Inscription 2011-2012 nouveaux licenciés

DOSSIER D’INSCRIPTION SAISON
2011 / 2012
NOTRE OFFRE
U9
U12
U15
U18
SENIORS
Né en
2003/2004/2005
2000/2001/2002
1997/1998/1999
1994/1995/1996
1993 et avant
BASEBALL
SOFTBALL
BASEBALL ET SOFTBALL
100 €
100 €
140 €
180 €
80 €
90 €
100 €
135 €
L’inscription comprend l’adhésion au club, la licence fédérale et l’assurance fédérale
obligatoire. La licence est valable jusqu’au 31/12/2012.
Possibilité de paiement en 1, 2 ou 3 fois en joignant à l’inscription un ou plusieurs chèques
avec les dates d’encaissements souhaités au dos.
LES CONTACTS
Président : Eric LEROY
Trésorier : Sébastien GUIDONI
Responsable sportif : Yann LACOSTE
06.72.96.80.55
06.22.04.88.50
06.61.58.27.71
Toutes les informations sur le site Internet du club (entraînements, matchs,
contacts…) : www.pessac-baseball.com
CADRE À RENSEIGNER PAR LE JOUEUR
Nom…………………………………Prénom……………………………………………….
Né(e) le……/……/………à………………………Nationalité……………………………...
Profession (des parents pour les mineurs)………………………………………...................
Adresse postale :
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Code postal……………….Ville…………………………………………………………….
E-Mail (en majuscules) :……………….……………..@.......................................................
Pour les mineurs E-mail des parents :……………………………@………………………..
Téléphone : Fixe………………..…………..Portable……………………………………….
Pour les mineurs, portable des parents………………………………………………………
N° de sécurité sociale (facultatif):…………………………………………………………...
Groupe Sanguin :………….....................................................................................................
Contre indication, allergie…………………………………………………………………...
Personne à prévenir en cas d’urgence………………………………………………………..
Téléphone……………………………………………………………………………………
Pratique antérieure du baseball ou du softball en club : OUI  NON 
Si oui, dans quel club :………………………………N°licence……………………………
Etes vous arbitre ? : OUI  NON 
Si oui : Jeune  Départemental  Régional  National  Softball 
Etes vous scoreur ? : OUI  NON 
Si oui : Départemental  Régional  National 
Etes vous initiateur/entraîneur ? OUI  NON 
Si oui : BAF  DFI  DEF1  DEF2  BE1  BE2 
Comment avez-vous connu le club ?
………………………………………………………………………………………………
Je sollicite pour la saison 2011/2012 :
 Une licence jeunes (benjamins, minimes, cadets)
 Une licence juniors baseball
 Une licence seniors baseball
 Une licence softball (juniors ou seniors)
 Une double licence baseball/softball juniors
 Une double licence baseball/softball seniors
Signature du joueur
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné Docteur ………………….………………. certifie avoir examiné ce jour
M.……………………………qui ne présente pas de contre indication médicale à la
pratique du Baseball ou du Softball, notamment en compétition,et le cas échéant en
catégorie d’âge supérieure.
Fait à ……………….. , le ………………………
Signature et cachet
PRET DE TENUE POUR LA SAISON
Le club propose le prêt contre une caution de 100 € (non encaissée) de la tenue de jeu pour
la saison. Cette tenue devra être remise propre et en bon état aux entraîneurs avant le
31/10/2012, dans le cas contraire la caution sera encaissée.
q Je souhaite le prêt d’une tenue pour la saison : q Pantalon (ou short) q Chemise (ou tshirt)
q Je dispose déjà de ma tenue ou je souhaite l’acheter. Pour un achat merci de contacter
vos entraîneurs ou le responsable matériel (coordonnées jointes au présent dossier).
NB : Le club ne propose pas le prêt de casquette, celle-ci devra faire l’objet d’un achat.
AUTORISATION PARENTALE - OBLIGATOIRE POUR LES
MINEURS
Je soussigné(e) M., Mme, …………………………………………………………………...
– autorise mon enfant à pratiquer le Baseball ou le Softball
– autorise le Club à lui faire pratiquer des soins et des examens médicaux en cas d’urgence
Fait à ……………….. , le ………………………
Signature
PIECES A REMETTRE AU CLUB
q Le présent dossier dûment complété et signé (autorisation parentale pour les mineurs)
q Un certificat médical
q Le (ou les) chèque(s) d’inscription et le chèque de caution le cas échéant
q Une photo d’identité à envoyer par e-mail à : [email protected]
Ces pièces sont OBLIGATOIRES – Aucune demande de licence ne sera validée en leur
absence