formulaire d`enregistrement

Africa Foot Academy, Mail:[email protected]
B.P. 20132 Yaoundé, Cameroun, Tel. + (237) 78065901
Boulevard de la Republique, B.P. 17613 Douala, Cameroun, Tel. + (237) 95870850
Photo
FICHE D’INSCRIPTION A LA DETECTION
A. IDENTIFICATION
NOM:____________________________________ Prénom(s):__________________________________________
Né le: __________________________________________ à ___________________________________________
Prénom(s) et NOM du Père:______________________________________________________________________
Numéro(s) de telephone : _______________________________________________________________________
Prénom(s) et NOM de la Mère:___________________________________________________________________
Numéro de telephone:__________________________________________________________________________
Adresse complete et exacte:______________________________________________________________________
Taille__________cm, Poids___________kg. Pointure_____________ Latéralité___________ Poste____________
Région__________________________________ Département__________________________________________
B. CURSUS
Ecole fréquentée ____________________________________________N°tel:_____________________________
Classe:________________________________________ Date d'entrée:___________________________________
Adresse exacte de l'école:________________________________________________________________________
Ecole de football: ___________________________________________ Date d'entrée:_______________________
N°tel:______________________________ Adresse exacte de l'école de football: ___________________________
____________________________________________________________________________________________
C. AUTORISATION PARENTALE
Je, soussigné Monsieur________________________________________________ CNI numéro _______________
______________________autorise mon fils ________________________________________________________
à s'inscrire et à participer aux activités de détection de jeunes footballeurs organisées par l'Institut Diambars. En foi
de quoi, je lui délivre la présente autorisation pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à_______________________________________________ Le______________________________________
Signature du Père/ou du Tuteur Légal
NB: Cette partie doit être signée du père ou du tuteur légal puis légalisée par la Police ou la Gendarmerie
Africa Foot Academy, Mail:[email protected]
B.P. 20132 Yaoundé, Cameroun, Tel. + (237) 78065901
Boulevard de la Republique, B.P. 17613 Douala, Cameroun, Tel. + (237) 95870850
CERTIFICATE DE NON-CONTRE INDICATION A LA PRATIQUE DU FOOTBALL
Je soussigné Docteur__________________________________________________________________certifie que
Mr_________________________________________________________né le_____________________________
à___________________________________________________ ne présente aucune contre-indication à la pratique
du football, décelable. En foi de quoi, je lui deliver le present certificate pour server et valoir ce que de droit.
Fait à ___________________________________________ le __________________________________________
Prénom(s) et NOM Cachet et Signature du Médecin
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IMPORTANT: La présente fiche dûment remplie, signée et visée par les ayants droits doit être accompagnée d'un extrait de
naissance datant de moins de trois (03) mois (Les photocopies d'extraits même légalisées - ne seront pas acceptés). Le
dépôt du dossier complet se fera obligatoirement deux (02) jours avant la date prevue pour les activités de la détection.Passé
ce delai aucun dossier ne sera accepté sous aucun prétexte.