Association N° 0732008636 (Préfecture de Savoie)

FICHE
D’INSCRIPTION
AU 01/09/2016
Chambéry Plongée
67 rue St François de Sales
Boite R8
73000 CHAMBERY
Mail : [email protected]
www.chambery-plongee.fr
NOM, Prénom :
Adresse :
Date et lieu de naissance :
N° tel domicile / portable :
E-mail :
N° licence (si déjà prise ailleurs) :
Niveau de plongée :
Personne à prévenir en cas d’accident et n° tel :
Allergie connue à l’aspirine ou autre allergie (préciser) :
Formation :
Quelle formation souhaiteriez-vous préparer ?
En fonction du nombre de demandes et des disponibilités des moniteurs, un planning sera établi.
Si votre demande est acceptée, vous devrez alors régler le coût de la formation (50 euros) lors de l’entrée en formation (pas le
jour de l’inscription).
Cotisation :
Au-delà de la quatrième année d’adhésion, chaque adhérent du club bénéficie d’une ristourne de 20 à 40 euros sur le prix de sa
cotisation à condition de s’inscrire avant le 30/09/16 (voir tableau ancienneté).
Détail cotisation (licence comprise et hors assurance complémentaire) :

Adulte


Adulte + matériel
Adulte + matériel + N1

Jeune (12 à 16 ans)

Jeune + matériel
Options possibles :
 Assurance Loisir1
 Assurance Loisir2
 Assurance Loisir3
131.00 € dont 38,80€
de licence
146.00 €
196.00 €

Jeune + matériel + N1
131.00 €

Enfant (8 à 12 ans)
50.00 € avec licence
gratuite
66.00 € avec licence
gratuite
81.00 €



Couple
Couple + matériel
Couple + matériel + N1
247.00 €
277.00 €
377.00 €
20.10 €
31.15 €
54.30 €



Assurance piscine
NAP
Nitrox
Remise ancienneté :


11.60 €
54.00 €
15.00 €
TOTAL : ……………………….
J’atteste avoir eu connaissance du règlement intérieur de Chambéry Plongée.
Date et signature :
NB : Les renseignements fournis sur ce document seront utilisés pour la création d'une base de données qui sera diffusée à l'ensemble des adhérents
afin qu'ils puissent communiquer entre eux. Si vous ne souhaitez pas figurer dans ce listing, merci de nous le préciser.
.
CHAMBERY PLONGEE - Club affilié à la FFESSM sous le n°14730354