Les ligatures vasculaires lors de l`hémorragie de la délivrance

Les ligatures vasculaires lors de
l’hémorragie de la délivrance:
technique et indications
Pr R Khodja, Dr A. Dammene Debbih.
EPH Bologhine
13ème congrés national de la SAERM
Alger le 23 Mai 2015
Définition
• Hémorragie de la délivrance: perte
sanguine >ou=500 ml dans les 24
h après accouchement
• Sévère >ou=1000 ml
Le seuil d’ intervention fonction du
débit de saignement mais aussi du
contexte clinique
Incidence
Dans le Monde
 5 à 10 % des accouchements, 2% d’HPP « grave »
 Souvent imprévisible
 1ère cause de mortalité dans le monde: 30 % mortalité
maternelle
1 décès / 1000 accouchements
• 7-15 décès /100 000 Naissances dans pays développés .
• 500 à 1000 décès/100 000 dans les pays en voie de
développement
• 200.000 femmes meurent chaque année d’une
hémorragie de la délivrance
Mortalité évitable
Etiologie
Loi des 4 T:
Tonus
90 %
Atonie utérine
10 %
Tissu
19%
Trauma
Causes
PP, acrréta,
retention
1%
Thrombin
• Le risque de récidive x3
Prise en charge HPP
“Course contre la montre”
hémorragie
Hypovolemie
Besoins transfusionnels
élevés
CIVD
Saignement diffus
Cercle vicieux choc hémorragique
CPC du choc et du TRT
Vascularisation de l’utérus
TESTUT 1905
Vascularisation utérine
Techniques le ligatures vasculaires
Ligatures vasculaires
• Techniques
– Ligatures sélectives Utérines ±
ovariens ± artères des ligaments
ronds
– Ligatures des aa hypogastriques
• Avantages
– Bonne efficacité
– Capacité reproductrice préservée
• Inconvénients
– Rare complications
neurovasculaires
Ligature sélective des artères utérines
Ligature des artères utérines
Technique de Tsirulnikov
Principe: Il s’agit des ligatures électives des
vaisseaux qui amènent le sang à l’utérus:
artères
utérines, artères utéro-ovariennes et ligaments
ronds.
Technique: Passage de points de fil résorbable
sur les utérines et les ligaments ronds, comme
pour une hystérectomie abdominale,
hémostase des ligaments utéro-ovariens par
des prises épargnant les trompes.
Résultats:
- La technique de Tsirulnikov peut être
suffisante, mais elle est souvent assez
décevante si elle n’est pas associée à un
capitonnage. Quoi qu’il en soit elle ne
coupe pas les ponts et doit être tentée sans
trop tarder. A plus long terme, elle ne
semble pas obérer la fertilité.
Ligature étagée ou stepwise
Ligature des artères hypogastriques
Technique:
– abord transpéritonéal
– extériorisation de l ’utérus
– repérage de l ’uretère
– ouverture de la gaine vasculaire
– ligature 2 cm sous la bifurcation
Résultats:
– efficacité variable selon les séries 75%
– efficacité inconstante sur l’atonie utérine +++
• Limites
– difficulté et morbidité du geste (plaies vasculaires)
– embolisation secondaire difficile
Indications du traitement chirurgical lors d’une
hémorragie de la délivrance
• HPP et hémodynamique instable
• Echec embolisation ou absence de radiologie
• En cours de césarienne
Conclusion
• L’hémorragie de la délivrance: Complication grave
de grossesse
• Retard au diagnostic / PEC
• CIVD = souvent TROP TARD
• Protocoles “dans les murs” sont indispensables
• Acheminement de patiente au bloc au bon
moment que le geste soit endo-utérin ou plus
invasif
• Hémostase par laparotomie au bon moment