CONSULAT DE MADAGASCAR A AMIENS - FRANCE

CONSULAT DE MADAGASCAR
A AMIENS - FRANCE 7, rue Duthoit 80000 Amiens
Tél: 03 22 92 26 26
Nom :……………………………………………………..
(en capitales)
Nom de jeune fille :……………………………………
(en capitales)
Prénoms………………………………………………….
DEMANDE POUR UN VISA DE PLUS DE TROIS MOIS
(à remplir très lisiblement en Français)
Né(e) le…………………………….. à……………………………….
Nationalité actuelle……………………..d’origine………………….
N° (numéro de serie
annuelle)
Domicile habituel……………………………………………………
Résidant actuellement à………………………………………………
Profession ou qualité…………………………………………………
PHOTOGRAPHIE
Spécialisation éventuelle…………………………………………….
Titres scientifiques……………………………………………………
Situation militaire……………………………………………………
NATURE ET DURÉE DU VISA
SEJOUR DE ……………………….MOIS
Titre de voyage
Délivré le:.............................
Par :………………………..
Valable jusqu’au :
…………………………….
ETABLISSEMENT DEFINITIF
Situation de famille…………………. Enfants (nombres)………….
Age :…………………………
Voyagerez-vous seul ou avec des membres de votre famille ?………
Carte de séjour
N°………………………….
Délivré le…………………..
Par………………………….
Valable jusqu’au
…………………………….
Si oui, Indiquez leurs Noms et Prénoms …………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Motifs détaillés de la demande……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Avez-vous l'intention d’exercer une activité lucrative ? Si oui, laquelle et où ?
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Sinon justifiez vos moyens d’existence ( attestation bancaire, certificat d’hébergement, pension, etc….)
…………………………………………………………………………………………………………….
S’il s’agit d’études universitaires ou stages techniques, indiquez les établissements fréquentés :.
…………………………………………………………………………………………………………….
Indication précise du lieu et date d’entrée à Madagascar…………………………………
Adresses à Madagascar……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Attaches familiales à Madagascar ( adresses précises)
................................................................................................................…………………..
Références à Madagascar ( adresses précises) (firmes industrielles, commerciales, etc )..
…………………………………………………………………………………………….
Avez-vous déjà habité Madagascar pendant plus de trois mois sans interruption?……….
Si OUI, précisez à quelle date et où?:……………………………………………………..
Références dans le pays de résidence(adresses précises)…………………………………
…………………………………………………………………………………………….
A……………….. le…………… 20......
(Signature)
S'IL NE SAGIT PAS D'UN VISA D’ETABLISSEMENT
- Où comptez-vous vous rendre en sortant de Madagascar?
......................................................................………………………………. .
- Vous engagez-vous à n'accepter aucun emploi rénuméré ou
au pair durant votre séjour, à ne pas chercher à vous installer
définitivement et A QUITTER LE TERRITOIRE MALGACHE
A L'EXPIRATION DU VISA qui vous sera éventuellement
accordé?
……………………………………………………………………….
Ma signature engage ma responsabilité et m'expose, outre les
poursuites prévues par la Loi en cas de FAUSSE DECLARATION
à me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.
A………………….. le………………… 20….....
(Signature)
EMPLACEMENT RESERVE
A
L’ADMINISTRATION