French booklet V3.indd

Utilisation du dabigatran
en anesthésiologie
Elaboré par le groupe d’experts
«Dabigatran and Anesthesiology»,
Pr D. R. Spahn, Pr A. Borgeat, Pr W.
Korte, Pr C. Kern, Pr J. H. Beer
Le groupe d’experts «Dabigatran
and Anaesthesiology» est soutenu
par Boehringer Ingelheim (Schweiz)
GmbH. Le contenu de la présente
directive reflète exclusivement les
opinions des membres du groupe
de travail.
Edition d’octobre 2013
table des matières
Informations générales sur l’utilisation ....................................... 3
Pharmacocinétique..................................................................... 5
Anesthésie .................................................................................... 5
Mesure du dabigatran ................................................................ 6
Gestion du changement de traitement .................................... 9
Prise en charge de patients sous dabigatran
avant interventions invasives et chirurgicales ......................... 10
Prise en charge d’une hémorragie active en cas
de soupçon de prise de dabigatran par le patient ................11
Références .................................................................................. 12
2
1. Informations générales sur l’utilisation1
Indication
Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients atteints
de fibrillation auriculaire non valvulaire et présentant un ou plusieurs des
facteurs de risque suivants:
AVC antérieur, attaque ischémique transitoire ou embolie systémique;
Fraction d’éjection ventriculaire gauche < 40 %;
Insuffisance cardiaque symptomatique, ≥ New York Heart Association
(NYHA) classe 2;
Age ≥ 75 ans;
Age ≥ 65 ans avec au moins l’une des affections suivantes: diabète,
maladie cardiaque ou hypertension artérielle.
Dosage
Dose quotidienne recommandée: 2 x 150 mg (1-0-1)
Le dabigatran se prend avec de l’eau et peut être ingéré
indépendamment des repas
La fonction rénale doit être évaluée avant le début du traitement et
situativement durant le traitement en cas de suspicion de réduction
de la fonction ou d’insuffisance.
Dose quotidienne réduite: 2 x 110 mg (1-0-1)
→ Age ≥ 80 ans
→ Insuffisance rénale modérée (CrCl 30–50ml/min)
→ A considérer lors de risque hémorragique accru (voir tableau 1)
→ Amiodarone ou vérapamil doivent être pris 2 h après la prise de
dabigatran
Contre-indications
Insuffisance rénale sévère (CrCl < 30ml/min)
Co-médication: chinidine, dronédarone, ritonavir, tipranavir,
nelfinavir, saquinavir, cyclosporine, tacrolimus, prise systémique de
kétoconazole, d’itraconazole et de voraconazole.
3
Hémorragies, diathèse hémorragique, hémostase perturbée
Lésions organiques avec risque d’hémorragie présentant une
pertinence clinique
Antécédents d’hémorragie cérébro-vasculaire au cours des 6 derniers
mois
Cathéter spinal/épidural en place, jusqu’à 6 h après le retrait
Insuffisance hépatique (CHILD PUGH A, B, C)
Prothèses valvulaires cardiaques
Evaluation d’un risque hémorragique accru
Facteurs augmentant
la concentration
de dabigatran dans
le plasma
Insuffisance rénale modérée
(CrCl 30-50 ml/min)
Co-médication avec inhibiteurs de la glycoprotéine P
(amiodarone, vérapamil, voir également les contre-indications)
Poids corporel réduit (< 50 kg)
Acide acétylsalicylique
Interaction
pharmacodynamique
AINS
Clopidogrel
Troubles de la coagulation innés ou acquis
Thrombocytopénie ou dysfonctionnements thrombocytaires
Ulcères gastro-intestinaux actifs
Maladies/interventions
avec risque hémorragique
particulier
Hémorragie gastro-intestinale récente
Biopsie ou traumatisme grave récent
Hémorragie intracrânienne récente
Opération intra-crânienne, sur le rachis, ou oculaire
Endocardite bactérienne
Autres
Age ≥ 75 ans
Tableau 1: facteurs de risque hémorragique (voir également information professionnelle1)
4
2. Pharmacocinétique1
Biodisponibilité
6,5 %
Cmax
0.5-2 h (retardé de 2 h en cas de prise après un repas)
Demi-vie
12-14 h
Elimination
85 % urinaire
Volume de distribution
60-70 l
Tableau 2: pharmacocinétique du dabigatran1
3. Anesthésie
Anesthésie spinale et épidurale1
La mise en place et le retrait d’un cathéter comportent le même risque
d’hémorragie. Si un cathéter spinal ou épidural est en place, ne pas
administrer de dabigatran. Le risque d’hématome spinal ou épidural
peut croître en cas de ponction traumatique ou répétée. Après le retrait
du cathéter, attendre au moins 6 h avant la prise de la première dose
de dabigatran. Chez ces patients, des contrôles avec recherche de
symptômes neurologiques associés à un hématome spinal ou épidural
doivent être effectués fréquemment.
Anesthésie régionale
En cas de blocs nerveux périphériques avec ou sans pose de cathéter,
aucune mesure spéciale n’est nécessaire.
En cas de blocs neuraxiaux (spinaux ou épiduraux) ou de blocs
profonds tels que le compartiment du psoas ou le bloc sciatique selon
Labat
→
attendre 36 h après l’administration de la dernière dose de
dabigatran
→
attendre 6 h avant l’administration de la dose suivante de
dabigatran
5
4. Mesure du dabigatran
Contrôles du taux d’efficacité du dabigatran
Au cours du traitement par dabigatran, aucun suivi de routine n’est
habituellement nécessaire. Mais des suivis peuvent devenir nécessaires:
en cas d’hémorragie
en péri-opératoire, si la date de la dernière prise est incertaine.
Pour l’interprétation des modifications des paramètres de coagulation
dues au dabigatran, le moment de la prise de sang est toujours à mettre
en rapport avec celui de la dernière prise de dabigatran et les comorbidités prolongeant la demi-vie (insuffisance rénale, interaction
de médicaments, voir tableau 1). En cas de suivi, une détermination
des taux plasmatiques de dabigatran à une heure définie semble
donc opportune. Il est recommandé d’effectuer une mesure élective
dans la période du taux résiduel (de 10 à 16 heures après la dernière
prise ou immédiatement avant la prise suivante).
Tenir compte du fait que le temps de prothrombine ou la valeur INR
(International Normalised Ratio) sont relativement insensibles au
dabigatran et réagissent seulement à de très hautes concentrations avec
une prolongation du temps de prothrombine et à une augmentation de
la valeur INR.2
Normalement, le temps de prothrombine (INR) ne doit pas être utilisé
pour l’estimation du taux plasmatique de dabigatran.
6
Les tests de coagulation suivants permettent une estimation
du taux plasmatique de dabigatran2,3,4:
1er choix: temps de thrombine calibré pour le dabigatran
(dTT, test Hemoclot®):
Permet une détermination quantitative du taux plasmatique
de dabigatran. Les taux au pic et résiduels prévisibles (ng/ml;
percentiles 25-75) selon les différentes indications sont précisés
dans le tableau 2
Pour la prophylaxie de l’AVC chez les patients atteints de fibrillation
auriculaire (SPAF) non valvulaire, le risque d’hémorragie est accru
si le taux résiduel de dabigatran est supérieur à 200 ng/ml2
Indication
(posologie et
schéma
d’administration)
Taux de pic moyens à
l’état d’équilibre (ng/ml;
percentiles 25-75)
~2 heures après la prise
Taux résiduels moyens à
l’état d’équilibre (ng/ml;
percentiles 25–75)
~10-16 heures après la prise
SPAF (150 mg 2 fois par jour)
175 (117-275)
91 (61-143)
SPAF (110 mg 2 fois par jour)
126 (86-200)
65 (43-102)
T bl
Tableau
3
3: ttaux sériques
éi
d
de pic
i ett résiduels
é id l moyens de
d dabigatran
d bi t
à l’état
l’ét t d’équilibre
d’é ilib
dans l’indication de la prophylaxie de l’AVC (SPAF).
Remarque: chez les patients souffrant d’un traumatisme corporel grave,
des troubles de la coagulation sanguine peuvent déjà survenir à des taux
plasmatiques de dabigatran nettement inférieurs.
2e choix: temps de thrombine (TT):
Un TT normal exclut tout effet notable du dabigatran.
Le TT est très sensible: même à un faible taux plasmatique de dabigatran,
le TT est prolongé significativement mais atteint rapidement un plateau si
les taux plasmatiques de dabigatran augmentent.
→
Le TT ne permet donc que d’obtenir des indications qualitatives
sur la présence de dabigatran dans le plasma
→
Le TT est indiqué dans toutes les situations dans lesquelles la
présence de dabigatran dans le plasma doit être exclue.
7
La valeur mesurée effective du TT dépend fortement du coagulomètre
et de la quantité de thrombine utilisée. L’interprétation des valeurs
doit toujours être effectuée en lien étroit avec un hématologue ou un
médecin de laboratoire.
3e choix: si dTT et TT indisponibles: temps de thromboplastine
partielle activé (aPTT):
Permet une estimation approximative de l’anticoagulation sous
dabigatran
→ Si l’aPTT dépasse la limite supérieure des valeurs normales de
plus du double (prolongation jusqu’à env. 80 secondes) et la mesure
étant effectuée 10 à 16 heures après la prise d’une capsule (taux
résiduel), une augmentation du risque hémorragique est prévisible.2
La sensibilité du test d’aPTT est limitée; ce test n’est pas adapté à la
quantification précise de l’anticoagulation, en particulier en cas de
taux plasmatiques élevés de dabigatran.
Test (mesure du taux résiduel)
Valeur limite
dTT [ng/ml]
>200
aPTT [multiple de la norme supérieure]
>2
T bl
Tableau
4:
4 limites
li it
dont
d t le
l dépassement
dé
t s’accompagne
’
d’une
d’
augmentation
t ti
du
d risque
i
hémorragique2
8
5. Gestion du changement de traitement1,2
De dabigatran à un anticoagulant parentéral:
Arrêter la prise
de dabigatran
Première injection
12 h après la
dernière prise
D’un anticoagulant parentéral au dabigatran
Première administration
de dabigatran
Dernière injection
0-2 h avant la prochaine
injection prévue
9
6. Prise en charge de patients sous dabigatran
lors d’interventions invasives et chirurgicales1
Arrêt du dabigatran en cas d’intervention planifiée
CrCl
(ml/min.)
T1/2
attendue
Risque
hémorragique
normal
Risque
hémorragique
élevé
≥ 80
~ 13h
1 jour avant
2 jours avant
50 - 80
~ 15h
1-2 jours avant
2-3 jours avant
30 - 50
~ 18h
2-3 jours avant
4 jours avant
Prophylaxie de la thrombose postopératoire selon la directive institutionnelle
jusqu’à la fin du risque d’hémorragie postopératoire, puis reprise de
l’administration de dabigatran.
En cas d’interventions d’urgence
Si possible, respecter les temps d’arrêt après la dernière prise ci-dessus.
Au cas où le temps d’arrêt ne peut être tenu: considérer le risque
d’hémorragie par rapport à l’urgence de l’intervention.
10
7. Prise en charge d’une hémorragie active en cas
de soupçon de prise de dabigatran par le patient
Déterminer l’heure de la dernière prise de dabigatran
Ne pas administrer la dose suivante de dabigatran
Procéder à l’anamnèse médicamenteuse
(quels sont les autres médicaments pris par le patient?)
Déterminer le temps de thrombine diluée (dTT, test Hemoclot), le temps de thrombine (TT)
ou, au moins, le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT)
Hémorragie légère
Acide tranexamique
(1 g par voie intraveineuse)
Hémorragie grave
1. Acide tranexamique (1 g par voie
intraveineuse) et évaluation de la
possibilité/nécessité d’effectuer
une dialyse
2. Desmopressine (DDAVP, 0,3
microg/kg de poids corporel
par voie intraveineuse)
3. Transfusion TC avec pour objectif
> 80’000 / microlitre
4. PCC 25 U/kg
Envisager:
Hémodialyse
rFVIIa
Remarques sur l’algorithme
Il n’existe pas d’évidence scientifique de l’efficacité de l’acide
tranexamique et de la desmopressine (DDAVP) en cas d’hémorragie
survenant au cours d’un traitement par le dabigatran.
Pas d’application topique d’acide tranexamique intracrânienne
(convulsions mortelles décrites!).
Un antidote spécifique est en cours de développement.5
11
Références:
1. Information professionnelle Pradaxa®, www.swissmedicinfo.ch
2. Pradaxa®. EU-SPC. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/
m e d i c i n e s / h u m a n / m e d i c i n e s / 0 0 0 8 2 9/ h u m a n _ m e d _ 0 0 0 9 81.
jsp&mid=WC0b01ac058001d124
3. van Ryn J, Stangier J, Haertter S, Liesenfeld KH, Wienen W, Feuring M.
Dabigatran etexilate--a novel, reversible, oral direct thrombin inhibitor:
interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity.
Thromb Haemost 2010 Jun;103(6):1116-27.
4. Stangier J, Rathgen K, Stahle H, Mazur D. Influence of renal impairment on
the pharmacokinetics and pharmacodynamicsof oral dabigatran etexilate:
an open-label, parallel-group, single-centre study. Clin Pharmacokinet 2010
Apr;49(4):259-68.
5. Schiele F, van Ryn J, Canada K, Newsome C, Sepulveda E, Park J, Nar H,
Litzenburger T. A specific antidote for dabigatran: functional and structural
characterization. Blood 2013 May; 121 (18): 3554-3562.