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AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE DU
SENEGAL EN TUNISIE
DEMANDE DE VISA DE MOINS DE TROIS MOIS
(À remplir très lisiblement en français)
Nom (en lettres capitale)
...........................................................
...........................................................
Prénoms (en minuscules)
.........................................................................
.........................................................................
Éventuellement patronyme
...........................................................................
...........................................................................
Nom de jeune fille (en capitale) ...............................................................................................................................................................
Né (e) le : ... .../... .../... ... ... ... à .............................................................................................................................................................
Nationalité
Actuelle ..................................................................................... d’origine .......................................................................................
Situation de famille ..................................................................................................................................................................................
Domicile habituel .....................................................................................................................................................................................
Résidant actuellement à .........................................................................................................................................................................
Profession ou Qualité ..........................................................................................................................................................................
Passeport N° : .............................................................................
Délivré à..........................................................................................
Par....................................................................................................
Valable jusqu’au : .........................................................................
Transit à destination de : .............................................................
...........................................................................................................
Aller simple avec arrêt de ..................................................jour(s)
Aller-retour avec arrêt de ...................................................jour(s)
Court séjour de ...................................................................jour(s)
Valable du...............................au...................................................
Nombres d’entrées........................................................................
CADRE REVERSÉE À L’AMBASSADE
1) Visa N° : ................................................................
2) Type de visa : .......................................................
3) Délivré le : ............................................................
4) Date d’expiration : ..............................................
5) Nombre d’entrées autorisées : ...........................
6) Durée autorisée de chaque séjour.......................
7) Éventuellement référence de la réponse préalable :
.....................................................................................
Voyagez-vous seul ou avec votre famille ?..........................................................................................................................................
Si oui, indiquez leurs noms et prénoms : .............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Motif du voyage : .....................................................................................................................................................................................
S’il s’agit d’un voyage d’affaires, indiquez les noms et adresses des commerçants ou industriels que vous désirez
rencontrer : .................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
S’il s’agit d’une participation à un congrès ou à une manifestation, indiquez l’organisateur, le lieu, la date et la
durée : ..........................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
122, Aven ue de la Liber t é 1002 Tun is – Belv édère
Tel: (+21 6) 71 842 300 / 71 802 397
Fax: (+216) 71 78 0 77 0
Site web: www.ambasenegal.intl.tn
Email: ambassene@ plan et. t n
Précisez à quelle date et où : ...........................................................................................................................................
Références familiales ou références au Sénégal : ..........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Indication précise des lieux et dates :
d’entrée : ............................................................................................................................................................
de sortie : ............................................................................................................................................................
Moyen de transport utilisé : ..............................................................................................................................................
Indication de vos adresses pendant votre séjour et conditions de votre hébergement : .........................................
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Je m ’ engage n ’ accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant mon séjour au
Sénégal et à ne pas chercher à m’installer définitivement et à quitter le territoire à l’
expiration du visa qui me sera éventuellement accordé. Ma signature engage ma
responsabilité et m’expose en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse
déclaration à me voir refuser tout visa à l’avenir.
Tunis, le : .....................................................
(Signature)
Visa du chef de poste : ........................................
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