COURS 9 PHYSIOPATHOLOGIE DE L`HYPERTENSION

DEPARTEMENT III – SCIENCES FONCTIONNELLES
Discipline de PHYSIOPATHOLOGIE
Rue Tudor Vladimirescu, no. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
Année universitaire 2014-2015
COURS 9
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
PLAN DU COURS:
I. La tension artérielle - bref rappel physiologique
II. L’hypertension artérielle (HTA)
1. Définition et classification
2. La pathogenèse générale
III. Formes etiopathogéniques
1. L’HTA primaire (essentielle)
2. L’HTA secondaire
IV. Les complications de l’HTA
I. LA TENSION ARTERIELLE – bref rappel physiologique
1. DEFINITIONS
La tension artérielle (TA) ou la pression artérielle (PA) est la force que le flux pulsatif du sang
exerce sur les parois des vaisseaux artérielles, étant en même temps le facteur qui détermine la
propulsion du sang et assure la perfusion normale des tissus.
La tension artérielle systolique (TAS):
représente la valeur maximale de la TA atteinte au cours de la systole ventriculaire (valeur
normale 100 130 mmHg)
dépend du volume systolique (directement proportionnelle) et de l’élasticité de l’aorte
(inversement proportionnelle)
augmente progressivement au cours du vieillissement (grâce à la diminution de l’élasticité
artérielle), ainsi que l’HTA systolique isolée est fréquemment rencontrée chez les sujets âgés.
La tension artérielle diastolique (TAD):
représente la valeur minimale de la TA qui correspond à la diastole ventriculaire (valeur
normale 60 90 mmHg)
dépend de la résistance vasculaire périphérique (directement proportionnelle)
2. LES DETERMINANTS MAJEURS DE LA TENSION ARTERIELLE
Les déterminants majeurs de la tension artérielle sont: le débit cardiaque et la résistance
vasculaire périphérique.
a. LE DEBIT CARDIAQUE
Le débit cardiaque (DC) ou le volume de sang expulsé par le ventricule pendant une minute,
représente le produit entre le volume systolique (VS) et la fréquence cardiaque (FC):
DC = VS x FC
le volume systolique (VS)
dépend de: (1) l’inotropisme (la contractilité cardiaque), (2) la
précharge (le retour veineux) et (3) la postcharge (la résistance vasculaire périphérique);
la fréquence cardiaque (FC) dépend: (1) de l’innervation végétative cardiaque (sympatique avec
un effet activateur et vagale avec un effet inhibiteur) et (2) du niveau de la sécrétion des
catécholamines.
À retenir!
L’HTA par l’augmentation du DC (HTA volume dépendante) est déterminée par:
l’augmentation de la contractilité et de la FC (la stimulation des récepteurs 1-adrénergiques
miocardiques)
l’augmentation du retour veineux par l’augmentation de la volémie (bilan positif du Na+ et de l’eau)
ou du tonus veineux (la stimulation des récepteurs 1-adrénergiques vasculaires)
b. LA RESISTANCE VASCULAIRE PERIPHERIQUE
La résistance vasculaire périphérique (RVP) ou la force qui s’oppose au flux sanguin dans les
vaisseaux varie directement proportionnelle avec la viscosité du sang ( ) et la longueur du vaisseau
(L) et inversement proportionnelle à la quatrième puissance du rayon du vaisseau (r4):
RVP = [8 x
x L]/[ r4]
Le secteur vasculaire avec la plus grande résistance au flux est celui artériolaire. Par conséquence, la
RVP dépend du tonus de la musculature lisse artériolaire controlé par des mécanismes
d’autorégulation, des facteurs nerveux et hormonaux.
L’autorégulation du TONUS VASCULAIRE
L’autorégulation du tonus vasculaire assure l’adaptation de la perfusion tissulaire aux nécessités
métaboliques locales dans les conditions des variations de la pression artérielle moyenne entre 60 et
180 mmHg et se réalise par 3 mécanismes:
le mécanisme METABOLIQUE la baisse de la perfusion tissulaire (hypoxie tissulaire) détermine
la libération des métabolites vasodilatateurs locaux (lactate, adénosine, K+), avec la baisse de la
résistance locale et le retour de la perfusion tissulaire dans des limites normales.
le mécanisme ENDOTHELIAL la baisse de la perfusion tissulaire (hypoxie tissulaire) détermine
la libération des facteurs vasodilatateurs locaux (NO et PGI2), avec la baisse de la résistance
locale et le retour de la perfusion tissulaire dans des limites normales
le mécanisme MIOGENIQUE l’augmentation de la perfusion tissulaire détermine l’augmentation
de la résistance locale par l’augmentation du tonus artériolaire, avec le retour de la perfusion
tissulaire dans des limites normales.
À retenir!
L’HTA par l’augmentation de la RVP (HTA de résistance) est le principale mécanisme qui contribue
à la stabilisation et l’aggravation de l’augmentation des valeurs tensionales. L’augmentation de la
perfusion des tissus (à la suite de l’augmentation du DC) détermine l’augmentation de la résistance
artériolaire (RVP) pour protéger les capillaires de l’hyperperfusion et mène en temps à la persistance
et l’aggravation de l’HTA.
Facteurs nerveux de la régulation du TONUS VASCULAIRE
Le système nerveux végétatif contrôle le tonus vasculaire par les 2 composants:
sympathique
à l’effet vasoconstricteur (la stimulation des récepteurs 1-adrénergiques
vasculaires)
parasympathyque à l’effet vasodilatateur (la stimulation de la libération de NO endothélial)
Facteurs HORMONAUX de la régulation du TONUS VASCULAIRE
Les facteurs hormonaux (humoraux) qui contrôlent le tonus vasculaire sont divisés dans 2 catégories:
vasoconstricteurs
systémiques angiotensine II (AII), catécholamines
locaux endothéline 1 (ET-1), thromboxane A2 (TxA2), prostaglandines du group F, sérotonine
vasodilatateurs
systémiques peptides natriurétiques
locaux NO, PGI2, prostaglandines du group E, kinines
À retenir!
La dysfonction endothéliale, qui consiste dans la libération predominante de facteurs
vasoconstricteurs, contribue à l’aggravation de l’HTA et l’apparition de la lésion des ”organes cible”
(HTA compliquée).
3. LES MÉCANISMES DE LA RÉGULATION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
La régulation de la TA se réalise par 3 mécanismes: nerveux, hormonaux (humoraux) et rénaux.
À retenir!
La régulation à court terme (minutes, heures, jours) a à la base les mécanismes nerveux et
hormonaux (humoraux), et la régulation à long terme (semaines, mois) a à la base le mécanisme
rénal.
I. Les mécanismes NERVEUX de la régulation de la PRESSION ARTÉRIELLE
Les mécanismes nerveux de la régulation de la TA sont basés sur l’activité des barorécepteurs et
chimiorécepteurs des zones réflexogènes sino-carotidienne et aortique et supposent l’apparition des
réflexes presseurs et dépresseurs.
a. Les réflexes BARORECEPTEURS sino-carotidiens et aortiques
Définition: sont des réflexes dépresseurs déclenchés par l'augmentation de la TA
Le mécanisme dépresseur:
la fréquence accrue de déchargement des barorécepteurs artériels inhibe l’aire vasomotrice
presseure (sympathique) et stimule l’aire vasomotrice dépresseure (parasympathique) du
niveau du bulbe
la réduction du tonus sympathique adrénergique diminue le DC (par la baisse de la FC et de la
contractilité) et la RVP (par vasodilatation)
Rôles:
sont impliqués dans la régulation rapide et à court terme de la TA (ex, en passant du
clinostatisme à l’orthostatisme, l'exercice, une hémorragie aiguë)
sont inefficaces dans la prévention de l'apparition de l'HTA chronique en raison du phénomène
de "remise à zéro" (‘reset’) des barorécepteurs (augmentation de la consigne de la pression
artérielle moyenne pendant les premières 24-48 heures après l'apparition des augmentations
de la pression artérielle)
b. Les réflexes CHIMIORECEPTEURS sino-carotidiens et aortiques
Définition: sont des réflexes presseurs déclenchés par l’hypoxémie ( PO2 artérielle), l’hypercapnie
( PCO2 artérielle) et l’acidose ( du pH artériel)
Le mécanisme presseur:
la fréquence accrue de déchargement des chimiorécepteurs artériels stimule l’aire vasomotrice
presseure (sympathique) et inhibe l’aire vasomotrice dépresseure (parasympathique) du
niveau du bulbe
l’augmentation du tonus sympathique adrénergique augmente le DC (par l’augmentation de la
FC et de l’inotropisme) et la RVP (par vasoconstriction)
Rôles:
sont impliqués dans la régulation de la ventilation pulmonaire
peuvent aggraver une hypertension artérielle qui existe déjà, comme: (1) L'hypertension
systémique chez les patients souffrants de l'apnée obstructive du sommeil, et (2)
L'hypertension pulmonaire chez les patients souffrants de la bronchopneumopathie chronique
obstructive.
II. Les mécanismes HORMONAUX de la régulation de la PRESSION ARTÉRIELLE
Les principaux mécanismes hormonaux (humoraux) de la régulation de la TA sont représentés par
a. Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) – effets locales et systémiques
b. Les catécholamines (adrénaline)
potentialise l'effet presseur du mécanisme nerveux
sympathique
c. L’hormone antidiurétique (ADH) potentialise l'effet presseur du système RAA par la rétention
d'eau et l’effet vasoconstricteur limité à la circulation splanchnique
d. Les peptides natriurétiques –facteurs qui contrecarrent les effets du système RAA
A. Le système RENINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTERONE
Classification on décrit 2 systèmes RAA impliqués dans la régulation de la TA :
1. Le système RAA classique c’est le principal système responsable de l'augmentation de la TA
par vasoconstriction et rétention hydro-saline
2. Les systèmes RAA locaux ont été décrits au niveau myocardique, vasculaire, des glandes
surrénales, du cerveau et sont responsables de la production de l'angiotensine II tissulaire.
L'activation de ces systèmes est considérée comme maladaptative et contribue
significativement à la progression de l'HTA et au remodélage cardio-vasculaire.
Le mécanisme de l’activation du système RAA – comprend la séquence suivante:
1. La production de l’angiotensine I
sous l'action de la rénine, libérée par l'appareil
juxtaglomérulaire rénal, l’angiotensinogène ( 2-globuline d'origine hépatique) est converti en
angiotensine I (inactive)
2. La production de l’angiotensine II (A-II) sous l'action de l'enzyme de conversion, à
l’action maximale au niveau de l'endothélium des capillaires pulmonaires, l'angiotensine I est
convertie en angiotensine II (le plus puissant facteur vasoconstricteur)
3. La production de l’angiotensine III sous l'action des angiotensinases plasmatiques et
tissulaires, l'angiotensine II est convertie en angiotensine III (le plus puissant facteur de
stimulation de la sécrétion d'aldostérone)
La stimulation de la libération de RENINE est régulée par 3 mécanismes:
1. Le mécanisme barorécepteur déclenché par la baisse de la pression de pérfusion rénale
2. Le mécanisme chimiorécepteur déclenché par la baisse de la concentration de Na+ du
liquide tubulaire du niveau de la macule densa
3. Le mécanisme nerveux déclenché par l’augmentation de la stimulation sympathique locale
et l’augmentation de la concentration des catécholamines dans le sang (par les récepteurs 1adrénergiques du niveau de l'appareil juxtaglomérulaire rénal)
Les récepteurs pour L’ANGIOTENSINE II A-II agisse sur deux types de récepteurs exprimés
dans les vaisseaux sanguins, le système surrénale, le système nerveux sympathique périphérique,
les tubules rénaux, le cerveau et le cœur :
Les récepteurs AT 1 médient les effets défavorables, représentés par la vasoconstriction et
la stimulation de la prolifération cellulaire
Les récepteurs AT2 médient les effets favorables, représentés par la vasodilatation et
l’inhibition de la prolifération cellulaire et possiblement ont un effet anti-ischémique
Les effets SYSTEMIQUES de L’ANGIOTENSINE II
A-II est responsable pour l’augmentation de la TA à court terme parce que elle induit:
artérioloconstriction systémique par:
i) mécanisme direct, d’augmentation de la RVP
ii) mécanisme indirect, stimulant la libération de noradrénaline au niveau des terminaisons
nerveuses périphériques sympathiques
la stimulation de la sécrétion d'aldostérone de la surrénale
la rétention de Na+ et de l’eau par:
i) mécanisme direct, d’augmentation de la réabsorption de Na+ au niveau du tubule
contort proximal
ii) mécanisme indirect, d’augmentation de la libération d’aldostérone du niveau de la
surrénale
l’augmentation de la libération d’hormone antidiurétique (ADH)
la stimulation de la sensation de soif
Les effets LOCAUX de L’ANGIOTENSINE II
A-II est responsable pour l’augmentation de la TA à long terme parce que elle induit:
Un effet mitogène – agisse comme facteur de croissance dans le cœur et les vaisseaux
sanguins, responsable de l'hyperplasie/hypertrophie cellulaire et du remodelage
cardiovasculaire par: (1) l'hypertrophie des cardiomyocytes, (2) la prolifération de fibroblastes
avec la synthèse du collagène et (3) la prolifération des cellules musculaires lisses vasculaires
L’aggravation de la dysfonction endothéliale - augmente l'expression des molécules
d'adhésion au niveau des cellules endothéliales
Un effet prothrombotique - augmente l'adhésion et l'agrégation plaquettaire
B. Les peptides NATRIURETIQUES
Les peptides natriurétiques sont les principaux facteurs qui contrecarrent les effets du système
RAA:
Le peptide natriurétique atrial (ANP, "Atrial Natriuretic Peptide") est sécrétée par l'atrium
droit dans les conditions de l’augmentation de la pression de remplissage auriculaire et abaisse la
TA par : l’augmentation de la natriurèse et la diurèse, la vasodilatation et l'inhibition de la libération
d'ADH
Le peptide cérébral natriurétique (BNP, „Brain Natriuretic Peptide”)
Est libéré par les cardiomyocytes ventriculaires dans des conditions d'insuffisance cardiaque et
diminue la TA par l’augmentation de la natriurèse et de la diurèse
Est considéré comme un marqueur pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque
Le peptide natriurétique de type C est libéré par l'endothélium vasculaire et diminue la TA par
vasodilatation
III. Les mécanismes RENAUX de la régulation de la PRESSION ARTÉRIELLE
Débit urinaire (x
normal)
Apport de sel et d’eau (x
Le rein est impliqué dans la régulation à long terme de la TA en contrôlant le volume de liquide
extracellulaire
dans
le
cadre
de
2
relations
de
proportionnalité
directe:
la relation pression artérielle moyenne - diurèse appelée aussi courbe pression-diurèse(Fig.1A)
- la relation pression artérielle moyenne - natriurèse ou la courbe pression-natriurèse (Fig.1B)
Pression artérielle moyenne (mmHg)
Point
d’équilibr
Pression artérielle moyenne (mmHg)
Figure 1. Le rôle du rein dans la régulation de la TA : A– la courbe pression diurèse, B– la courbe
pression natriurèse (Modifié après Guyton & Hall, Texbook of Medical Physiology, 11th Ed, 2006)
Principe – si l’apport de sel et d’eau reste constant, le débit urinaire (Fig.1.A) et l’excrétion
rénale de Na+ et d’eau (Fig.1.B) sont strictement dépendants de la pression artérielle moyenne:
- à une pression artérielle moyenne de ~ 100 mmHg – la courbe de l’apport de sel et d’eau et
la courbe de l’excrétion rénale de Na + et d’eau (Fig.1.B) s’intersectent dans un point
d’équilibre (à cette pression l’excrétion rénale de Na+ et d’eau équilibre l’apport de sel et
d’eau et le débit urinaire est normal)
- à une pression artérielle moyenne de > 100 mmHg - le débit urinaire (Fig.1.A) et l’excrétion
rénale de Na+ et d’eau (Fig.1.B) augmentent pour reduire la pression artérielle moyenne
à la valeur normale du point d’équilibre (~ 100 mmHg)
II. L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
1. LA DÉFINITION ET L’ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
Définition: L’HTA est définie par l’augmentation persistente des valeurs de la TAs 140 mmHg
et/ou des valeurs de la TAd 90 mmHg (valeurs qui représentent aussi les cibles de la thérapie
antihypertensive)
Épidémiologie:
l’HTA est considérée la plus fréquente affection du monde il y a dans le monde plus d’ 1
milliard de patients hypertensifs ( 75% de la population âgée) beaucoup d’eux sont
asymptomatiques pour une longue période de temps
la prévalence de l’HTA augmente en même temps que l’âge et elle est plus fréquente parmi la
population de couleur
l’HTA est le plus important facteur de risque pour la maladie coronarienne, l’accident
vasculaire cérébral, l’insuffisance cardiaque, l’artériopathie périphérique et la maladie rénale
chronique et le dépistage des valeurs tensionelles représente une priorité dans la prévention
cardiovasculaire.
2. LA CLASSIFICATION DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
La classification ÉTIOPATOGÉNIQUE
L’HTA primaire (essentielle, idiopatique): dans 92-95% des cas, d’étiologie inconnue
L’HTA secondaire: dans 5-8% des cas, d’étiologie connue
II. La classification en fonction des VALEURS TENSIONNELLES
Le Tableau 1 comprend la classification dans les catégories des valeurs de la tension artérielle selon le
Guide pour le Management de l’Hypertension Artérielle, 2007 (European Heart Journal 2007;28:14621536).
Tableau 1. La classification dans les catégories des valeurs de la tension artérielle
Catégorie
TA optimale
TA normale
TA normale haute
HTA degré 1 (légère)
HTA degré 2 (modérée)
HTA degré 3 (sévère)
HTA systolique isolée
TAs (mmHg)
120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
et
et/ou
et/ou
et/ou
et/ou
et/ou
et
TAd (mmHg)
80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
90
3. LES MÉCANISMES PATHOGÉNIQUES MAJEURS DANS L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
A. L’hypertension du DEBIT
L’HTA du débit (ou de volume) apparaît principalement chez les personnes jeunes et elle este
nommée la phase initiale hyperkinétique de l’HTA.
Le mécanisme pathogénique: l’augmentation du DC avec RVP normale
Causes:
l’augmentation du tonus veineux par: (1) stimulation sympato-adrénergique et (2) activation
excessive du système RAA
la surcharge liquidienne de l’organisme par: (1) apport excessif de sel et d’eau et (2) la
rétention rénale de Na+ et d’eau avec l’altération de la relation pression-natriurèse
B. L’hypertension de RÉSISTANCE
L’HTA de résistance apparaît principalement chez les personnes âgées et elle est responsable de la
stabilisation et l’aggravation de l’HTA (l’instalation de l’HTA compliquée).
Le mécanisme pathogénique: l’augmentation de la RVP avec DC normal
Causes:
la vasoconstriction fonctionnelle représente l’augmentation réversible de la RVP par: (1) la
stimulation sympato-adrénergique, (2) stimulation excessive du système RAA et (3) défauts
génétiques des transporteurs de Na+ du niveau des membranes cellulaires
l’hypertrophie vasculaire structurale représente l’augmentation irréversible de la RVP par:
(1) la persistence de la vasoconstriction fonctionnelle et (2) l’insulino-résistance avec
hyperinsulinisme compensatoire.
III. LES FORMES ETIOPATHOGÉNIQUES DE L’HTA
A. L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE PRIMAIRE
1. Etiologie: plurifactorielle et implique des:
facteurs génétiques (non modificables) et
facteurs de risque liés au style de vie (modificables).
a. Les facteurs GÉNÉTIQUES (non modificables)
La contribution des facteurs génétiques (30–40%) au développement de l’HTA se manifeste par les
aspects suivants:
la prédisposition héréditaire prévalence augmentée chez les sujets avec une histoire familial
d’HTA
la dépendence de la race prévalence et sévérité augmentée de l’HTA à la race noire
dépendence de l’âge et du sexe prévalence augmentée de l’HTA au sexe masculin, pour des
âges sous 55 ans et au sexe féminin, pour des âges au-dessus de 55 ans
affection polygénique qui suppose l’association avec des polymorphismes des gènes qui
codifient les composants du système RAA (l’angiotensinogène, l’enzyme de conversion de
l’angiotensine, les récepteurs AT1), les récepteurs adrénergiques, les transporteurs
membranaires de Na+ et Ca2+ (défauts associés à la sensibilité vis-à-vie du régime hypersodé)
b. Les facteurs de risque liés au STYLE DE VIE (modificables)
Les facteurs de risque liés au style de vie qui conduisent à l’augmentation supplémentaire de la
TA sont:
L’obésité et le syndrome métabolique (associés à l’insulino-résistance et l’hyperinsulinisme)
Le diabet sucré type 2
La dys-/hyperlipidémie (hypercholestérolémie)
La consommation augmentée de sel (valeur recommandée de 6 g/jour)
Le stress psychique
La consommation d’alcool en grandes doses
La baisse de l’apport en potassium, magnésium, calcium
2. Pathogenèse:
À la base du développement de l’HTA primaire on a l’alteration de ces 3 mécanismes regulatoires:
nerveux, hormonaux (humoraux) et rénaux.
A. Le rôle des MÉCANISMES NERVEUX
Le mécanisme nerveux responsable de l’HTA primaire est représenté par la stimulation sympatoadrénergique excessive (hyperactivité nerveuse sympathique périphérique) par la libération de
catécholamines du niveau des terminaisons nerveuses adrénergiques (noradrénaline) et du niveau de
la médulosurrénale.
Causes:
les facteurs génétiques (la prédisposition héréditaire)
le stress psychique
le syndromul d’apnée obstructive du sommeil l’activation des chémorécepteurs artériels
par épisodes répétés d’hypoxémie/hypercapnie détermine l’HTA par l’augmentation du tonus
sympathique
Effets:
cardiaques
l’augmentation du DC par effet inotrope positif et cronotrope positif (la
stimulation des récepteurs 1-adrénergiques cardiaques)
vasculaires
artériolo-constriction, augmentation du tonus veineux et de la précharge
(stimulation des récepteurs 1 - adrénergiques vasculaires)
rénaux activation de la libération de rénine (stimulation des récepteurs 1 – adrénergiques
du niveau de l’appareil juxtaglomérulaire rénal)
Formes cliniques d’HTA associées à la stimulation excessive sympato-adrénergique:
HTA chez l’adulte jeune
HTA chez les patients obèses avec apnée obstructive du sommeil
HTA des stades incipients du diabète sucré
B. Le rôle DES MECANISMES HORMONAUX (HUMORAUX)
Caractéristiques :
Les mécanismes hormonaux impliqués dans la pathogène HTA primaires sont l’activation du
système RAA et les troubles liés à la sécrétion / l’action de l’insuline associée à l’obésité et au
syndrome métabolique. Ces mécanismes sont responsables du développement, de la stabilisation
(HTA chronique) et de la progression HTA (HTA compliquée).
Modifications pathologiques :
L’ACTIVATION excessive du système RAA – voir les rôles de l’angiotensine II.
Le rôle de l’INSULINORESISTANCE et de L’HYPERINSULINISME
L’insulinorésistance/l’hyperinsulinisme contribue à la progression de l’HTA primaire par
l’aggravation de la dysfonction endothéliale et de l’athérosclérose par les mécanismes suivants:
La stimulation de la prolifération de la musculature lisse vasculaire
Augmentation supplémentaire de l’activation sympathique
La diminution de la production endothéliale de NO
La potentialisation des effets de remodélage vasculaire de l’A-II
Effet pro-inflammatoire et pro-thrombotique
Le rôle de L’OBESITE ABDOMINALE & du SYNDROME METABOLIQUE
L’obésité abdominale (centrale, androïde)
est définie par l’augmentation de la
circonférence abdominale 94 cm chez les hommes européens et 80 cm chez les femmes
européennes secondairement à la présence du tissu adipeux prépondérant au niveau abdominal et
viscéral. Elle contribue au risque hypertensif par les mécanismes suivants:
L’hypersécrétion de la leptine par les adipocytes qui détermine des modifications
hémodynamiques par l’augmentation de la stimulation sympathique au niveau central et par
l’activation du système RAA
La libération de l’angiotensinogène des adipocytes, détermine l’augmentation du substrat
du système RAA
La synthèse d’un précurseur du fibrinogène par les adipocytes détermine l’augmentation
de la viscosité du sang
Le syndrome métabolique (cardiométabolique)
est défini par la présence de l’obésité
abdominale (critère obligatoire) plus minimum 2 des critères suivants:
- L’augmentation des TG 150 mg/dl
- La réduction HDL - cholestérol
< 40 mg/dl chez les hommes
< 50 mg/dl chez les femmes
- L’augmentation de la TAS 130 et / ou TAD 85 mmHg ou HTA diagnostiquée
- La glycémie à jeun 110 mg/dl ou DS type II diagnostiqué.
D. Le rôle DES MECANISMES RENAUX
Dans l’HTA essentielle il y a une incapacité génétique et / ou acquise du rein d’éliminer le Na+ et l’eau
en excès, manifestée par l’altération de la relation pression - natriurèse.
Dans l’HTA SENSIBLE AU SEL, l’excess de Na+ dans l’organisme détermine:
Au niveau extracellulaire l’augmentation de la volémie, de la pré-charge et du DC
Au niveau intracellulaire – l’accumulation de Na+ au niveau des parois vasculaires, qui peut
avoir les suivantes conséquences:
au niveau de l’intime vasculaire détermine l’aggravation de la dysfonction endothéliale
au niveau de la média vasculaire détermine l’augmentation du tonus de la musculature lisse
vasculaire et la réactivité vers l’action des catécholamines et de l’AII
au niveau des zones barorécepteurs détermine l’endurcissement des parois artérielles et la
diminution de la sensibilité des barorécepteurs
b) L’HYPERTENSION ARTERIELLE SECONDAIRE
1. Définition: l’HTA secondaire est causée par toute affection qui augmente le DC ou la RVP.
2. Etiologie
L’hypertension secondaire RENALE
L’hypertension secondaire ENDOCRINE
L’hypertension secondaire DE CAUSE MECANIQUE (la COARCTATION D’AORTE)
L’hypertension SECONDAIRE RENALE
A. L’hypertension RÉNALE PARENCHYMATEUSE (rénoprive)
Définition : L’HTA rénoprive représente la cause la plus fréquente de HTA secondaire à
l’adulte et elle est déterminée par la réduction du parenchyme rénal et la diminution de la
filtration glomérulaire.
Causes: - la néphropathie diabétique (la plus fréquente)
- les glomérulonéphrites chroniques
- les pyélonéphrites chroniques
- le rein polykystique
Mécanismes pathogéniques:
mécanisme PRINCIPAL l’altération de la fonction rénale d’excrétion détermine la diminution
de la capacité d’élimination de Na+ et d’H2O, l’augmentation de la volémie et du DC
mécanisme secondaire activation du système RAA dans les conditions de la baisse de la
filtration glomérulaire, qui détermine la stabilisation et l’aggravation de l’augmentation
initielle de la TA
Investigations biochimiques:
Rénine plasmatique augmentée
Créatinine sérique augmentée
Sommaire d’urine pathologique par la présence de la protéinurie et / ou de l’hématurie ou de la
leucocyturie
B. L’hypertension RÉNOVASCULAIRE
Définition : L’HTA rénovasculaire est la conséquence de la sténose uni- (rarement bilatérale) de
l’artère rénale.
Causes:
La maladie athérosclérotique dans 2/3 des cas, prédominant chez les personnes âgées
La dysplasie fibromusculaire de la média dans 1/3 des cas, prédominant chez les jeunes
femmes
Mécanisme pathogénique: l’activation du système RAA secondaire à la diminution de la
perfusion rénale
Manifestations cliniques: souffle abdominal (épigastrique) à haute tonalité
Investigations biochimiques:
Rénine plasmatique augmentée
Hypokaliémie (par hyper ALDO secondaire)
L’hypertension SECONDAIRE ENDOCRINE
A. L’hypertension du PHÉOCHROMOCYTOME
Cause: tumeur du tissu chromaffine (elle contient des terminaisons nerveuses sympathiques qui
peuvent être mises en évidence par la coloration avec du chrome) de la médullosurrénale (85%
des cas) et des ganglions sympathiques (15% des cas) du niveau abdominal
Mécanisme pathogénique: la décharge excessive de catécholamines par la stimulation
sympathique
Manifestations cliniques: crises paroxystiques de HTA associées avec la triade: céphalée,
palpitations, transpirations profuses (plus de 50% des cas) ou HTA stable
Investigations biochimiques:
élimination urinaire augmentée des catécholamines et des métabolites de ceux-ci
(normétanéphrine, metanéfrine, l’acide vanilmandélique)
B. L’hypertension de L’HYPERALDOSTÉRONISME PRIMAIRE
Cause: tumeur de corticosurrénale (adénome unilatéral, le syndrome Conn) ou hyperplasie
glandulaire bilatérale
Mécanismes pathogénique: l’hypersécrétion primaire de corticoïdes minéraux (aldostérone)
détermine l’HTA par la rétention hydrosaline
Investigations biochimiques:
niveau plasmatique d’aldostérone augmenté
rénine plasmatique diminuée (les effets de l’excès d’aldostérone inhibent la libération de la
rénine)
hypokaliémie
alcalose métabolique
C. L’hypertension du SYNDROME de CUSHING
Cause: l’hyperplasie diffuse de corticosurrénale (déterminée par l’hypersécrétion d’ACTH par
un adénome hypophysaire ou une tumeur périphérique) ou l’adénome de corticosurrénale
Mécanismes pathogénique: l’hypersécrétion primaire de glucocorticoïdes (cortisol)
détermine l’HTA par rétention hydrosaline et la stimulation de la synthèse des éléments du système
RAA
Des manifestations cliniques: hypertension (> 80% cas) associée à un aspect “cushingoid” (facies
„de lune pleine”, obésité centrale, l’atrophie de la musculature des extrémités, hirsutisme)
Investigations biochimiques:
Le test de suppression à dexaméthasone négatif
Le cortisol dans l’urine / 24 heures augmenté
D. L’hypertension du traitement avec des ANTICONCEPTIONNELS ORAUX
Cause: l’administration d’anticonceptionnels œstrogéniques
Mécanisme pathogénique: les œstrogènes augmentent la synthèse hépatique
d’angiotensinogène, et l’excès de substrat détermine l’HTA par l’activation excessive du système
RAA
L’hypertension SECONDAIRE D’ORIGINE MECANIQUE (de la COARCTATION D’AORTE)
Cause: mécanique par la sténose de l’isthme aortique (l’étroitement congénital du lumen de
l’aorte, le plus fréquent dans la portion initiale de l’aorte descendante)
Mécanismes pathogéniques:
L’augmentation de la TA proximal de la coarctation détermine l’endurcissement des parois
artérielles du niveau de la crosse aortique (l’hyperplasie de la tunique moyenne et ATS accélérée)
et la désensibilisation des barorécepteurs
La diminution de la TA distal de la coarctation détermine la diminution de la perfusion
rénale et l’activation du système RAA
Manifestations cliniques:
hypertension systolique au-dessus de la sténose (membres supérieurs, l’extrémité
céphalique) diagnostiquée dans l’enfance ou l’adolescence, accompagnée par un souffle
mésosystolique à irradiation inter-scapulaire
hypotension artérielle sous le niveau de la sténose (membres inférieurs, tronc) à pulse
fémoral diminué / absent ou attardé par rapport au pulse radial
IV. LES COMPLICATIONS DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
1. Caractéristiques:
HTA primaire est asymptomatique pour une période relativement longue de temps
Dans le moment de son apparition, la symptomatologie est la conséquence des effets de l’HTA à
long terme du niveau des organes «cible»: cœur, cerveau, rein, artères et yeux (rétine)
(Tableau 3).
Tableau 3. Les lésions des organes cible et les mécanismes responsables pour l’HTA compliquée
Organe cible
Myocarde
Mécanismes pathogéniques
L’augmentation de la postcharge
et du travail mécanique
L’augmentation du nécessaire de
O2
Effets pathologiques
Hypertrophie ventriculaire gauche
concentrique (dysfonction
diastolique)
Insuffisance cardiaque gauche
(dysfonction systolique)
Artères coronaires
La diminution du flux sanguin
coronaire et de l’offre de O2
Athérosclérose accélérée
Cerveau
La diminution du flux sanguin
cérébral
Athérosclérose accélérée
Reins
La lésion des parois vasculaires
AVC hémorragique
Anévrisme cérébral
La démyélinisation de la
substance blanche sous corticale
La stimulation de la sécrétion de
rénine et aldostérone
Démence vasculaire
La diminution du flux sanguin
rénal
La baisse de la filtration
glomérulaire
L’augmentation de la pression
dans les artérioles rénales
Artériolosclérose hyaline
Aorte
Artères
périphériques des
membres
inférieures
Rétine
Angine de poitrine
Infarctus du myocarde
Mort subite
Accidents ischémiques transitoires
AVC ischémique
Lacunarisme cérébral
La lésion du paroi vasculaire
La diminution du flux sanguin
périphérique
Athérosclérose accélérée
Augmentation de la pression
artériolaire
Legende: AVC = accident vasculaire cérébral
Rétention hydrosaline et
l’aggravation de l’hypervolémie
Néphrosclérose
Maladie rénale chronique
Insuffisance rénale
Anévrisme disséquant
Claudication intermittente
Gangrène
Artériopathie hypertensive
(sclérose vasculaire avec
l’étroitement du lumen vasculaire)
Rétinopathie hypertensive
(exsudats et hémorragies
rétiniennes, oedème papillaire)
2. Mécanismes pathogéniques l’altération structurale et fonctionnelle des organes «cible» est
déterminée principalement, par:
L’augmentation de la post -charge responsable pour l’augmentation secondaire du travail
mécanique cardiaque et du nécessaire d’O2 du myocarde (Fig.2)
La lésion des parois artérielles déterminée par la combinaison entre: (1) l’augmentation
chronique de la pression exercée sur les parois artérielles avec l’hypertrophie du muscle lisse
vasculaire, la dysfonction endothéliale et l’altération des fibres élastiques, et (2) l’athérosclérose
accélérée
Les lésions vasculaires participent à l'initiation et la progression de l'HTA par :
la dysfonction endothéliale (diminution de NO / augmentation de l'ET-1) mais sans
pouvoir préciser si ça c'est la cause ou la conséquence de l'HTA
le remodélage vasculaire - augmente l’épaisseur de la média artérielle (un marqueur du
remodélage vasculaire dans l'HTA) par rapport au diamètre du lumen vasculaire
l’augmentation de la rigidité artérielle – explique l’HTA systolique isolée chez les
personnes âgées
Post-charge
Dysfonction
systolique
Lésions artérielles
Nécessaire de O2
Dysfonction
diastolique
A. coronaires A. cérébrales
Offre de O2
Insuffisance
cardiaque
Altération des parois
vasculaires
ATS accélérée
Aorte
A. cérébrales A. rénales A. ophtalmiques
AVC
ischémique Anévrisme et
dissection
Ischémie et infarctus du
myocarde
AVC
hémorragique
Néphrosclérose
et insuffisance
rénale
Rétinopathie
Figure 2. Pathogenèse des principales lésions d’organe cible de l’HTA compliquée.
(Modifiée après Lilly et al., Pathophysiology of Heart Disease, 2011)
3. L’hypertension MALIGNE (HTA accélérée)
Définition: l’augmentation sévère d’HTA, potentiellement fatale, caractérisée par l’augmentation
rapide des valeurs TAd 130 mmHg et compliquée par l’affectation rapidement progressive
des organes «cible»
Etiologie: elle est fréquemment rencontrée chez les femmes comme une complication de la
grossesse, chez les patients jeunes ayant des maladies rénales ou de collagène et chez les jeunes
hommes nègres
Mécanisme pathogénique: la lésion vasculaire caractéristique est la nécrose fibrinoïde des
parois des artères de petit calibre et des artérioles
Manifestations cliniques:
hémorragies, exsudats rétiniens (± œdème papillaire) sont mis en évidence à l’examen du
fond d’œil
vasoconstriction cérébrale intense
c’est l’expression du mécanisme myogénique
d’autoréglage de la circulation cérébrale et de protection du cerveau contre les valeurs
pressionnelles augmentées
encéphalopathie hypertensive (± œdème cérébral) signifie le dépassement du mécanisme
myogénique d’autoréglage et il se manifeste par la céphalée sévère, des vomissements, des
troubles visuels (cécité transitoire), paralysies transitoires, convulsions, stupeur, coma
insuffisance rénale progressive
se manifeste par oligurie, rétention azotée, acidose
métabolique, protéinurie
insuffisance cardiaque progressive
résistance relative au traitement anti-hypertensif