Formulaire de demande de Visa transformable et renouvelable

REPUBLIQUE DE MADAGASCAR
Fitiavana – Tanindrazana – Fandrosoana
-------------------------------------AMBASSADE DE MADAGASCAR
EN SUISSE
---------------32, Avenue de Riant-Parc – 1209 Genève
Tel : 022 740 16 50 – Fax : 022 740 16 16
[email protected]
DEMANDE
POUR
UN
VISA
RENOUVELABLE
ET
TRANSFORMABLE
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­
Nom :
Partie réservée à l’administration
Nom de jeune fille :
PHOTOGRAPHIE
(4 x 4)
Prénoms:
Né(e) le :
à:
AMBASSADE DE MADAGASCAR
EN SUISSE
Fils ou fille de :
Et de :
Nom : ……………………………………
Nationalité d’origine :
Nom de jeune fille : …………………..
…………………………………………….
Nationalité actuelle :
Situation de famille :
Prénoms : ………………………………
…………………………………………….
Domicile :
Visa n° : …………………………………
……………………………………………
Date de délivrance : …………………
N° téléphone :
Délai d’utilisation : …………………..
Durée de séjour autorisée : ……….
E-mail :
Motif du voyage : …………………….
Profession ou qualité :
Nombre d’entrées autorisées : …..
Passeport n°
Référence de l’autorisation : ………
Délivré le :
……………………………………………
Par :
Droits perçus : ……………………….
à:
Quittance n° : ………………………….
Valable jusqu’au :
Séjour de
jours/
mois
Valable du
au
Nombre d’entrée :
Voyagez-vous seul ou avec des membres de votre famille ?
Si oui, indiquez leurs noms et prénoms :
Motif du voyage :
Tourisme
Affaires
Autres (à préciser) :
Joindre une déclaration écrite de l’organisme qui vous
envoie en cas de voyage d’affaires ou pour travail.
S’il s’agit d’un voyage d’affaires, indiquez ici les noms et adresses
exactes des commerçants ou industriels :
1 – Que vous désirez rencontrer :
Nom et adresse :
N° de téléphone :
N° du Fax :
Adresse e-mail :
2 – Qui vous envoient :
Nom et adresse :
N° de téléphone :
N° du Fax :
Adresse e-mail :
S’il s’agit d’une participation à un congrès ou une manifestation,
indiquez l’organisateur, le lieu, la date, la durée :
S’il s’agit d’études universitaires ou stages techniques, indiquez
les établissements fréquentés, lieux, dates et durée :
Avez-vous déjà habité Madagascar pendant plus de trois mois
sans interruption ?
Oui
Non
Si oui, précisez à quelle date et où :
Attaches familiales ou références à Madagascar :
Indication de votre adresse à Madagascar pendant séjour et
conditions de votre hébergement :
Moyen de transport utilisé :
Avion – compagnie :
Bateau :
Souhaitez-vous recevoir par email des informations ou invitations
aux évènements malgaches en Suisse ?
Oui
Non
Je m’engage à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant mon séjour à Madagascar, à ne pas
chercher à m’y installer définitivement et à quitter le territoire malgache à l’expiration du visa qui me sera
éventuellement accordé. Ma signature engage ma responsabilité et m’expose en sus de poursuites prévues
par la loi en cas de fausse déclaration, à me refuser tout visa à l’avenir.
Remarques très importante : Tout dossier instruit ne peut plus faire l’objet du
remboursement des frais payés.
………………………..le………………………………..
(Signature)
Avis du chef de poste :