Guide de demande d`aides techniques
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Guide de demande d`aides techniques
GUIDE DE DEMANDE D’AIDES TECHNIQUES À l’intention des intervenants (es) de la région Mauricie-Centre du Québec Révision mars 2016 Page 1 sur 52 GUIDE DE DEMANDE D’AIDES TECHNIQUES Rédaction Mme Hélène Lessard, coordonnatrice clinique, SAT Correction Mme Sylvie St-Arnaud, agente administrative Mise en page Mme Brigitte Gendron, technicienne en administration Mme Sylvie St-Arnaud, agente administrative Dans ce document, le générique masculin est utilisé dans le seul but d’alléger le texte et désigne tant les femmes que les hommes. Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée. Document disponible sur le site Internet du CIUSSS - MCQ www.centeinterval.qc.ca Mars 2016 Table des matières Introduction ................................................................................................................. 3 Section 1 : Réglementation de la RAMQ Règle 50 : ATL et ATP additionnel, pour fin d’études ou d’activités professionnelles ...................................................................... 7 Règle 51 : Fauteuil roulant à propulsion manuelle.................................... 8 Règle 52 : Bénéficiaire en hébergement .................................................. 9 Règle 53 : Fauteuil roulant à propulsion motorisée ................................ 10 Règle 54 : Poussette de type « Buggy Major »....................................... 10 Règle 55 : Base de positionnement ........................................................ 11 Règle 56 : Aide technique à la posture ................................................... 11 Règle 68 et 70 : Ordonnance médicale ...................................................... 11-12 Section 2 : Services offerts par le SAT 2.1. Clientèle à domicile : 2.1.1 Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP ............................... 15 2.1.2 Procédures d’inscription pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP ..... 15 2.1.3 Étapes à suivre pour une demande d’évaluation au SAT, par l’ergothérapeute traitant ................................................................. 16 2.1.4 Remplacement d’une ATL et/ou ATP ............................................ 19 2.1.5 Réparation d’une ATL et/ou ATP ................................................... 19 2.2 Clientèle en hébergement 2.2.1 Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP ............................... 21 2.2.2 Admissibilité pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP via la RAMQ .. 21 2.2.3 Étapes à suivre pour une demande d’ATL et ATP via la clinique mobile de posture et mobilité ......................................................... 21 2.2.4 Livraison ATL et ATP ..................................................................... 22 2.2.5 Remplacement d’ATL ou ATP ....................................................... 22 2.2.6 Réparation d’une ATL et/ou ATP ................................................... 22 Section 3 : Informations générales 3.1 Récupération d’aide technique à la locomotion ou à la posture ................. 25 3.2 Urgence-Dépannage .................................................................................. 25 3.3 Responsabilités .......................................................................................... 26 3.4 Les contentions .......................................................................................... 27 3.5. Nous joindre : ............................................................................................. 29 3.5.1 Adresses........................................................................................ 29 3.5.2 Bottin téléphonique SAT ................................................................ 29 Section 4 : Annexes Annexe 1 : Inscription et orientation de l’usager au SAT Annexe 2 : Prescriptions Annexe 3 : Attestation d’un besoin d’une aide à la locomotion ou à la posture, incluant l’évaluation fonctionnelle Annexe 4 : Demande de service-SAT Annexe 5 : Demande de pièces INTRODUCTION Le Service d’aides techniques du CIUSSS - MCQ présente son Guide des demandes d’aides techniques, afin de mieux desservir la clientèle régionale a/n des : 1. Demandes d’aides techniques à la locomotion (ATL) : fauteuil roulant et base mobile 2. Demandes d’aides techniques à la posture (ATP) : positionnement Ce guide se veut un outil pour : Aider les intervenants à réunir toutes les informations cliniques pertinentes et nécessaires pour une demande d’aide technique. Favoriser le partenariat entre les cliniciens du SAT et les cliniciens externes Uniformiser les démarches et améliorer la communication Ce guide comporte quatre (4) sections. La première aborde les différentes règles d’admissibilité pour l’obtention d’une ATL et ATP, via la RAMQ. La deuxième section comporte une description des différents services offerts par le SAT du CIUSSS - MCQ, ainsi que les procédures opérationnelles et démarches cliniques associées au processus d’attribution de ces aides techniques. Elle est classifiée en 2 catégories : 1. Clientèle à domicile 2. Clientèle en hébergement Pour chaque clientèle, il sera question entre autre du processus d’attribution, de remplacement et de réparation des aides techniques, de la procédure de référence par les différents intervenants du milieu, et du fonctionnement des cliniques mobiles de posture et mobilité. La troisième section contient des informations générales pertinentes telles : La récupération des aides techniques à la locomotion ou à la posture Le service d’urgence-dépannage Les responsabilités des parties impliquées dans le processus d’attribution d’aides techniques (RAMQ, intervenants du milieu et, client) La politique du SAT concernant les contentions Où nous joindre (Liste des points de services et bottin téléphonique) Finalement, la dernière section fournit en annexe, une copie de tous les formulaires utiles pour effectuer une demande au SAT du CIUSSS - MCQ. Page 3 sur 52 1. RÉGLEMENTATION DE LA RAMQ Le programme d‘appareil suppléant à une déficience physique de la RAMQ permet l’octroi d’une aide technique à la locomotion (fauteuil roulant manuel ou motorisé) ou à la posture (positionnement), pour une personne présentant une déficience ou une difformité physique. Selon la situation médicale du client, et considérant le règlement sur les appareils suppléant à une déficience physique et assurés en vertu de la loi sur l’assurancemaladie du Québec, un fauteuil roulant manuel ou motorisé (ATL), avec ou sans positionnement, (ATP) peut être octroyé sous certaines conditions seulement. Les règles les plus couramment utilisées sont décrites dans les prochaines pages. Pour la réglementation complète, visiter le site web de la RAMQ, au www.ramq.gouv.qc.ca RÈGLE 50 : ATL et ATP additionnel, pour fin d’études ou d’activité professionnelle Est assuré un seul appareil à l'égard d'une même personne assurée; de même, sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation de ce seul appareil. Malgré le premier alinéa, sujet à l'autorisation préalable de la Régie, une aide à la locomotion et à la posture additionnelle autre qu'un fauteuil roulant à propulsion motorisée, avec ses composants et compléments, ou un composant additionnel d'un tel appareil est assuré lorsque l'appareil est requis pour des activités spécifiques essentiellement reliées à des fins d'études reconnues ou à des activités professionnelles. Les études reconnues sont celles que poursuit un élève ou un étudiant inscrit à un programme qui mène à l'obtention d'un diplôme, certificat ou autre attestation d'études reconnue par le ministre de l'Éducation. Le service d'ajustement et le service de réparation de cet appareil additionnel, de ses composants ou compléments, ou de ce composant additionnel sont également assurés. Sous réserve du deuxième alinéa, est aussi assuré à l'égard d'une même personne assurée, l'un seulement des appareils suivants : un fauteuil roulant ou une poussette apparaissant à une énumération figurant au présent Titre. AVIS : La demande d'autorisation préalable à l'obtention d'un deuxième appareil, d'un composant ou d'un complément additionnel requis pour fins d'études ou d'activités professionnelles doit préciser, en plus du nom de l'institution d'enseignement ou du nom de l'employeur ou de l'endroit où s'exerce l'activité professionnelle, les raisons pour lesquelles l'appareil que possède la personne assurée ne répond pas, à lui seul, aux exigences de ses études ou de ses activités professionnelles. Page 7 sur 52 Les attestations d'études ou d'activités professionnelles pertinentes doivent être consignées au dossier de la personne assurée. Le remplacement d'un deuxième appareil, d'un composant ou d'un complément additionnel obtenu pour fins d'études ou d'activités professionnelles est soumis à l'application de la même procédure. RÈGLE 51 : Fauteuil roulant à propulsion manuelle Un fauteuil roulant à propulsion manuelle, un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger, ou l'un de leurs composants ou compléments, apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que s'il est fourni dans les cas suivants: 1. à une personne assurée hémiplégique avec trouble de position ou d'équilibre; 2. à une personne assurée paraplégique; 3. à une personne assurée quadriplégique dont la lésion se situe à un niveau autre que les niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6; 4. à une personne assurée qui a subi une amputation fémorale bilatérale, coxofémorale bilatérale ou une hémipelvectomie bilatérale; 5. à une personne assurée qui présente une impotence permanente des membres inférieurs dans les cas de troubles spastiques, d'ataxie ou d'athétose; 6. à une personne assurée atteinte de troubles fonctionnels qui empêchent de façon permanente l'utilisation de ses membres inférieurs; 7. à une personne assurée qui présente une déficience dégénérative du système musculo-squelettique, qui a déjà un appareil parce qu'accordé en application de l'article 53 et qui a besoin d'un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou d'un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger pour conserver ses capacités résiduelles, lesquelles toutefois le rendent encore capable d'utiliser un tel fauteuil de façon autonome. À l'égard de la personne assurée visée au paragraphe 7 du premier alinéa, et malgré le premier alinéa, n'est assuré qu'un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou qu'un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger qui, l'un ou l'autre, a déjà fait l'objet d'un retour à un établissement. Toutefois, à l'égard de cette même personne assurée à qui appartient déjà un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger dont la Régie a déjà assumé le coût d'achat ou de remplacement, n'est assuré que ce fauteuil roulant sans qu'il ne fasse l'objet d'un retour à un établissement. Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation de ces seuls fauteuils roulants, de leurs composants ou compléments, fournis dans les mêmes cas. Par ailleurs, à l'égard d'une personne assurée visée au paragraphe 7 du premier alinéa qui accepte que la Régie prenne en charge le fauteuil roulant à propulsion manuelle ou Page 8 sur 52 à propulsion manuelle de modèle léger qui lui appartient mais dont la Régie n'a pas assumé le coût d'achat ou de remplacement, sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation de ce fauteuil roulant, de ses composants ou compléments. La Régie n'accepte de prendre en charge qu'un fauteuil roulant qui est similaire à un fauteuil roulant apparaissant à une énumération figurant à la sous-section I ou à la sous-section II de la Section I de la Partie I du Chapitre V, qui est conforme aux exigences mentionnées à l'article 41 et qui rencontre les exigences du premier alinéa de l'article 45. AVIS : Joindre le certificat médical approprié. N.B. : Une deuxième aide technique à la posture peut être autorisée par la RAMQ, si le client correspond aux critères d'application de la règle 50 ou 51.7. Il doit avoir cependant préalablement, un deuxième fauteuil enregistré à la RAMQ. RÈGLE 52 : Bénéficiaire en hébergement Un fauteuil roulant à propulsion manuelle, un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger, ou l'un de leurs composants ou compléments, apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est pas assuré s'il est fourni à une personne assurée hébergée dans un centre d'hébergement et de soins de longue durée ou dans un établissement privé conventionné visés à la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ou, si tel est le cas, dans un centre hospitalier de soins de longue durée ou dans un établissement privé conventionné visés à la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris et inuit (L.R.Q., c. S-5) dans la mesure où cette dernière loi vise le territoire du Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James. Toutefois, un fauteuil roulant à propulsion manuelle, son composant ou son complément, est assuré, même s'il est fourni à une telle personne assurée, s'il est démontré, au moyen d'une évaluation réalisée par les personnes visées à l'article 72, qu'aucun fauteuil roulant faisant partie de l'inventaire de tel établissement privé conventionné, de l'établissement public qui exploite un tel centre d'hébergement ou de tel centre hospitalier, selon le cas, ne peut être utilisé de façon autonome par la personne assurée en raison d'une incapacité particulière et que seule l'utilisation de façon autonome d'un fauteuil roulant à propulsion manuelle lui permettra de maintenir ou de développer sa capacité de se déplacer. L'expression « établissement public » a le même sens que celui que lui attribue la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2). L'« établissement privé conventionné » est celui que vise l'article 477 de cette même loi. Page 9 sur 52 RÈGLE 53 : Fauteuil roulant à propulsion motorisé Un fauteuil roulant à propulsion motorisée, ou l'un de ses composants ou compléments, apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que s'il est fourni dans les cas suivants : 1. à une personne assurée quadriplégique dont la lésion se situe aux niveaux C3- C4, C4-C5 ou C5-C6; 2. à une personne assurée qui présente une impotence permanente des deux membres supérieurs et d'au moins un membre inférieur; 3. à une personne assurée qui présente, depuis plus de six mois, une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou cardiorespiratoire associée à une déficience physique au sens du présent Titre, qui a déjà un appareil parce qu'accordé en application de l'article 51, qui est encore capable d'utiliser un fauteuil roulant à propulsion motorisée et pour qui ce fauteuil est requis parce qu'elle est rendue incapable, en raison de cette insuffisance et de cette déficience, d'actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger, et ce, malgré un traitement médical optimal. À l'égard de la personne assurée visée au paragraphe 3 du premier alinéa, n'est assuré qu'un fauteuil roulant à propulsion motorisée qui a déjà fait l'objet d'un retour à un établissement conformément au deuxième alinéa de l'article 57. Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation d'un fauteuil roulant à propulsion motorisée, de ses composants ou compléments, fournis dans les mêmes cas. RÈGLE 54 : Poussette type « Buggy Major » Une poussette du type « Buggy Major », ou l'un de ses composants ou compléments, apparaissant à une énumération figurant au présent Titre, n'est assuré que si l'appareil est fourni dans les cas suivants : 1. à une personne assurée ayant une incapacité permanente et sévère, âgée de moins de trois ans mais d'au moins un an qui requiert une aide technique à la posture personnalisée; 2. à une personne assurée âgée de trois ans et plus mais dont le poids ne dépasse pas 63 kg. Seuls sont assurés le service d'ajustement et le service de réparation d'une poussette du type « Buggy Major », de ses composants ou compléments, fournis dans les mêmes cas. Page 10 sur 52 RÈGLE 55 : Base de positionnement Un appareil apparaissant à une énumération figurant à la Section II ou à la Section III de la Partie I du Chapitre V, ou l'un de ses composants ou compléments, n'est assuré que si l'appareil est fourni à une personne assurée qui requiert une aide technique à la posture personnalisée. Ne sont assurés que le service d'ajustement et le service de réparation de ces seuls appareils, de leurs composants ou compléments, fournis dans le même cas. RÈGLE 56 : Aide technique à la posture N'est assurée l'aide à la posture apparaissant à une énumération figurant au présent Titre que lorsqu'elle est fournie à une personne assurée visée à l'article 51 ou 53, et à qui appartient un fauteuil roulant assuré ou à qui est fourni un fauteuil roulant non assuré par un établissement visé à l'article 52 dans lequel elle est hébergée. Le premier alinéa ne s'applique pas quant à la possession du fauteuil roulant, dans le cas d'une aide technique à la posture personnalisée, dans la situation visée au premier alinéa de l'article 55. RÈGLES 68: Ordonnance médicale La Régie assume le coût d'achat, d'ajustement, de remplacement ou de réparation d'un appareil, de l'un ou d'un ensemble de ses composants ou compléments, déterminé comme assuré, lorsqu'une ordonnance médicale écrite établit à l'égard d'une personne assurée qu'il est requis, conformément à l'article 70, qu'on lui fournisse cet appareil, son composant ou complément, ou ce service. L'ordonnance médicale écrite doit être celle de l'une des personnes suivantes : 1. d'un médecin spécialiste en orthopédie, en physiatrie, en neurologie, en rhumatologie, en gériatrie ou en neurochirurgie; 2. d'un médecin omnipraticien ou d'un médecin spécialiste en pédiatrie l'un et l'autre titulaires de privilèges spécifiques à cet effet dans un centre hospitalier ou dans un centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience motrice dont l'établissement qui l'exploite a signé avec la Régie un accord autorisé par le gouvernement en vertu de l'article 23 de la Loi sur la Régie de l'assurance maladie du Québec (L.R.Q., c. R-5) ou qui a fait l'objet d'une désignation par l’agence de développement de réseaux locaux approuvée par le ministre de la Santé et des Services sociaux conformément à l'article 71. 3. d'un médecin spécialiste en cardiologie ou en pneumologie, à l'égard d'une personne assurée visée au paragraphe 3o du premier alinéa de l'article 53. Page 11 sur 52 Toutefois, une ordonnance n'est pas requise lorsque l'état physique de la personne assurée n'a pas changé et qu'il s'agit d'effectuer un ajustement, un ajustement préventif ou une réparation qui vise à prolonger l'utilisation d'un appareil ou qu'il s'agit de remplacer l'appareil conformément à l'ordonnance médicale originale. Les expressions « centre hospitalier » et « centre de réadaptation pour les personnes ayant une déficience motrice » ont le même sens que celui qui, à chacune, est attribué dans la Loi sur l'assurance maladie, dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ou dans la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris et inuit (L.R.Q., c. S-5) dans la mesure où elle vise le territoire du Conseil cri de la santé et des services sociaux de la Baie-James, selon la loi ou les lois qui s'appliquent. RÈGLES 70 Pour l'application des premier et deuxième alinéas de l'article 68, l'ordonnance médicale écrite doit au moins confirmer la déficience physique et l'incapacité de la personne assurée et doit de plus établir la nécessité d'un appareil. De même, pour l'application du paragraphe 7 du premier alinéa de l'article 51,7, l'ordonnance médicale écrite doit, de plus, confirmer la déficience dégénérative du système musculo-squelettique, la suffisance des capacités résiduelles de la personne assurée pour qu'elle soit encore capable d'utiliser de façon autonome le fauteuil roulant à propulsion manuelle que l'on envisage de lui attribuer ainsi que la nécessité d'un tel fauteuil pour conserver ces capacités résiduelles. Pour l'application du paragraphe 3 du premier alinéa de l'article 53, l'ordonnance médicale écrite doit, de plus, confirmer l'insuffisance sévère, telle que définie au cinquième ou au sixième alinéa de l'article 53 et dont la mesure est réalisée dans les circonstances qui y sont prévues, le fait qu'elle est aussi associée à une déficience physique au sens du présent Titre, la capacité de la personne assurée d'utiliser un fauteuil roulant à propulsion motorisée de façon autonome ainsi que son incapacité à actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle ou un fauteuil roulant à propulsion manuelle de modèle léger en raison de l'association de l'insuffisance confirmée et de la déficience physique, et ce, malgré un traitement médical optimal. N.B. : Les demandes de fauteuil roulant pour des déplacements occasionnels, des besoins non permanents, ou des maladies cardiaques ou pulmonaires sans atteinte motrice, sont non admissibles à la RAMQ. Page 12 sur 52 2. SERVICES OFFERTS PAR LE SAT 2.1 CLIENTÈLE À DOMICILE 2.1.1. Évaluation et attribution d’une ATL et/ou ATP Sur le territoire Mauricie-Centre-du-Québec, l’évaluation pour l’attribution d’une Aide Technique à la Locomotion (ATL) et/ou à la Posture (ATP), se fait via le Service d’Aides Techniques (SAT) du CRDP InterVal. Cette évaluation permet de déterminer l’admissibilité probable à l’obtention de cette aide technique. Toutefois, la décision finale pour l’octroi de cet appareil, revient à la RAMQ. 2.1.2. Procédures d’inscription pour l’obtention d’une ATL et/ou ATP 1 Compléter obligatoirement les documents suivants Fiche d’inscription et orientation de l’usager au SAT (ANNEXE 1) o Cette feuille doit être complétée par la personne qui fait la demande pour l’obtention d’un fauteuil roulant ou d’une base mobile; ou par son référent; o Vous devez obligatoirement fournir les renseignements suivants : N.A.M : Numéro d’assurance-maladie Exp. : Date d’expiration de la carte d’assurance-maladie Maladie à déclaration obligatoire* (SARM, ERV, C Difficile) : Si oui, compléter le formulaire Dépistage en prévention et contrôle des infections (ANNEXE 2) et le joindre à la demande. * Si ultérieurement, vous devenez porteur d’une maladie à déclaration obligatoire, vous devez nous en aviser. Prescription médicale (ANNEXE 3) o Faire compléter le formulaire « Prescription détaillée pour aide à la mobilité et/ou à la posture », et le formulaire « Prescription du cardiologue ou pneumologue » si requis (règle 53.3). Ou fournir une prescription médicale contenant : 1) Tous les diagnostics 2) La recommandation de l’aide à la mobilité et/ou à la posture : FR manuel + coussin FR motorisé + coussin Base mobile + coussin Positionnement N.B. La recommandation doit être en lien avec le diagnostic et la règle d’admissibilité correspondante (voir section 1) Page 15 sur 52 2 Retourner les documents dûment complétés au SAT o Le formulaire d’inscription, la ou les prescriptions médicales, de même que le formulaire de dépistage en prévention et contrôle des infections s’il y a lieu, doivent être retournés en même temps au Service d’aides techniques du Centre de réadaptation InterVal; o Vous devez les faire parvenir à l’adresse suivante : Demande d’aide technique Service des Aides Techniques CIUSSS - MCQ 3450, rue Sainte-Marguerite Trois-Rivières (Québec) G8Z 1X3 o Pour toutes questions concernant les demandes, communiquer avec la personne responsable, au (819) 378-4083, poste 1813. 3 Inscription sur la liste d’attente du SAT La réception des documents ci hauts mentionnés permettra d’inscrire la personne référée sur la liste d’attente. Il est à noter que le temps d’attente peut varier. Une confirmation d’inscription sera envoyée au référent. 4 Évaluation pour l’attribution d’une aide à la mobilité et/ou à la posture Suivant la date d’inscription, le SAT communiquera avec la personne référée, ou son répondant, pour fixer un rendez-vous lors d’une clinique d’évaluation dans l’un de nos points de service. 2.1.3. Étapes à suivre pour une demande d’évaluation au SAT, par au dossier l’intervenant 1 Faire parvenir par télécopieur (original par la poste) : le formulaire « INSCRIPTION ET ORIENTATION DE L’USAGER AU SAT » (ANNEXE 1), dûment complété, la ou les PRESCRIPTIONS MÉDICALES complètes et détaillées d’un spécialiste ou d’un généraliste titulaire de privilèges spécifiques (ANNEXE 3), incluant tous les diagnostics et conditions associées en relation avec l’incapacité à la marche, si requis, le « FORMULAIRE DE DÉPISTAGE EN PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS » (ANNEXE 2) Page 16 sur 52 2 L’ergothérapeute ou le physiothérapeute complète le formulaire « ATTESTATION D’UN BESOIN D’UNE AIDE À LA LOCOMOTION OU À LA POSTURE » (ANNEXE 4), ou seulement la partie « ÉVALUATION FONCTIONNELLE», incluant toutes informations pertinentes p/r aux facteurs environnementaux ou autres : Fréquence d’utilisation de l’ATL Permanence de l’état Détérioration Force musculaire des membres supérieurs sur 5 Force musculaire des membres inférieurs sur 5 Équilibre à la marche Type de propulsion Transferts Articulations endommagées Déformations et contractures Plaies et sensibilité de la peau Fluctuation de la masse pondérale Incontinence Chirurgie antérieure Dominance manuelle Véhicule adapté Mode de communication État cognitif Examen neurologique Médication 3 Pour justification d’un composant en considération spéciale, l’ergothérapeute ou le physiothérapeute doit complété la section 9 du formulaire « ATTESTATION DU BESOIN D’UNE AIDE À LA LOCOMOTION OU À LA POSTURE » (ANNEXE 4), en incluant les informations pertinentes : Milieu de vie et nombre d’heures/service Déficiences et incapacités justifiant le composant Inconfort, instabilité, rougeurs, plaies en lien avec la demande Éléments pouvant appuyés la demande : absence de transport adapté, accessibilité du lieu de travail, barrières architecturales, etc… 4 Pour les troubles de postures nécessitant une ATP, décrire sur le « FORMULAIRE DE DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE 5), ou directement à la section 12 de L’ÉVALUATION FONCTIONNELLE (ANNEXE 4) : Les troubles de postures observés : o Bassin : bascule, obliquité, rotation o MI : degré de flexion et de rotation possible aux hanches, abductionadduction, luxation, contractures, asymétries o Tronc : scoliose, lordose, cyphose, gibbosité, rotation, flexion latérale et antérieure, asymétries Page 17 sur 52 o Observations particulières : Tonus musculaire, contractures et rétractions musculaires, amplitudes de mouvement, état des articulations, contrôle postural résiduel, maintien de la tête (protraction, hyperextension, flexion latérale) o État de la peau o Équilibre et tolérance o Douleurs et plaies Les essais effectués et les résultats obtenus : o o o o o coussin, type de fauteuil bascules essayées ajustements divers type de propulsion Les objectifs visés par le positionnement : o o o o o o o o o Éviter l’aggravation des problèmes physiques Répondre à des besoins de mobilité Favoriser une meilleure respiration/circulation/digestion Faciliter les apprentissages en améliorant le champ visuel, auditif,… Améliorer la qualité des mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs Améliorer l’autonomie au niveau des AVQ, des transferts, des déplacements, de la communication,… Favoriser un meilleur contact avec l’environnement Permettre le maintien à domicile Besoin de socialisation 5 Suite à la réception de tous les documents, ceux-ci sont remis à la coordonnatrice clinique, pour analyse et vérification sommaire de l’admissibilité du client à l’octroi de l’ATL ou l’ATP demandée. Des renseignements supplémentaires pourraient aussi vous être demandés, pour déterminer cette admissibilité. 6 Si admissibilité probable, le client est inscrit sur la liste d’attente. Une confirmation d’inscription est acheminée au référent, par télécopieur. 7 Le client sera contacté, selon la date d’inscription. Pour une demande de traitement en priorité, des justifications supplémentaires sont exigées (risques encourus vs délais, problématiques particulières, etc.), et analysées individuellement. 8 L’intervenant qui désire être avisé ou présent lors de l’évaluation, doit clairement l’indiquer sur sa demande. Page 18 sur 52 2.1.4. Remplacement d’une ATL ou ATP Les 3 conditions pouvant justifier le remplacement 1. Détérioration de l’ATL ou de l’ATP 2. Croissance Vérification de l’état de l’appareil, par le mécanicien du SAT L’appareil ne correspond plus à la morphologie du client Si le coût excède 80% de la valeur de l’appareil Si le coût n’excède pas 80% de la valeur de l’appareil Réévaluation par ergo SAT, pour remplacement de l’appareil * Réparation ou modification de l’appareil 3. Changement de la condition physique du client L’appareil ne convient plus au besoin du client Réévaluation par ergo SAT, pour remplacement de l’appareil * N.B. L’appareil remplacé doit être retourné au SAT Pour toute demande de remplacement ou de réévaluation de l’ATL ou l’ATP, compléter le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE 6), et le retourner par télécopieur. 2.1.5. Réparation d’un ATL ou ATP Lorsque qu’un client obtient une ATL ou ATP défrayée par la RAMQ, les réparations sont couvertes par cette dernière. Aucune ordonnance médicale n'est requise. Une vérification mécanique préventive peut être effectuée sur l’appareil, et défrayée par la RAMQ. Cependant, les réparations préventives ne font pas partie des services assurés. Procédures : 1 Compléter l’un ou l’autre des formulaires suivants, selon la situation : a) Pour toute demande de réparation, de modification ou de réévaluation de l’ATL ou l’ATP, compléter le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT » (ANNEXE 6), b) Si vous connaissez les pièces requises pour réparation, compléter Page 19 sur 52 le formulaire « DEMANDE DE PIÈCES » (ANNEXE 7), en inscrivant : o les informations p/r au client et au requérant (section 1) o les informations p/r à l’ATL octroyée par la RAMQ (section 2) o les informations p/r à la réparation : pièces à expédier, lieu, date… (section 3) o la description des pièces à remplacer (tableau) o la justification de la réparation : description du bris ou de la problématique (section 5) 2 Retourner le formulaire complété (a ou b), par télécopieur, au SAT. 3 Si les réparations sont mineures, les pièces seront commandées par un mécanicien (ou un technicien en orthèse-prothèse, s’il s’agit d’une réparation d’ATP). 4 Selon les indications données à la section 3 du formulaire « DEMANDE DE PIÈCES », ou sur le formulaire « DEMANDE DE SERVICE-SAT », les pièces seront expédiées, ou installées par mécanicien au SAT, ou remis au technicien en orthèse-prothèse, pour clinique de posture. 5 Si les réparations sont majeures, une demande de réévaluation de l’ATL ou l’ATP sera faite et le client sera vu ultérieurement lors d’une clinique, pour remplacement ou modification de l’appareil. N.B. : Ne pas contacter directement les fournisseurs d’aides techniques à la locomotion ou à la posture lorsqu’une réparation s’avère nécessaire su un appareil octroyé par la RAMQ. Si la réparation n’a pas été préalablement autorisée par le SAT, vous pourriez être tenus de défrayer le coût de la facture. Horaire du service de réparations : Du lundi au vendredi, de 8h15 à 16h15 Pour rendez-vous, contacter: (819) 378-4083, poste 1800 1-877-695-4820 Lieux de réparations: SAT Trois-Rivières 3450 rue Ste Marguerite Trois-Rivières G8Z 1X3 Point de service Drummondville 350, rue St-Jean bureau 180 Drummondville (Québec) J2B 5L4 Point de service Victoriaville 80, rue ST-Paul Victoriaville G6P 9C8 Point de service Shawinigan 750, Promenade du St-Maurice Shawinigan G9N 1L6 Page 20 sur 52 2.2 CLIENTÈLE EN HÉBERGEMENT 2.2.1. Évaluation et attribution d'ATL ou ATP Pour la clientèle en hébergement (CHSLD), des cliniques mobiles d'évaluation et d'attribution d'aides techniques à la mobilité et à la posture sont tenues dans les différents centres d'hébergement de la région Mauricie-Centre du Québec, lorsqu'un nombre suffisant de clients justifie la demande de déplacement (4 à 5 clients). La demande doit être appuyée par une prescription d'un spécialiste, ou d’un généraliste titulaire de privilèges spécifiques (voir section 1, règle 68), confirmant les diagnostics et l'admissibilité selon la réglementation de la RAMQ (règle 51-52-53). Habituellement, le processus comporte 2 visites soit l'évaluation et la livraison. Un essai peut être toutefois requis, avant la livraison finale. 2.2.2. Admissibilité pour l'obtention d'une ATL ou ATP via la RAMQ Répondre aux critères de la règle 51 ou 53 Répondre aux critères de la règle 52 Démontrer une incapacité à prendre ou à maintenir une position assise fonctionnelle Être autonome à la propulsion, lorsqu'il s'agit de l'octroi d'un FMA. Pour attribution et installation d'une ATP dans un fauteuil roulant faisant partie de l'inventaire de l'établissement, avoir une attestation certifiant que le fauteuil en question est attitré au client. Pour l’obtention d’une base de positionnement : o o o o Nécessiter un système de bascule variable, Avoir un problème de posture en position assise Nécessiter une ATP personnalisée Lorsque le fauteuil gériatrique ou le fauteuil manuel adapté ne répond pas aux besoins o Peu importe le potentiel et/ou l'autonomie à la propulsion. 2.2.3. Étapes à suivre pour une demande d’ATL et ATP via la clinique mobile de posture et mobilité. 1) Sélectionner les clients (4 ou 5) 2) Identifier le besoin: FMA, FMO, Base mobile, et ATP 3) Vérifier la réglementation RAMQ quant à l'éligibilité de la personne tant pour l'ATL que pour l'ATP. 4) Compléter la documentation nécessaire : Voir SECTION 2.1.3 5) Se procurer une prescription médicale avec diagnostics, conditions associées, et problème de posture identifiés, en lien avec la demande. La prescription doit aussi faire mention de la permanence du besoin, et de Page 21 sur 52 l'usage quotidien. 6) Pour les centres ne disposant pas d'un ergothérapeute pouvant procéder à l'évaluation préliminaire des besoins et à l'organisation de la clinique sur place (local, transport des clients, organisation de l'horaire), un autre intervenant de l’établissement (infirmière, TRP…), doit être désigné pour assumer ces tâches. 7) Les documents requis doivent être envoyés au SAT, pour l'ouverture des dossiers, au moins une semaine avant la tenue de la clinique. 2.2.4. Livraison ATL et ATP Lors des cliniques mobiles de posture et mobilité, une date fictive de livraison est fixée, généralement 8 semaines plus tard*. Cette date demeurera toutefois à confirmer ultérieurement, par le SAT. * Requis en raison du délai de livraison maximal d’un appareil ou d’un composant, autorisé par la RAMQ aux fournisseurs, pouvant aller jusqu’à 8 semaines. 2.2.5. Remplacement d’ATL ou ATP Voir la section 2.1.4 2.2.6. Réparation d’ATL ou ATP Voir la section 2.1.5 Page 22 sur 52 3. INFORMATIONS GÉNÉRALES 3.1 RÉCUPÉRATION D’AIDE TECHNIQUE À LA LOCOMOTION ET À LA POSTURE Lorsque la demande est en cours de traitement Lorsque survient le décès d’une personne pour laquelle une demande est en cours et que l’ATL, ou l’ATP n’est pas livré, S.V.P. aviser le SAT dans les plus brefs délais en utilisant le formulaire « Demande de service-SAT » (ANNEXE 5). Ainsi, il sera possible d’annuler la commande de l’appareil ou de le retourner s/f au fournisseur, et/ou d’arrêter la fabrication du positionnement. Lorsque l’ATL ou l’ATP a déjà été livrée au client La RAMQ oblige tous les SAT à récupérer les fauteuils roulants et les bases mobiles non utilisés ou de personnes décédées, pour qu’ils soient valorisés, puis réattribués ultérieurement à d’autres clients. Il est donc important de communiquer avec le SAT pour nous aviser de la date s’il s’agit d’un décès, et convenir d’une procédure de récupération de l’appareil (via famille, transport de l’établissement, lors d’une clinique mobile, etc…). 3.2 URGENCE-DÉPANNAGE Description : Le service d’urgence-dépannage couvre les fauteuils motorisés et manuels en panne sur la route, à domicile, au travail ou en milieu scolaire, et qui ne peuvent être mobilisés par le client pour se rendre au SAT, en raison d’un problème mécanique ou d’une défectuosité dans le système de propulsion électrique. Objectifs 1) Éliminer la cause du problème 2) Remettre le F/R en état d’être mobilisé par l’usager 3) Permettre au client de se rendre de façon autonome dans un SAT, pour vérification et réparation de son fauteuil roulant. Priorités 1) Fauteuil roulant immobilisé à l’extérieur 2) Fauteuil roulant immobilisé dans un endroit sûr avec besoin de se mobiliser à court terme 3) Fauteuil roulant immobilisé dans un endroit sûr Page 25 sur 52 Territoire Le service d’urgence-dépannage du SAT est disponible pour tout le territoire de la région Mauricie-Centre du Québec, 7 jours/semaine Horaire o Lundi au vendredi inclusivement : De 8h15 à 16h15 (819) 378-4083 poste 1800/ 1-877-695-4820 De 16h à 22h (819) 691-7536 o Samedi et dimanche : De 10h 22h (819) 691-7536 3.3 RESPONSABILITÉS Responsabilité de la RAMQ o Octroyer l’ATL ou l’ATP recommandée (via SAT) o Demeurer propriétaire de l’ATL et l’ATP o Assumer le coût des réparations ou du remplacement de l’ATL ou ATP octroyée, selon les critères pré-établis (voir section « Réglementation RAMQ »), pour un usage normal et sans abus. Responsabilités des intervenants du milieu o Identifier les usagers admissibles selon les règles de la RAMQ o Connaître et déterminer les capacités et les limites du client, ainsi que les habiletés requises par l’usager, pour utiliser adéquatement l’aide technique. Il est fortement recommandé de compléter une évaluation des besoins (physiques et environnementaux). Ceci permettra de s’assurer que l’aide visée répondra bien aux besoins et tiendra compte de ces facteurs. o Rassembler toutes les informations pertinentes permettant de faire une demande ainsi qu’une prescription détaillée et complète. o Identifier avec l’usager les besoins réels pouvant être répondus par une aide technique à la locomotion ou à la posture, et l’impact de celle-ci sur les différentes habitudes de vie. o Assurer le suivi auprès du client après la livraison (entraînement, contention, etc…) o Voir à l’organisation physique des cliniques mobiles de posture et mobilité le cas échéant, i.e. réservation de local, convocation des clients, priorité, etc… o Informer le plus tôt possible le SAT, du décès d’un client pour lequel une demande est en cours. Si le fauteuil roulant, la base mobile et/ou ATP sont déjà livrés, identifier l’appareil (nom du client, NAM, date du décès, no de série de l’aide à la mobilité), et le retourner au SAT le plus tôt possible. o Page 26 sur 52 Responsabilités du client : o S’engager à respecter les normes d’entretien et les conditions d’attribution et de récupération prévues par le programme de la RAMQ. o Remettre les aides techniques au SAT, lorsque non utilisés. o Le client est responsable de tout dommage résultant d’un usage abusif, de la perte, du vol ou de la destruction de tout appareil octroyé par la RAMQ : Le client doit posséder une police d’assurance personnelle, couvrant la perte, le vol, ou la destruction de son appareil Si la personne remplace l’appareil à ses frais (ou via assurance personnelle), la RAMQ peut accepter de prendre en charge le nouveau fauteuil et assumer les coûts de réparation et d’ajustement*. Si le fauteuil n’est pas remplacé par le client, aucun équipement ne pourra être fourni par la RAMQ avant 2 ans à compter du sinistre ou du bris irréparable, sauf si cet appareil a déjà dépassé sa durée minimale (5 ans) * modèle d’appareil « assuré » par la RAMQ seulement 3.4 LES CONTENTIONS Tout moyen physique qu’une personne ne peut enlever de son propre gré, visant à restreindre partiellement ou complètement ses mouvements, est défini comme étant une contention. Elle est aussi appelée mesure de contrôle. Les alternatives aux contentions quant à elles sont des stratégies d’intervention qui encadrent l’environnement d’une personne sans que cette dernière ne soit limitée dans la mobilité de son corps ou d’une partie de son corps. Pour une clientèle ayant une déficience physique dont les limitations fonctionnelles sont permanentes, celle-ci nécessite souvent l’utilisation permanente d’aides techniques pour l’accomplissement de leurs habitudes de vie. Entre autre, en positionnement, des éléments de posture sont fournis soit comme moyen de favoriser la réduction d’une incapacité ou son aggravation, soit pour permettre la liberté de mouvement des personnes dans un contexte sécuritaire. Par exemple, sur un fauteuil roulant, certains éléments de positionnement (courroies, appui-tête, tablette) sont utilisés pour éviter qu’une personne présentant une faiblesse musculaire ou de la spasticité ne se blesse lors de ses déplacements. Souvent, ces aides servent aussi à éviter des déformations corporelles, l’apparition d’escarres, et peuvent permettre des apprentissages scolaires ou au travail. Des ceintures sont aussi utilisées pour immobiliser les personnes lors de leurs déplacements, ou pour maintenir une posture assise adéquate. Dans l’exemple décrit précédemment, même s’il s’agit là de limitations des mouvements de la personne par des moyens mécaniques, ces limitations ne sont ni requises en raison d’un comportement problématique, ni temporaires. De ce fait, ces éléments de posture ne seraient pas considérés comme des mesures de contrôle. Par contre, si un trouble de comportement entraîne des risques de blessures pour le client ou les autres, Page 27 sur 52 les éléments de posture fournis pour contrer cette problématique deviendraient alors des contentions. Donc, ce qui détermine si une aide technique est une contention dépend de l’objectif et de l’usage visé. En considérant le contexte de finalité d’utilisation de ces éléments de positionnement, on peut déterminer s’ils sont considérés comme des mesures de contention. Qu’il s’agisse d’un client en hébergement ou à domicile, une évaluation des solutions alternatives doit avoir été faite préalablement, par les intervenants du milieu (CHSLD, CSDI, CSSS…), de façon à éviter le plus possible la mise en place d’une contention. Si celle-ci est tout de même requise, l’établissement concerné doit adopter un protocole relatif à l’utilisation des mesures de contrôle, et prendre en charge l’application de celui-ci. Cela inclut entre autre la prescription médicale de la dite contention, le plan d'intervention en lien avec la discussion sur les mesures de contrôle, de même que les mécanismes de réévaluation et de suivi. Le SAT peut fournir, via la RAMQ, certains éléments de positionnement pouvant être considérés comme des contentions au sens de la loi, mais seulement s’ils sont en lien avec un trouble de posture bien défini, dans un objectif de positionnement. Toutefois, dans un contexte où l’ergothérapeute du SAT donne son avis professionnel sur un élément de posture ou une contention recommandé par les intervenants du milieu, et juge que cet élément interfère avec le positionnement ou constitue simplement une contention, celui-ci peut refuser de le fournir via la RAMQ. Les éléments de positionnement défrayés par la RAMQ qui peuvent aussi être considérés comme des mesures de contrôle, sont les suivants : Plastron, table ou demie-table, ceinture à boucle standard, courroie de retenue pour table, courroie de retenue pour les pieds, les mains ou la tête. N.B. : Aucune ceinture ne sera remplacée sur un F/R RAMQ déjà octroyé, dans le seul objectif de créer une mesure de contrôle. Si une ceinture de type « body point » est fournie comme élément de positionnement, et que l’intervenant du milieu désire ajouter un couvercle à la boucle pour en faire une contention, le dit couvercle est au frais de l’établissement ou réside le client, ou de sa famille. Page 28 sur 52 3.5 NOUS JOINDRE 3.5.1 : Adresses Points de service : CIUSSS - MCQ Services des Aides Techniques 3450 Ste-Marguerite Trois-Rivières (Qc) G8Z 1X3 Tél : (819) 378-4083, poste 1800 Victoriaville 80, rue St-Paul Victoriaville G8P 9C8 Télécopieur : (819) 379-7981 Drummondville 350, rue St-Jean bureau 180 Drummondville (Québec) J2B 5L4 Shawinigan 750, Promenade du St-Maurice Shawinigan G9N 1L6 3.5.2 Bottin téléphonique SAT Réception Inscription Clinique Ergothérapeute Ergothérapeute Ergothérapeute Ergothérapeute Ergothérapeute Technicienne en orthèse-prothèse Technicienne en orthèse-prothèse Technicienne en orthèse-prothèse Technicien en orthèse-prothèse Technicienne en orthèse-prothèse Technicien en orthèse-prothèse Technicienne en orthèse-prothèse Technicienne en orthèse-prothèse Technicien en orthèse-prothèse Nom Annie Bourassa Sylvie Giroux Geneviève Rouette Johanne Milette Caroline Charland Isabelle Couture Julie Marceau Louis Mathon Guylaine Trottier Mylène Croisetière Sophie Leclerc Marie-France Maurice Marcel Tousignant Stéphanie Saucier Mathieu Caron Anissa Vallée Marie-Pier Richard Mathieu Sylvain (819) 378-4083 1-877-695-4820 Télécopieur : (819) 379-7981 Poste 1800 Poste 1824 Poste 1816 Poste 1802 Poste 1826 Poste 1823 Poste 1814 Poste 1820 Poste 1804 Poste 1803 Poste 1815 Poste 1819 Poste 1885 Poste 1254 Poste 1250 Poste 1251 Poste 1256 Page 29 sur 52 Technicien en orthèse-prothèse Mécanicien Mécanicien Mécanicien Mécanicien Mécanicien Chef de service Coordonnatrice clinique Page 30 sur 52 Yanick Trudeau Benoit Gingras Pierre Launier Eric O’Shaughnessy Pierre-Luc Gélinas Jacques Saumur Martine Vincent Hélène Lessard Poste 1257 Poste 1881 Poste 1881 Poste 1881 Poste 1881 Poste 1818 Poste 1801 Poste 1813 INSCRIPTION ET ORIENTATION DE L’USAGER AU SAT DEMANDE DE SERVICES (consulter www.centreinterval.qc.ca pour les documents à joindre à la demande) No. de dossier : IDENTIFICATION DE L’USAGER Nom : Prénom : D.N. : année/mois/jour Sexe : N.A.M. : Exp. : Adresse : Ville : app. : Code postal : Tél. rés. : Tél. cell. : Tél. trav. : Courriel : Conjoint : Occupation : Père : Mère : Adresse de la mère : adresse Même Adresse du père : Même adresse Tél. cell. : Tél. cell. : Tél. travail : Tél. travail : Garde légale : Père Mère F M Autre : PERSONNE LIEN OU À CONTACTER SI URGENCE Nom : Tél. rés. : Lien : Tél. cell./travail : Famille naturelle Ressource intermédiaire (RI) Ressource type familial (RTF) MILIEU DE VIE Famille Responsable d’accueil : Vit seul Tél. : CHSLD Nom : L’usager est-il porteur ou a-t-il déjà été porteur d’une des bactéries suivantes : ERV C difficile Depuis OuiSARM Autres : quand? Non ESPACE RÉSERVÉ AU PERSONNEL DU CIUSSS MCQ – DIRECTION DU CONTINUUM SANTÉ ET BIEN-ÊTRE EN DÉFICIENCE PHYSIQUE Acceptée Élevé Modéré Motif : UA3 : Signature du responsable : Page 32 sur 52 Orientation : Prog./serv. : Refusée Annulée Date réception : Date complet : Date décision : RÉFÉRÉNT Référent :Établissement : Adresse Profession : Code :Téléphone postal Télécopieur: : : INFORMATIONS PERTINENTES À L’ANALYSE DE LA DEMANDE (*Section obligatoire) Diagnostic principal en lien avec une déficience physique et conditions associées/suivi médical : (réservé au CIUSSS MCQ-Direction continuum santé et bien-être en déficience physique) Objet de la demande détaillé : Programme de déficience auditive ASA Programme de déficience du langage Programme de déficience motrice externe Unité de Réadaptation Fonctionnelle Intensive (URFI) Traumatologie Programme de déficience visuelle SAT Fauteuil motorisé Fauteuil manuel Base mobile CIM 10 : Adaptation véhicule/ Évaluation conduite auto. Clinique de spasticité Supplément au loyer Programme d'Aides au Contrôle de l'Environnement et à la Communication (PACEC) Suivi ponctuel long terme/lésé médullaire Positionnement Coussin Orthèses/Prothèses Impact significatif des incapacités sur les habitudes de vie : No permis*Joindre : documents requis Signature : Documenté dans les documents joints DIRECTION PROTECTION DE LA JEUNESSE Titre : Intervenant impliqué au dossier : Adresse : Privé Public Tél. : Biens Personne RAMQ N° réclamation : Biens et personn RÉGIME DE PROTECTION Nom du répondant Tél. :: e CSST Agent d’indemnisation : Conseiller en réadaptation : SAAQ ORGANISME PAYEUR IVAC Date de l’évènement : Type d’évènement : Téléphone Téléphone: : Facturable N/A ENVOI DE LA DEMANDE Programmes Adaptation de véhicule et évaluation de la conduite automobile Programme de déficience auditive Aide de suppléance à l’audition Programme de déficience du langage Programme de déficience motrice (externe) Programme de déficience visuelle Unité de Réadaptation Fonctionnelle Intensive (URFI) pour les programmes de déficience motrice adulte et Traumatologie Programme de traumatologie (externe) Coordonnées CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Centre administratif et services externes de réadaptation en déficience physique Accueil, évaluation et orientation (AEO) 1775, rue Nicolas-Perrot Trois-Rivières (Québec) G9A 1C5 Téléphone : 819 378-4083, poste 1480 | Télécopieur : 819 376-5326 CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Services internes et externes de réadaptation en déficience physique – Cooke 3450, rue Sainte-Marguerite Trois-Rivières (Québec) G8Z 1X3 Téléphone : 819 378-4083, poste 1656 | Télécopieur : 819 379-9360 Shawinigan : CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Services externes de réadaptation en déficience physique – Shawinigan Maryse Lapointe, coordonnatrice clinique Téléphone : 819 378-4083, poste 2020 | Télécopieur : 819 537-7203 Victoriaville : CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Services externes de réadaptation en déficience physique – Victoriaville Carl Montpetit, coordonnateur clinique Téléphone : 819 752-4099, poste 3018 | Télécopieur : 819 752-4199 Drummondville : CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Services externes de réadaptation en déficience physique – Drummondville Hélène Senneville, coordonnatrice clinique Téléphone : 819 477-9010, poste 4023 | Télécopieur : 819 477-9014 Trois-Rivières : CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Services externes de réadaptation en déficience physique – Marc-Quessy Téléphone : 819 378-4083, poste 1305 | Télécopieur : 819 376-6536 Service des aides techniques (SAT) CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Service des aides techniques (SAT) 3450, rue Sainte-Marguerite, Pavillon G Trois-Rivières (Québec) G8Z 1X3 Téléphone sans frais : 1 877 695-4820 | Télécopieur : 819 379-7981 Clinique de spasticité Clinique de suivi ponctuel long terme (lésés CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Clinique de spasticité – Centre St-Joseph Supplément au loyer CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec Centre administratif et services externes de réadaptation en déficience physique médullaires) 735, rue Sainte-Julie Trois-Rivières (Québec) G9A 0B5 Téléphone : 819 378-4083, poste 1905 | Télécopieur : 819 379-6483 Supplément au loyer 1775, rue Nicolas-Perrot Trois-Rivières (Québec) G9A 1C5 Téléphone : 819 378-4083, poste 1447 | Télécopieur : 819 693-0045 PRESCRIPTIONS Prescription détaillée pour aide à la mobilité et/ou à la posture 1. Nom : _____________________________________ Téléphone : _________________________ 2. Diagnostic : _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Conditions associées : ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Chirurgies antérieures (vasculaires, neurologiques, orthopédiques) : ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Investigation : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6. Je recommande une aide à la mobilité et/ou à la posture : FR Manuel + coussin + c.s. FR Motorisé + coussin + c.s. Base mobile + coussin Positionnement Doit répondre à la règle 51 de la RAMQ. Compléter la section 7 de ce formulaire. Doit répondre à la règle 53 de la RAMQ. Compléter les sections 7 et 8 de ce formulaire. Le client ayant une insuffisance au plan cardiovasculaire et/ou plan cardiorespiratoire doit répondre à la règle 51 et 53. Doit répondre aux règles 55 et 56 de la RAMQ. Compléter la section 9 de ce formulaire. Doit répondre à la règle 56 de la RAMQ. Compléter la section 9 de ce formulaire. 7. Atteinte causant trouble ou incapacité à la marche : ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 8. Atteinte causant trouble ou incapacité à la propulsion manuelle (spécifier le degré d’insuffisance si atteinte au plan cardiovasculaire / cardiorespiratoire) : ________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Troubles posturaux observés : ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 10. Buts visés par l’obtention du fauteuil recommandé : ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Recommandations spéciales s’il y a lieu ou autres détails pertinents : ______________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ *** Voir les règles de la RAMQ au verso ________________________ __________________________________ _______________ Date Signature du médecin No. de licence Règles de la RAMQ pour l’obtention d’un fauteuil roulant ou base mobile Extrait du manuel du programme des prothèses, appareils orthopédiques, dispositifs, fauteuils roulants ou autres équipements de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Règle 51 Un fauteuil roulant à propulsion manuelle n’est assuré que s’il est fourni dans les cas suivants : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. à un bénéficiaire hémiplégique avec trouble de position ou d’équilibre; à un bénéficiaire paraplégique; à un bénéficiaire quadriplégique dont la lésion se situe à un niveau autre que les niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6; à un bénéficiaire qui a subi une amputation fémorale bilatérale, coxofémorale bilatérale ou une hémipelvectomie bilatérale; à un bénéficiaire qui présente une impotence permanente des membres inférieurs dans les cas de troubles spastiques, d’ataxie ou d’athétose; à un bénéficiaire atteint de troubles fonctionnels qui empêchent de façon permanente l’utilisation de ses membres inférieurs; à un bénéficiaire qui présente une déficience dégénérative du système musculo-squelettique qui a déjà un appareil parce qu’accordé en application de l’article 53 et qui a besoin d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle pour conserver ses capacités résiduelles, lesquelles toutefois le rendent encore capable d’utiliser un tel fauteuil roulant de façon autonome. (La dégénérescence mulculo-squelettique doit être clairement identifiée sur le rapport médical.) Règle 53 Un fauteuil roulant à propulsion motorisée n’est assuré que s’il est fourni dans les cas suivants : 1. 2. 3. à un bénéficiaire quadriplégique dont la lésion se situe aux niveaux C3-C4, C4-C5 ou C5-C6; à un bénéficiaire qui présente une impotence permanente des deux membres supérieurs et d’au moins un membre inférieur; à un bénéficiaire qui présente depuis plus de six mois, une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou cardiorespiratoire en plus d’une déficience physique (…) qui a déjà un appareil parce qu’accordé en application de l’article 51 ou, qui serait éligible à ce type d’appareil et, qui est rendu incapable, en raison de cette insuffisance et de cette déficience, d’actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle, et ce, malgré un traitement optimal. IMPORTANT : Pour le 3e alinéa, une prescription d’un médecin spécialiste en cardiologie ou en pneumologie est indispensable. P.-S. L’insuffisance doit être classifiée très sévère sur le rapport médical, soit groupe B ou C pour l’insuffisance cardiorespiratoire et, classe III ou IV / IV pour l’insuffisance cardiovasculaire. Règle 55 Une base mobile n’est assurée que si l’appareil est fourni à un bénéficiaire qui requiert une aide technique à la posture personnalisée. Ne sont assurés que le service d’ajustement et le service de réparation de ces seuls appareils, de leurs composants ou compléments, fournis dans le même cas. Règle 56 N’est assurée l’aide à la posture apparaissant à une énumération figurant au présent Titre que lorsqu’elle est fournie à une personne assurée visée à l’article 51 ou à l’article 53, et à qui appartient un fauteuil roulant assuré ou à qui est fourni un fauteuil roulant non assuré par un établissement dans lequel elle est hébergée (ex. : CHSLD, établissement privé conventionné, etc.). Le premier alinéa ne s’applique pas quant à la possession du fauteuil roulant, dans le cas d’une aide technique à la posture personnalisée. PRESCRIPTION DU CARDIOLOGUE OU PNEUMOLOGUE Remplacement du FMA par un FMO Nom : _______________________________________ Téléphone : _________________________ Diagnostics : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Conditions associées : ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Règle 53 : 3. à un bénéficiaire qui présente depuis plus de six mois une insuffisance sévère au plan cardiovasculaire ou cardiorespiratoire associée à une déficience physique (…) qui a déjà un appareil parce qu’accordé en application de l’article 51 ou qui serait éligible à ce type d’appareil et qui est rendu incapable, en raison de cette insuffisance et de cette déficience, d’actionner de façon autonome un fauteuil roulant à propulsion manuelle, et ce, malgré un traitement optimal. Le fauteuil roulant manuel est donc remplacé par un fauteuil roulant motorisé récupéré. IMPORTANT : Pour le 3e alinéa, une prescription d’un médecin spécialiste en cardiologie ou en pneumologie est indispensable. Mentionnez : Spécifiez le degré de l’insuffisance en se référant à la classification du déficit respiratoire utilisé par la Régie des rentes du Québec : ____________________________________________________________________ OU la classification fonctionnelle du déficit cardiovasculaire utilisée par la New York Heart Association : _________________________________________________________________________________________ COCHEZ : La personne est capable d’utiliser un fauteuil motorisé de façon autonome, mais est incapable d’utiliser un fauteuil manuel de façon autonome en raison de l’insuffisance associée à la déficience physique, malgré un traitement médical optimal. Oui : ____ Non : ____ COCHEZ : L’insuffisance est présente depuis plus de six mois. Oui : _____ Non : _____ P.-S. L’insuffisance doit être classifiée très sévère sur le rapport médical, soit groupe B ou C pour l’insuffisance cardiorespiratoire et classe 3 ou 4/4 pour l’insuffisance cardiovasculaire. *** Voir les règles de la RAMQ au verso _______________________________________________ Spécialité : ____________________________________________________ Nom en lettres moulées ______________ No pratique Signature du spécialiste Cadiologie Pneumologie ______________________________ Date Prescription spécialiste ou titulaire de privilèges spécifiques CIUSSS MCQ Service des aides techniques 3450, rue Ste-Marguerite, Pavillon G Trois-Rivières (Québec) G8Z 1X3 Tél. : (819) 378-4083, poste 1800 – Sans frais : 1-877-695-4820 Téléc. : (819) 379-7981 R Date : _______________________ Nom du client : __________________________________________ Date de naissance : ______________________________________ Diagnostic : ______________________________________________ __________________________________________________________ Raison du remplacement : ________________________________ AIDES À LA MOBILITÉ, À LA POSTURE, À LA MARCHE ET À LA VERTICALISATION : Poussette spécialisée Aide à la marche : Préciser ____________________________ Planche à station debout (cocher durée port 6 mois) Coussin Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant motorisé Base de positionnement Positionnement Usage quotidien et permanent (> 12 mois) ORTHÈSE / PROTHÈSE : Spécifier le type : ________________________________________ __________________________________________________________ Port quotidien : jour nuit en alternance Durée : 1 mois (membre supérieur) 3 mois (tronc) 6 mois (membre inférieur) Signature : __________________________________________ Spécialité : __________________________________________ No de permis : __________________________________________ Établissement : __________________________________________ Téléphone : __________________________________________ Note : Cette ordonnance médicale doit être remplie par l’un des 7 spécialistes autorisés par la RAMQ, soit : orthopédiste, physiatre, rhumatologue, neurochirurgien, neurologue, gériatre et omnipraticien avec privilège du CIUSSS MCQ. ATTESTATION D’UN BESOIN D’UNE AIDE À LA LOCOMOTION OU À LA POSTURE, INCLUANT L’ÉVALUATION FONCTIONNELLE DEMANDE DE SERVICE-SAT DEMANDE DE SERVICES – SAT-MOTEUR À : ___________________ ________________________ Téléc. : 819 379-7981 URGENT Référent : ___________________________________ Tél. : _______________________________________ Téléc. : _____________________________________ Date : Nom du client : ____________________________________ No dossier : _____________ NAM : ___________________________________ Nature de la demande : Date d’exp. : _____________ Motif de la consultation : FMA FMO Base de positionnement 1ère attribution Coussin ATP PASD Réévaluation/Remplacement Poussette Orthèse : G D Réparation/Modification Prothèse : G D Décès d’un client (Date : _____) Autres renseignements Explication : ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ESPACE RÉSERVÉ AU PERSONNEL DU SAT Admissibilité SAT : Acceptée Refusée À PRIORISER Note : ___________________________________________________________________________________________________ Signature : ____________________________________________ Date : _________________________________ DEMANDE DE PIÈCES Demande de pièces FR Réparation Ajout Ajustement Remplacement Soumission URGENT Date de la demande : ___________________________ 1. Information bénéficiaire Nom du bénéficiaire : ______________________________________ No de dossier : No d’assurance maladie : Nom ERGO/PHT : ____________________ ___________________________________ Date d’expiration : __________________ ____________________________ Téléphone/Téléavertisseur : _____________________ Nom du TOP : Poste : ______________________________ __________ Nom du centre : ____________________________ 2. Description de l’appareil Fauteuil motorisé Fauteuil manuel Date d’attribution : _________________ Modèle : ____________ No de série : Dimensions: _______ po Largeur : Base de positionnement Poussette PASD *(N.B. : Justification ergo requise si appareil sous garantie : voir tableau verso) _________________ Type de châssis : Standard Profondeur : _______ po Hémiplégique Hauteur sol/siège : _______ po 3. Orientation pièce(s) : ENCERCLER Regrouper avec : ATP Entreposer : Installer par : FR Coussin SAT TR Autre(s) pièce(s) : ______________ Bellefeuille Mécanicien SAT Lieu : SAT TR Dossier TOP/ ERGO (clinique) SAT Victo SAT Shaw Expédier ou remettre à l'intervenant : Nom : SAT Drum Autre : ___________________ La Tuque Autre : _______________ __________________________________________________ Adresse : __________________________________________________ Date de livraison prévue : Localisation de l’appareil : No DS : Fournisseur : Nb No pièce Description Code Fait Coût B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R B I C R Sortie Modifications à faire sur l’appareil : Hauteur s/s avant : ____ Hauteur s/s arrière : ____ Position roues arrières : ____ Autres : Hauteur appuis-bras : ____ Hauteur cannes dossier : ____ Longueur appuis-pieds : ____ Angle dossier : ____ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Remettre feuille complétée dans support « Feuille bleue » dans le magasin. Description des interventions mécaniques (Inscrire au recto les pièces changées) Vérification/ajustement/réparation Roues arrière (bearings, broches, etc.) Roues avant Fourches Plaque d’essieux Essieux Freins Appui-bras Garnitures de confort Toile de siège Guide de siège Ceinture de sécurité Toile de dossier Dossier Barre de tension de dossier (ancrages) Poignées de mousse Appui-pieds Déclencheur d’appui-pieds Palettes Courroies appui-talons Croisillon (grandeur, solidité) Anti-basculants Hauteur sol/siège avant Temps Mécano : Vérification/ajustement/réparation Hauteur sol/siège arrière Temps Bouchons de plastique Manette Support de manette Vérification électrique Cerceaux Centre de gravité Reprogrammation du fauteuil Profondeur de l’assise Angle de l’assise Angle du dossier Contrôle de bascule Ajout de velcro *Table ou ½ table *Plaque et mécanisme amputé *Dossier contour souple *Protecteur ancrage *Garnitures de gel *Support bombonne O², tige gavage Plaque rigide de siège Ajustement appui-tête * Nécessite justification JUSTIFICATION : _______________________________________________ ERGO/ TOP/MÉCANO GARANTIES OFFERTES PAR LES FOURNISSEURS (contrats 2008-2011) Compagnie Modèle* Handicare IBIS Patriot / MVP / Storm 3G / TDX Crossfire /Solara 2 G / Spree XT Hélio Prima / CH / Tango / MEG / Oasis 2 Eclipse / E6000 / Stellar / Bentley / Fuze T20, T50 IXEL / XACT / TWIGY Litestream Invacare Motion Composites Orthofab PDG Physipro PRIDE Sunrise Medical AHC (Roho) Vibe / Q600 / Q6000 / Q610 Transport / Breezy600 / QuickieLXG / ZippieGT / QuickieGT / QuickieIRIS / ZippieTS / ZippieIRIS / Quickie 323 / Quickie 747 Quickie2 / Quickie2HP Quickie GT Quadtro / Contour select 1 valve / 2 valves / Enhancer / Nexus spirit / Airlite / Hybrid Elite Harmoni * Même garantie pour modèle adulte ou pédiatrique. Appareil complet 1 an Châssis 5 ans 1 an 1 an 1 an 1 an 1 an 5 ans 5 ans 5 ans 5 ans À vie 1 an 1 an 2 ans 5 ans À vie À vie 1 an 5 ans 2 ans 1 an 5 ans À vie 36 mois 24 mois 18 mois