille (3, 7), ces différences peuvent s’expliquer par l’hypovascularisation tissulaire
chronique.
L’hyperfonctionnement des organes hématopoïétiques et les
autres mécanismes d’adaptation sont à l’origine d’une dépense
énergétique supplémentaire (9) contribuant à la croissance
anormale des enfants drépanocytaires. La persistance de cette
dépense énergétique supplémentaire au-delà de la période
pubertaire pourrait expliquer la persistance d’un déficit pondéral, même si la taille définitive génétiquement déterminée est
acquise.
Comme chez l’enfant normal, durant la période pubertaire, se
produit chez le drépanocytaire un pic de croissance avec des
328
Développement pubertaire chez la fille drépanocytaire homozygote
modifications morphologiques et anthropométriques dues
surtout aux œstrogènes d’origine essentiellement ovariennes
qui connaissent une brusque augmentation dès l’apparition du
premier bourgeon mammaire. Comme chez la fille non drépanocytaire, la différence significative de poids entre filles
réglées et non réglées donne toute son importance à la notion
de poids critique moyen pour lequel surviennent les ménarches.
La différence significative de taille entre filles réglées et non
réglées rend compte du rôle capital des hormones sexuelles
dans le pic de croissance pubertaire.
Avec la maturation pubertaire, les différences de poids et surtout de tailles avec les sujets sains se réduisent.
Le morphotype après 14 ans est à tendance ectomorphe (classification de SHELDON cité par MANCIAUX et al. (4), surtout
chez la drépanocytaire impubère, avec de rares variations individuelles chez les pubères dans le sens mésomorphique (1/72).
Dans tous les cas, le segment inférieur du corps est prédominant.
Données radiologiques et échographiques
Le parallélisme entre âge osseux et début de la puberté illustre le
rôle de la maturation de l’organisme dans le déclenchement de
la puberté (1, 2). En effet, dans notre série, certaines patientes de
plus de 16 ans d’âge chronologique ont un âge osseux de moins
de 10 ans et sont impubères. Les premiers signes de puberté
n’apparaissent qu’après 10 ans d’âge osseux (11,7 ans ± 0,8) chez
nos drépanocytaires et cet âge osseux est atteint à un âge chronologique plus tardif dans la plupart des cas, pouvant varier de
1 à plus de 5 ans (5), témoignant d’un retard de maturation.
L’âge osseux rend compte du degré de maturation et reflète
l’âge apparent de nos drépanocytaires.
Quant au volume ovarien, celui-ci croît avec les stades de
maturation pubertaire ; cependant 25 % des drépanocytaires
de notre série présentent une hypotrophie ovarienne et sont
impubères.
cessus maturatifs de l’ensemble de l’organisme secondaire à
l’hématocrite basse, entraînant une malnutrition tissulaire
avec comme conséquence une maturation plus lente des centres
hypothalamiques et hypophysaires dont le signal est indispensable au déclenchement de la puberté.
Les variations à l’intérieur de la population drépanocytaire
seraient liées à des facteurs individuels (tolérance à la maladie,
susceptibilité individuelle) et sont influencées par la maladie
elle-même. Il est noté que le nombre d’hospitalisations des drépanocytaires impubères âgées de plus de 14 ans est significativement supérieur à celui des drépanocytaires pubères. En effet,
le nombre d’hospitalisations plus élevé chez les drépanocytaires impubères de plus de 14 ans est une preuve supplémentaire de l’importance de l’état de santé dans la maturation de
l’organisme ; la précarité de l’état de santé a un impact négatif
sur la maturation pubertaire.
Certains auteurs (6) pensent que des facteurs émotionnels
psychologiques et sociaux peuvent être à l’origine d’un retard
de maturation sexuelle chez certains adolescents drépanocytaires. D’où la nécessité d’une prise en charge précoce pour
donner un support psychologique à ces patients et leur famille.
Conclusion
L
’étude du développement pubertaire de la fille drépanocytaire homozygote nous a permis de constater que le
poids et la taille sont inférieurs à ceux des enfants sains de
même groupe d’âge chronologique. L’âge d’apparition des
signes pubertaires est retardé. Il existe un retard quasi constant
de maturation s’exprimant aussi bien au niveau de l’âge osseux,
du poids, de la taille que du développement pubertaire dont
la variabilité chronologique est très importante. L’hypovascularisation tissulaire chronique, l’augmentation des dépenses
énergétiques nécessaires aux mécanismes d’adaptation seraient
parmi les facteurs expliquant ce retard.
Âge de début de la puberté
Le début de la pilosité pubienne, 14,2 ans ± 1,7 (âge osseux
11,7 ans ± 0,8), de l’intumescence mammaire, 14,4 ans ± 1
(âge osseux 11,8 ans ± 0,8) et des ménarches, 15,2 ans ± 1,6,
accusent un retard d’au moins 2 ans chez les drépanocytaires
de notre série par rapport aux témoins, corroborant les résultats de PLATT O. S. et al. aux Etats-Unis (7) et OYÉDEDJI au
Nigeria (6), qui l’estiment à 3 ans.
Cependant, il existe de grandes variations individuelles.
Contrairement aux filles saines, à 16 ans, 37 % (6/16) des drépanocytaires sont encore impubères et 2/4 à 18 ans, alors que
la totalité des témoins a déjà eu leurs ménarches. ZAGO M.A.
et al. au Brésil (10) ont observé un âge moyen de ménarches
de 15 ans et 56 % (18/32) des drépanocytaires ne les ayant pas
eu à 14 ans et plus. Cet âge moyen est quasi similaire à celui
observé chez la drépanocytaire congolaise avec un plus grand
nombre d’enfants (71 %), sans ménarches après 14 ans.
Dans l’étude nord-américaine de PLATT O. S. et al. (7), l’âge
moyen du début de la puberté des drépanocytaires (stade S2),
11,8 ans, est en avance de plus de 2 ans sur celui des Congolaises et Nigérianes drépanocytaires homozygotes. Cela pourrait s’expliquer par une bonne prise en charge dans ce pays où
les conditions sanitaires sont meilleures et la puberté chez la
fille saine débute souvent à 9,6 ans.
Le début plus tardif de la puberté chez la drépanocytaire par
rapport aux témoins serait dû à un ralentissement des pro-
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 4, 326-329
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