formulaire de vote par procuration syndicat

Formulaire de vote par procuration
à l'assemblée générale d'Urbreizh-Syndicat
du 02/12/2014
Je, soussigné(e) (NOM, Prénom)...........................................................................
demeurant à .............................................................................................................
donne pouvoir à (NOM, Prénom).............................................................................
pour me représenter et prendre part aux votes en mon nom lors de l'assemblée
générale ordinaire d'Urbreizh-Syndicat du 02/12/2014, qui se tiendra dans les
locaux de l'URPS-Médecins libéraux, au 25 rue Saint-Hélier à Rennes.
Date et signature