Méningite aiguë du nourrisson et de l`enfant (diagnostic, stratégies

Méningite aiguë du nourrisson et
de l’enfant
(diagnostic, stratégies thérapeutiques, critères
d’admission en réanimation).
Antoine ROUGET
DESC réa med
10, 11, juin 2009
Les méningites aigues
• Virales ¾
Enterovirus 80% = bénin
• Bacterienne ¼
Mortalité 5-10%
• < 5%
– Post-infectieuse
– Non infectieuse
CLINIQUE : Quand évoquer une
méningite?
chez le grand enfant
• Sémiologie Classique:
– Syndrome infectieux
– Syndrome méningé
• Î Faible sensibilité de la triade classique
Fièvre + céphalée + raideur de nuque : Se=40%
Attia J, JAMA 1999.
van de Beek, N Engl J Med. 2004
Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilité
Thomas KE,Clin Infect Dis 2002
• Î + jeune = sémiologie PAUVRE & ATYPIQUE
CLINIQUE : Quand évoquer une
méningite?
•
Tableau progressifs, signes spécifiques tardifs
Fièvre
Sepsis (coloration anormale, myalgie)
Rash cutané aspécifique
Purpura extensif /H12
S méningés /H12-H15
S neuro ( conscience, convulsions) / >H15-H24
S. précoces
Thompson MJ, LANCET 2006
Î SENSIBILISATION des familles aux
s. PRECOCES de SEPSIS en PREHOSPITALIER
•
•
•
Présentation Générale: ( teint, etat générale)
Comportement (réactivité, interactivité)
Fievre>39,5°C
Pantell RH, JAMA 2004
ÎIdentifier les éléments les plus SPECIFIQUES de sepsis GRAVE, nécessitant
une HOSPITALISATION (grade B)
CLINIQUE : Quand évoquer une
méningite?
•
Nourrisson < 3 mois
– HDN ( tachycardie, vasoconstriction peripherique )
– Neuro ( hypotonie,fontanelle bombée, trble cpt, convulsion)
– Purpura
•
Nourrisson > 3 mois – 2 ans
– F° + convulsions
• < 9 mois – 1 an = Obligatoire
• Jusqu’à 2 ans = indication large
•
Apres 2 ans
–
–
–
–
Sd méningé febrile
Purpura fébrile
Signes neuro + F°
+/-Voire céphalée fébrile
Î PONCTION LOMBAIRE
Examens paracliniques
• Ponction lombaire
• Tomodensitométrie
La ponction lombaire (1)
LCR
Germes
cellules
protéinorachie
glycorachie
normal
0
1 à 5/mm³
0,2 – 0,5 g/L
2/3 glycémie
M.bactérienne
+
>1000 (87%)
PNN
+++
<
M.virale
0
10-100
+
┴
λ
• Coloration de Gram: < dans l’heure
–
–
–
–
CG+ = pncq
CG- = mgcq
BG- = Hi / E.coli ( < 3mois)
BG+ = Listeria ( < 2%)
• E-tests : pour les C3G lorsque CG+ (CMI)
• Culture /Antibiogramme
La ponction lombaire (3)
• Examen direct negatifs:
– Lactates / LCR : <3,2mmol/L = VPN (100%)
M.bact Viallon A,Presse Med 2000
– Forte suspicion de M.bact: ( anamnèse + bio)
• Detection Ag solubles / LCR (immunochromatographie)
• PCR pncq + mgcq
• PCR universelle
– Faible suspicion de M.bact
• PCR enterovirus
• Méningites Lymphocytaire
– PCR enterovirus
– Interferon / LCR
– PCR HSV
La tomodensitometrie
• Problématique: « pratique trop fréquente »
– Retard à la PL (diag) (5,3h)
– Retard à l’antibothérapie ( ttt )
Hasbun R,New Engl J Med 2001
• Contre- indications à la PL:
– les signes de localisation neurologiques
(déficit, S.d’engagement, comitialité)
Hasbun R, New Engl J Med 2001
Zoons E, Neurology 2008
– Coma CGS≤11
Joffe AR; J Intens Care Med 2007
Traitement
• Antibiothérapie
• Corticothérapie
Antibiothérapie probabiliste
• Epidémiologie:
– ↓ pnq / vaccin < 2 ans
– ↓↓↓ Hib / vaccin
%
2-11
mois
1-2
ans
3-14
ans
H.i
1
8
4
N.m 37
62 54
L.m
2
0
S.p
50
30 43
0
Epibac, 2007
Mono-thérapie (1)
•
Absence de potentialisation de la bactéricidie de la C3G dans
modèles expérimentaux de méningites à Pncq.
Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005
Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004
•
Inefficacité de la Vancomycine seule pour obtenir la guérison d’une
méningite.
Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998
•
•
•
Bénéfice de la Vanco + C3G que si Pncq CMI> 2mg/L
( modèles expérimentaux ) = situation exceptionnelle.
En 2006, aucune souche de pncq R C3G // Pncq I C3G < 2%
Diminution de la pénétration de de la vancomycine dans le LCR en
cas de coadministration de dexamethasone.
Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999
•
Risque néphrotoxique de la Vancomycine / dose élevées
Ingram PR, J Antimicrob Chemother 2008
Bi-thérapie
• Selon le GPIP de la SFP:
Maintien de l’assoc céfotaxime (300mg/kg/j) + vanco ( 60mg/kg/j)
– Instabilité épidémiologique: ↑ récente(2007) de méningite à
pncq sérotype 19A. Le plus souvent de sensibilité intermédiaire.
Levy C,Arch ped 2008.
– Variabilité interindividuelle des C° [C3G] dans le LCR.
Pour 300mg/kg/j, ¼ des patients ont une C° ≤ CMI du 19A
Doit C, Antimicrob Agents Chemother 1997
– Effet au moins additif de l’association
– Faible toxicité rénale chez l’enfant
• ↓ passage Vanco / LCR + DXM non confirmé
Ricard JD,Clin Infect Dis 2007
Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995
Délai
• < 3 heure ; idéalement dans l’heure d’arrivée
(gradeB)
• Antibiothérapie débutée avant la PL:
– Purpura fulminans
– Contre-indication à la PL
• Neurologique
• Hémodynamique
• Hémostase
– Éloignement - prise en charge hospitalière >90min
• Prélever une hémoculture avant
• PL après stabilisation
Corticothérapie
Nb.
sujets
RR
Mortalité globale
Nb.
étude
s
15
2074
0,99 [0.81 ; 1.20]
Surdité sévère
13
1383
0.61 [0.44 ; 0.86]
Surdité sévère / Hib
9
663
0.37 [0.20 ; 0.68]
Surdité sévère / autres
germes
Surdité sévère / autres
germes Malawi exclu
11
660
0.86 [0.57 ; 1.30]
Devenir
10
CI 95%
0.42 [0.20 ; 0.89]
van de Beek D et al. Cochrane Library 2007
corticothérapie
•
chez l’enfant ou le nourrisson:
– méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae (gradeA)
– méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision
de traitement probabiliste par antibiotique chez l’adulte ou le
nourrisson de trois à 12 mois
•
immédiatement avant ou de façon concomitante à la première
injection d’antibiotique
•
DXM : 0,15 mg/kg IV; toutes les six heures pendant quatre jours.
•
n’est pas recommandé chez les patients
–
–
–
–
immunodéprimés
ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par voie parentérale.
méningite bactérienne est écartée
méningocoque est mis en évidence chez l’enfant, la dexaméthasone
doit être arrêtée.
Critères d’admission en
Réanimation
•
•
•
•
•
•
Purpura extensif ;
Score de Glasgow inférieur ou égal à 8 ;
Signes neurologiques focaux ;
Signes de souffrance du tronc cérébral ;
Etat de mal convulsif ;
Instabilité hémodynamique.
Sinon surveillance de la conscience et de l’hémodynamique
rapprochée (toutes les heures) pendant au moins les 24 premières
heures.
Complications
Répartition des méningites bacteriennes chez l’enfant
De janvier 2001 à decembre 2005, GPIP
Complications
• Convulsions
– Précoces, breves, géneralisées:
• Ne predisent pas d’evolution defavorables
Klein JO, Pediatrics 1986
• Traitement de la crise conventionnel
• Prophylaxie non démontrée
• HTIC:
– Gestion classique des ACSOS (neuroréa)
– mannitol, glycérol, monitorisation PIC, DVE.
– Hydratation = pas de restriction (risque neurologique)
Maconochie I, Cochrane Database System Rev 2008
– Antipyrexie
– Lutte contre l’hyperglycémie
• Proteine C activée: ↑ hémorragie intra-cranienne
Vincent JL, Crit Care 2005
complications
conclusion
• Clinique atypique
• PL facile
• Antibiothérapie probabiliste urgente
• Surveillance neuro & HDN