Infections urinaires : cystites récidivantes de la femme, conduite à tenir

OBSERVATOIRE DES MÉDICAMENTS, DES DISPOSITIFS MÉDICAUX ET DES INNOVATIONS
THÉRAPEUTIQUES – RÉGION CENTRE VAL DE LOIRE
- OMÉDIT ___________________
Date de rédaction
Juin 2015
Conduite à tenir face à des cystites
récidivantes de la femme
Date de validation au
Comité Stratégique :
24 juin 2015
FICHE DE BON USAGE
COMMISSION
ANTI-INFECTIEUX
10 POINTS
1- Affirmer la notion d’infection urinaire basse :
• Faire la distinction entre contamination (qualité du prélèvement), colonisation (bactériurie
asymptomatique), et infection urinaire basse (absence d’arguments pour une pyélonéphrite), formes
graves exclues.
• Critères diagnostiques : bandelettes urinaires, ECBU
2- Établir le caractère récidivant : > 4 épisodes de cystites aigues / an
• Critères diagnostiques de chaque épisode : modalités de survenue
3- Reconstituer le dossier bactériologique
• L’analyse des ECBU répétés est indispensable : caractéristiques bactériologiques et données des
antibiogrammes
• Infections répétées à germes différents : cystite récidivante classique
• Infections répétées avec la même souche : cystite méconnue et à risque de complication
4- Examen clinique et évaluation du terrain pour une prise en charge individualisée
• Histoire de survenue initiale, facteurs favorisants, identification du caractère « post-coïtal »
• Examen clinique adapté notamment pelvien (recherche d’un prolapsus, examen urètre)
• Terrain (ex : femme non ménopausée sans antécédent urologique et examen clinique normal ou non)
5- Décider des modalités d’exploration avec gradation entre l’absence d’examen, des examens
complémentaires simples ou complexes
• Discuter la réalisation d’examens complémentaires simples : échographie rénale et vésicale, examen
gynécologique, notamment en cas de suspicion de cystite méconnue et à risque de complication.
• Discussion éventuellement multidisciplinaire d’une stratégie d’exploration chez les femmes ménopausées
(prolapsus, incontinences, résidu post mictionnel, déficit hormonal) ou en cas d’anomalie anatomique
(cystocèle fistule, chirurgie urologique, reflux, vessie neurologique, incontinence), d'obstruction des voies
urinaires (sténose, obstruction pyélo-urétérale) ou lithiase, diabète ou immunodépression, d’une tumeur
abdominopelvienne, pneumaturie, fécalurie, diverticulite.
6- Traiter l’épisode actuel par une stratégie de traitement curatif de « cystite simple »
• Seule stratégie à promotionner si moins d’une récidive par mois sur 12 mois
• Modalités thérapeutiques d’une cystite simple et suivant les données de l’antibiogramme
• Préciser les modalités d’utilisation par éducation de la malade : critères de récidives et autodéclenchement ou avis médical
• Doit systématiquement précéder un traitement antibiotique prophylactique
7- Éduquer la patiente :
• Mesures hygiéno-diététiques et conseils indispensables lorsqu’il y a plus d’un épisode mensuel
• Favoriser les apports hydriques, les mictions non retenues, la lutte contre la constipation, les mictions
post-coïtales
• Canneberge si infections récidivantes à E.Coli (cf. fiche)
OMéDIT région Centre Val de Loire – Commission des anti-infectieux – fiche « CAT cystites récidivantes chez la femme »
Disponible sur www.omedit-centre.fr
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8- Discuter les modalités de l’antibiothérapie prophylactique continue habituellement uniquement
suspensive
• Uniquement lorsqu’il y a plus d’un épisode mensuel et après échec des mesures hygiéno-diététiques
• Impérativement immédiatement après un traitement curatif de cystite simple
• Pendant le traitement : pas de réalisation d’ECBU systématique en l’absence de symptômes
• Informer des effets secondaires et des interactions médicamenteuses possibles
• Évaluation du rapport bénéfice risque
• Nitrofurantoïne formellement contre indiquée
• A arrêter et réaliser un ECBU en cas de cystite symptomatique : débuter un traitement curatif
9- Prescrire l’antibiothérapie prophylactique si elle est possible et indispensable
• Adaptation aux données de l’antibiogramme
• Traitement suppressif
• Modalités de prescription :
- journalière : sulfaméthoxazole-triméthoprime 400/80 mg - 1 cp/j
- hebdomadaire : fosfomycine-trométamol - 1 sachet tous les 7 jours
- autre modalité (discontinue alternée) : avis spécialisé
- si souches sulfaméthoxazole-triméthoprime ou fosfomycine-trométamol résistantes : avis spécialisé
- durée de traitement : 6 mois à 2 ans
- réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque
10– Identifier précisément la situation particulière de cystites récidivantes post-coïtales car la prise en
charge est spécifique :
• Éliminer le diagnostic de vaginose bactérienne et la présence d’agents des urétrites
• Promotion de la miction post-coïtal systématique
• Arrêt des spermaticides si utilisés
• Prophylaxie antibiotique continue non indispensable
• Favoriser une prophylaxie post-coïtales discontinue
- sulfaméthoxazole-triméthoprime 400/80 mg : un cp dans les 2h précédant ou suivant la relation
sexuelle
- fosfomycine-trométamol dans les 2h précédent ou suivant le rapport sexuel (tous les 7 jours au
maximum, en raison de l’effet prolongé de la prise unique)
• En cas d’échec ou de souche résistante : avis spécialisé
Source : Fiche de bon usage n°15 2337, conduite à tenir face à des cystites récidivantes de la femme, CHRU de Tours
OMéDIT région Centre Val de Loire – Commission des anti-infectieux – fiche « CAT cystites récidivantes chez la femme »
Disponible sur www.omedit-centre.fr
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