Désignation des bénéficiaires effectifs

Désignation des bénéficiaires effectifs
La législation nous impose de recueillir les informations ci-dessous concernant votre société (Art. L.561-5 et suivants du code monétaire et financier).
Merci de remplir ce formulaire et de nous le retourner accompagné d'un extrait Kbis de moins de 3 mois à l'aide de l'enveloppe T jointe.
Informations sur la société
N° de commerçant (mentionné en haut du courrier accompagnant ce document)
Type de société
SA
SARL
SNC
Association
Nom propre
Autre :
Nom d'enseigne
Raison sociale
Adresse
Code Postal
Ville
Extrait Kbis de moins de 3 mois
Autorisation du Préfet
Autre :
N° SIREN
N° IATA
(agence de voyage uniquement)
Informations sur les bénéficiaires effectifs
Votre société est-elle cotée* en bourse ?
Oui
Non
Ou votre société est-elle détenue à plus de 75% par une/des personne(s) morale(s) cotée(s) en bourse ?
Oui
Non
Si votre société est cotée en bourse ou si elle est détenue à plus de 75% par une/des personnes(s) morale(s) cotée(s) en bourse, il n’y a pas de bénéficiaire effectif : vous n’avez
pas à remplir la partie ci-dessous sur les bénéficiaires effectifs. Merci de signer le formulaire en indiquant vos coordonnées et de nous le retourner grâce à l'enveloppe T fournie.
*Société dont les titres sont admis à la négociation sur un marché réglementé en France ou dans un Etat partie à l'accord sur l'Espace Economique Européen, ou dans un pays à réglementation équivalente.
Veuillez compléter les informations ci-dessous concernant chaque bénéficiaire effectif. Est considérée comme bénéficiaire effectif toute personne physique contrôlant votre
société ou détenant plus de 25% de son capital ou de ses droits de vote, directement ou indirectement. Une société comporte donc au maximum trois bénéficiaires effectifs.
En présence d’un bénéficiaire effectif, tous les champs ci-après doivent obligatoirement être remplis.
En l'absence de bénéficiaire effectif, cochez la case correspondante en bas du formulaire.
1er bénéficiaire effectif
M.
Mme
Mlle
Date de naissance
J
J M M A A
J
J M M A A
J
J M M A A
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code Postal
Ville
2ème bénéficiaire effectif
M.
Mme
Mlle
Date de naissance
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code Postal
Ville
3ème bénéficiaire effectif
M.
Mme
Mlle
Date de naissance
Nom
Prénom
Adresse personnelle
Code Postal
Ville
Il n'y a pas de bénéficiaire effectif
Je reconnais l'exactitude des informations ci-dessus.
Nom*
Prénom*
Fonction*
Tél.*
Email*
Signature
✗
J J MM A A
* champs obligatoires
En application de la loi du 6 janvier 1978 relative à l’Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous êtes habilité à obtenir de notre part la communication des informations nominatives vous
concernant enregistrées dans nos fichiers informatiques et à nous en demander toute rectification éventuelle en adressant un courrier à notre Service Clientèle ou par téléphone.
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n° 06301718. American Express Payment Services Limited est agréée par la “Financial Services Authority” en vertu de la réglementation sur les services de paiement.
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