Tableau des garanties

Tableau des garanties
Generali Iard, Société anonyme au capital de 59 493 775 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - 552 062 663 RCS Paris
Siège social : 7 boulevard Haussmann - 75009 Paris
Garanties (1)
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Formule 4
Formule 5
Frais de séjour en secteur conventionné
Frais de séjour en secteur non conventionné
Chirurgie, anesthésie, obstétrique en secteur conventionné
Chirurgie, anesthésie, obstétrique en secteur non conventionné
Transport du malade
Forfait hospitalier (3)
Maison de repos et de convalescence (suite à hospitalisation)/an (4)
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
FR
-
200 %
100 %
150 %
150 %
150 %
FR
-
Hospitalisation à domicile, limitée à 90 jours/bénéficiaire/an
100 %
125 %
FR (2)
150 %
FR
200 %
200 %
FR
100 %
limité à 15 J
150 %
FR
200 %
FR
300 %
300 %
FR
100 %
limité à 60 J
200 %
FR
300 %
FR
400 %
FR
FR
100 %
limité à 60 J
300 %
160%
200%
260%
Hospitalisation (y compris maternité)
Soins courants
Equivalences des spécialistes en %
(BRSS = 25€)
Consultations et visites de généralistes (par acte)
Consultations et visites de spécialistes (par acte)
Analyses, auxiliaires médicaux, imagerie, radiologie, échographie
Actes de spécialité : orthopédie, orthophonie, orthoptie
Appareillage, prothèses auditives
100%
100 %
100 %
100 %
100 %
100 %
140%
100 % + 5 € 100 % + 10 € 100 % + 20 € 100 % + 35 €
100 % + 10 € 100 % + 15 € 100 % + 25 € 100 % + 40 €
125 %
150 %
200 %
250 %
125 %
150 %
200 %
250 %
125 %
150 %
200 %
250 %
Pharmacie
Médicaments et homéopathie remboursés par le RO
TM (5)
FR
FR
FR
FR
Verres et montures (acceptés par le RO), lentilles (acceptées ou refusées
par le RO)/bénéficiaire/an
60 €
100 €
150 €
200 €
300 €
Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année - forfait annuel porté à :
à partir de la 5ème année - forfait annuel porté à :
75 €
100 €
125 €
150 €
175 €
200 €
250 €
300 €
400 €
500 €
Chirurgie réfractive/par œil/bénéficiaire/an
60 €
100 €
150 €
200 €
300 €
Optique
Dentaire
Soins
Prothèses dentaires, orthodontie, remboursées par le RO/bénéficiaire/acte
Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année - forfait porté à :
à partir de la 5ème année - forfait porté à :
100 %
60 €
100 % + 10 € 100 % + 20 € 100 % + 40 € 100 % + 60 €
120 €
150 €
200 €
300 €
60 €
60 €
120 €
120 €
175 €
200 €
225 €
250 €
325 €
350 €
Prothèses dentaires non remboursées par le RO et figurant
à la nomenclature générale des actes professionnels, implantologie/
bénéficiaire/an
Inlays/onlays remboursés par le RO/bénéficiaire/acte
Plafond de remboursement dentaire (hors soins)/bénéficiaire/an
-
50 €
100 €
150 €
200 €
50 €
400 €
75 €
600 €
100 €
800 €
150 €
1 100 €
200 €
1 500 €
Bonus Fidélité : à partir de la 3ème année - plafond annuel porté à :
à partir de la 5ème année - plafond annuel porté à :
500 €
600 €
700 €
800 €
950 €
1 100 €
1 300 €
1 500 €
2 500 €
3 000 €
-
50 €/jour
80 €/jour
-
60 €/jour
90 €/jour
Lit d’accompagnement enfant de moins de 16 ans
-
50 €/jour limité à 30 j
Chambre particulière en secteur non conventionné
Forfait téléphone et télévision
-
25 €/jour
limité à 30 j
-
-
50 €/jour limité à 30 j
4 €/jour limité à 30 j
-
-
50 €
60 €
-
-
50 €
60 €
-
-
80 €
100 €
-
-
40 €
150 %
40 €
40 €
200 %
40 €
Garanties “Hospitalisation +” (y compris maternité)
Chambre particulière en secteur conventionné (durée illimitée)
ème
Bonus Fidélité : à partir de la 3
année - forfait porté à :
Garanties “Protection +”
Médicaments non remboursés par le RO (y compris contraceptifs)/
bénéficiaire/an
Vaccins non remboursés (grippe, fièvre jaune, hépathite A, hépathite B)/
bénéficiaire/an
Médecines naturelles (ostéopathie, chiropractie, étiopathie, reflexologie,
acupuncture, kinésithérapie non remboursée/bénéficiaire/an
Ostéodensitométrie osseuse non remboursée/bénéficiaire/an
Diagnostic prostate
Sevrage tabagique/bénéficiaire/an
Garanties optionnelles
Formule 1
Formule 2
Formule 3
Formule 4
Formule 5
Pack Vitalité
Consultation psychologue (sur facture)/bénéficiaire/an
Consultation diététique (sur facture)/bénéficiaire/an
Prime naissance ou adoption
60 €
60 €
180 €
Pack Sérénité (sur prescription médicale)
Forfait cures thermales (acceptées par le RO)/bénéficiaire/an
Forfait supplémentaire traitement ménopause/andropause, insuffisance
veineuse/bénéficiaire/an
Petit appareillage (non remboursé par le RO)/bénéficiaire/an
Pédicure, podologue (non remboursés par le RO)/bénéficiaire/an
130 €
100 €
100 €
2 séances à 30 € dans la limite de 60 €
Renfort Optique/Dentaire
Renfort Optique
Verres et montures (acceptés par le RO), lentilles (acceptées ou refusées
par le RO)/bénéficiaire/an
Chirurgie réfractive/par œil/bénéficiaire/an
Renfort Dentaire
Soins
Prothèses dentaires, orthodontie, remboursées par le RO/bénéficiaire/acte
Prothèses dentaires non remboursées par le RO et figurant à la nomenclature
générale des actes professionnels,Implantologie/bénéficiaire/an
Inlays/onlays remboursés par le RO/bénéficiaire/acte
Plafond de remboursement dentaire (hors soins)/bénéficiaire/an
Services
La souscription du renfort permet de porter
les garanties optique et dentaire
au niveau de la formule supérieure
Formule 1
Tiers payant étendu
Formule 2
Formule 3
Formule 4
pas de
renfort
Formule 5
Oui
Services +
Oui
(1) Les prestations en pourcentage sont exprimées sur la base du tarif de responsabilité (Tarif de convention en secteur conventionné/Tarif d’autorité en secteur non conventionné) et
intègrent le remboursement du Régime Obligatoire. Elles sont accordées dans la limite des frais réels. Un seul niveau de garantie doit être souscrit pour une même famille.
Les montants annuels en euro figurant dans ce tableau représentent des plafonds versés en sus du remboursement éventuel du Régime Obligatoire, dans la limite des frais réels. Ils
ne peuvent être ni dépassés, ni reportés.
(2) FR : Frais réels.
(3) Lorsque vous relevez du régime Alsace - Moselle : ce poste est pris en charge par votre Régime Obligatoire.
(4) Pour les maisons de repos et de convalescence suite à une hospitalisation : prise en charge à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Sont également
pris en charge le forfait hospitalier dans la même limitation de durée que le séjour ainsi que le forfait téléphone/télévision, à l’exclusion de la chambre particulière.
(5) TM : Ticket modérateur.
GA2A28A - Avril 2010 - Gestion des Imprimés
Assistance Santé
Protection Juridique