Dossier d`inscription 2015/2016

MUC BARRACUDAS
FICHE D ’I NSCRIPTI ON Saison 20 15-2016
RENSEIGNEMENTS ADHERENT Nom du joueur :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Nationalité :
Adresse postale :
Email (obligatoire) :
Tél. Domicile :
Portable :
Pour les mineurs : Nom du représentant légal:
Email :
Tél. Domicile :
Portable :
CHOIX DE LA LICENCE Catégorie
☐
Cotisation
+ 10€*
Années de naissance
Horaires
6U
9U
2010 - 2011
2007 - 2008 - 2009
200 €
12U
2004 - 2005 - 2006
15U
2001 - 2002 - 2003
18U
1998 – 1999 - 2000
Softball
Féminin, mixte, masculin
Jusqu’à 1997
Mercredi - Samedi
14h -16h00
Mercredi - Samedi
14h -16h30
Mercredi - Samedi
14h -16h30
Mercredi - Vendredi
19h00 - 21h00
Lundi - Mercredi
19h – 21h
Selon niveau
220 €
Baseball
Senior
Jusqu’à 1997
200 €
200 €
200 €
220 €
50 €
Membre non pratiquant
*Adhésion au MUC Omnisport (carte de réduction chez de nombreux partenaires)
•
•
la licence fédérale,
l’assurance fédérale
Le coût de la cotisation comprend :
• une casquette Barracudas
Une réduction de 15 % est accordée par membre supplémentaire de la même famille prenant une
licence Compétition. Le règlement peut être effectué en 4 fois maximum (mettre le mois d’encaissement
au dos des chèques).
MONTPELLIER BASEBALL UNIVERSITE CLUB, LES BARRACUDAS,
DOMAINE DE VEYRASSI, RUE DES 4 VENTS, 34090 MONTPELLIER
Tél.: 04 67 04 58 58, www.barracudas-baseball.com
DÉCHARGE EN CAS D’ACCIDENT Je soussigné(e) ___________________________représentant(e) légal(e) du Susnommé,
autorise les responsables du Montpellier Baseball Université Club à prendre toutes les dispositions
d’urgence le concernant en cas d’accident.
Fait à
, le
Signature
Personne à prévenir en cas d’accident :
Téléphone des parents
Domicile :
,
Téléphone Mobile /Travail :
PIÈCES À REMETTRE AU CLUB Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
Ο
La fiche d’inscription dûment remplie
1 photo d’identité
1 enveloppe au format et tarif normal (sans adresse)
Chèque de cotisation* à l’ordre du MUC Baseball
Chèque de cotisation de 10€ à l’ordre du MUC Omnisports
Certificat médical d’aptitude à la pratique du Baseball et du Softball
Ces pièces sont OBLIGATOIRES – Aucune demande de licence et d’assurance ne seront
validées en leur absence.
*Noter le nom du joueur et sa catégorie au dos des chèques
AUTORISATION PARENTALE – OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS Je, soussignée
, représentant légal,
- autorise mon enfant à pratiquer le Baseball et/ou le Softball
- autorise le Club à utiliser des photos de mon enfant sur ses différents supports de
communication
Fait à
, le
Signature
MONTPELLIER BASEBALL UNIVERSITE CLUB, LES BARRACUDAS,
DOMAINE DE VEYRASSI, RUE DES 4 VENTS, 34090 MONTPELLIER
Tél.: 04 67 04 58 58, www.barracudas-baseball.com