CENTRE DE FORMATION USAM NIMES GARD DOSSIER DE
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CENTRE DE FORMATION USAM NIMES GARD DOSSIER DE CANDIDATURE 2013/2014 CE DOSSIER DE CANDIDATURE EST A RETOURNER: Par courrier, à : M. Franck Maurice Responsable technique et administratif du Centre de Formation de l’USAM Le Parnasse, 160, avenue du Languedoc, 30900 NIMES Nous faire parvenir un DVD de match (en précisant le N° et la couleur de maillot) ainsi que les deux derniers bulletins scolaires ou le dernier semestre. PHOTO A INSERER RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DU CANDIDAT NOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PRENOM :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… DATE DE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………………………………………………. LIEU DE NAISSANCE :…………………………………………………………………………………………………………………………… NATIONALITE :……………………………………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :…………………………………………………………………………. TELEPHONE MOBILE :………………………………………………………………………………………………………………………….. MAIL :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. NOM/PRENOM DU PERE :……………………………………………………………………………………………………………………. ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :…………………………………………………………………………. TELEPHONE MOBILE :………………………………………………………………………………………………………………………….. MAIL :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PROFESSION :……………………………………………………………………………………………………………………………………… PASSE SPORTIF :…………………………………………………………………………………………………………………………………… NOM/PRENOM DE LA MERE :……………………………………………………………………………………………………………… ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. CODE POSTALE :……………………………………COMMUNE :…………………………………………………………………………. TELEPHONE MOBILE :………………………………………………………………………………………………………………………….. MAIL :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. PROFESSION :……………………………………………………………………………………………………………………………………… PASSE SPORTIF :…………………………………………………………………………………………………………………………………… CARACTERISTIQUES DU CANDIDAT TAILLE :………………cm POIDS :……………………….Kg LATERALITE :……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Poste(s)offensifs :………………………………………………Poste(s) défensifs :…………………………………………………. Remarques éventuelles : .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... RENSEIGNEMENTS SPORTIFS DU CANDIDAT EN STRUCTURE DE FORMATION : (entourer la mention juste) CLASSE SPORTIVE : OUI / NON POLE ESPOIR : OUI / NON CENTRE DE FORMATION: OUI / NON NOM DE LA STRUCTURE :…………………………………………………………………………………………………………………….. NOM ET TELEPHONE DE L’ENTRAINEUR :……………………………………………………………………………………………. CLUB ACTUEL :…………………………………………………………………………………………………………………………………….. EQUIPE(S) ET NIVEAU DE JEU :…………………………………………………………………………………………………………….. NOMBRE D’ENTRAINEMENTS PAR SEMAINE:……………………………………………………………………………………… NOMBRE D’ANNEES DE PRATIQUE:……………………………………………………………………………………………………… NOMBRE DE SEANCES PHYSIQUES PAR SEMAINE:……………………………………………………………………………….. NOM ET TELEPHONE DE L’ENTRAINEUR :…………………………………………………………………………………………….. NOM ET TELEPHONE DU PRESIDENT :………………………………………………………………………………………………… SELECTIONS : DEPARTEMENTALE: OUI / NON LIGUE: OUI / NON STAGE ½ ZONE: OUI / NON STAGE DE ZONE: OUI / NON STAGE INTER ZONE: OUI / NON STAGE NATIONAL: OUI / NON AUTRES SPORTS PRATIQUES (nombre d’année de pratique et fréquence) : .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... DETAIL DU PARCOURS HANDBALLISTIQUE (dates, clubs, équipes, niveaux, palmarès collectifs et individuels) : .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... RENSEIGNEMENTS MEDICAUX DU CANDIDAT ANTECEDENTS TRAUMATOLOGIQUES, BLESSURES, OPERATIONS (AVEC DATES), ALLERGIES : .................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES DU CANDIDAT ETABLISSEMENT SCOLAIRE ACTUEL :…………………………………………………………………………………………………… ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. NIVEAU/CLASSE:………………………………………………………………………………………………………………………………… SCOLARITE ENVISAGEE EN 2011/2012 (lycée avec options, études supérieures,…) : OPTION 1:………………………………………………………………………………………………………………………………………….. OPTION 2 :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. OPTION 3 :…………………………………………………………………………………………………………………………………………. PROJET PROFESSIONNEL ENVISAGE SUR LE LONG TERME, HORS HANDBALL : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INDIQUER CI-DESSOUS VOS MOTIVATIONS POUR INTEGRER LE CENTRE DE FORMATION DE L’USAM : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT : DATE ET SIGNATURE DES PARENTS SI CANDIDAT MINEUR :