formulaire adhésion CPSG 20122013

N° 14380415
CLUB DE PLONGEE DU SUD GRESIVAUDAN
Centre Nautique l’Olympide
1415, Route de Saint Marcellin
38160 CHATTE
Le Club de Plongée du Sud Grésivaudan est heureux de vous accueillir pour la saison 2012-2013.
Nous vous proposons d’acquérir au sein du club les notions élémentaires de plongée et plus si vous le
souhaitez.
Le club est animé par ses membres bénévoles qui souhaitent vous faire partager leur passion en vous
proposant initiation, formation, sorties en mer …
Les entraînements ont lieu au Centre Nautique de la Communauté de Communes situé sur la commune de
Chatte, et ce dès le 5 Septembre, les mercredis soir, hors fériés et vacances scolaires, de 19 à 21 heures.
Le dernier cours aura lieu le 26 juin 2012.
La plongée est une activité sportive ouverte à tous et vous pouvez aussi découvrir avec nous la nage
palmée, le hockey subaquatique, l’apnée ou la nage en eau vive, alors n’hésitez plus, venez nous
rejoindre dès 16 ans !
Pour vous inscrire, remplissez le formulaire d’adhésion ci-joint.
Si vous êtes mineur vous devez faire remplir une autorisation parentale.
Dans tous les cas vous devez fournir un certificat médical de non contre indication (voir avec nous pour le
modèle de certificat et le type de médecin à consulter).
Club de Plongée du Sud Grésivaudan
Centre Nautique L’Olympide 1415 Route de Saint Marcellin 38160 Chatte
[email protected] www.cpsg38.fr
Photo !!!
CLUB DE PLONGEE DU SUD GRESIVAUDAN
Centre Nautique l’Olympide
1415, Route de Saint Marcellin
38160 CHATTE
N° 14380415
FORMULAIRE D’ADHESION 2012-2013
(remplir un formulaire par personne inscrite)
Nom :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse postale :
Prénoms :
Lieu de naissance et département :
N° de téléphone :
Adresse mail :
N° de portable :
N° de licence précédente ou en cours :
Niveau validé :
Niveau en préparation :
Niveau encadrement :
Diplômes de secourisme valides :
Nb de plongées :
LICENCE : il est obligatoire d’être licencié(e) par la FFESSM pour pratiquer la plongée en club ou la nage
avec palme ou l’apnée. La licence tient lieu d’assurance en responsabilité civile mais pas d’assurance
individuelle accident. Si vous êtes déjà licencié(e) dans un autre club, ne pas demander de licence au Club
de Plongée du Sud Grésivaudan.
Licence adulte (à partir de 16 ans)
37 €
(sous réserve modification tarifaire fédérale)
Chèque séparé de celui de la cotisation, à l’ordre du Club de plongée du Sud Grésivaudan
COTISATION : elle vous permet d’accéder aux activités organisées par le club et couvre la totalité des
séances, formations, et matériel en piscine.
Adhésion Club nouvel adhérent s’ajoutant à la
cotisation annuelle
Cotisation Annuelle
Cotisation annuelle pour conjoint et enfants (par
inscrit supplémentaire à partir du 2ème inscrit)
20.00 €
160.00 €
110.00 €
Chèque séparé de celui de la licence, à l’ordre du Club de plongée du Sud Grésivaudan
DROIT A L’IMAGE ET DIFFUSION DES COORDONNEES : Sauf indication contraire de votre part, vous
autorisez les prises de vues vous concernant lors des activités du Club et leur diffusion à but non lucratif,
ainsi que la diffusion de vos coordonnées aux autres membres du Club.
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’ACCIDENT :
Nom :
Prénoms :
Lien de parenté :
Adresse :
Téléphone :
Club de Plongée du Sud Grésivaudan
Centre Nautique L’Olympide 1415 Route de Saint Marcellin 38160 Chatte
[email protected] www.cpsg38.fr