Fiche d`inscription 2015/2016

Fiche d’inscription 2015/2016
Ce formulaire est à retourner à l’adresse suivante :
Baseball et Softball Club de Rennes
Pôle Associatif de la Marbaudais
32 rue de la Marbaudais 35700 Rennes
Catégorie : (cocher la case correspondante)
o Baseball 9U
(2007 à 2009)
85
o Baseball 12U
(2004 à 2006)
85
o Baseball 15U
(2001 à 2003)
95
o Baseball 18U
(1998 à 2000)
125
o Loisir 23U
(1993 à 1997)
90
o Loisir Séniors
(1992 et avant)
110
o Compétition 23U
(1993 à 1997)
125
o Compétition Séniors (1992 et avant)
140
Nom :
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(cotis.
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51
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81
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licence/assu.
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licence/assu.
licence/assu.
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fédérale
fédérale
fédérale
fédérale
fédérale
fédérale
fédérale
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34
34
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Prénom :
Pour les nouveaux inscrits ou si vos coordonnées ont changé depuis l’année dernière
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone (si différent de la fiche sanitaire) :
E-mail (si différent de la fiche sanitaire) :
Téléphone en cas d’accident (pour les majeurs) :
Comment avez-vous découvert le club ? (Internet, Forum, Guide de loisirs, autre) :
Je reconnais avoir pris connaissance et accepte les statuts et règlement intérieur du club :
http://redwings-rennes.fr/ > CLUB > STATUS ET REGLEMENT
oui o
non o
J'autorise le club à utiliser les photos de moi qui pourraient être prises pendant les
entraînements, matchs et autres évènements :
oui o
non o
Eléments à fournir :
certificat médical d’aptitude à la pratique du baseball (à fournir à partir de septembre)
une photo d’identité (à envoyer si possible par mail à [email protected] )
chèque à l’ordre de Baseball Softball Club de Rennes (possibilité de régler en trois fois ou
de payer par coupons sport, chèques vacances et autres. Contacter le trésorier pour plus de
renseignements)
- En cas de transfert depuis un autre club, ajouter 40 € de frais de mutation.
-
Rennes Redwings – Baseball et Softball Club de Rennes
Président : François DULPHY
Secrétaire : Julie FAUXBATON
07 60 69 06 06
Trésorier : Yannick CLEVEDY
- http://redwings-rennes.fr
Fiche d’inscription 2015/2016
Fiche sanitaire pour les mineurs
(à remplir toutes les saisons)
(1) : cochez cette case pour ajouter cet e-mail dans la liste d'équipe de votre enfant
Père
Nom
:
Prénom
:
Profession :
Tél. Domicile :
E-mail o(1) :
Tél. Portable :
Tél. Travail :
Tél. Portable :
Tél. Travail :
Mère
Nom
:
Prénom
:
Profession :
Tél. Domicile :
E-mail o(1) :
Je soussigné(e) Mr ou Mme
NOM
:
PRENOM :
, représentant(e) légal(e) de
AUTORISE mon enfant à participer à toutes les activités dans le cadre de l’association et décharge le
Club de Baseball et Softball de Rennes de toute responsabilité pour tout incident du fait du mineur luimême.
Autorisation d’hospitalisation
AUTORISE, en cas d’urgence, le Club de Baseball et Softball de Rennes à prendre toutes les
dispositions nécessaires pour une hospitalisation ou une intervention chirurgicale pour mon enfant.
- Remarques Préférence :
- HOPITAL / CLINIQUE :
- Allergies :
- Groupe Sanguin :
- Vaccinations à jour : o oui
o non (lesquelles)
- Traitement de longue durée :
- Nom du médecin traitant :
Téléphone :
- N° et Centre de Sécurité Sociale :
- Autres :
Date et signature :
Rennes Redwings – Baseball et Softball Club de Rennes
Président : François DULPHY
Secrétaire : Julie FAUXBATON
07 60 69 06 06
Trésorier : Yannick CLEVEDY
- http://redwings-rennes.fr